鐘 媛 吳正偉 何明艷 王 雷 讓蔚清

(南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 衡陽(yáng) 421001)

1 引言

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是一種發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤[1]。放射治療是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌首選和主要的治療方法[2]。但近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者存在放療抵抗，治療后局部未控或較早出現(xiàn)復(fù)發(fā)與急慢性副反應(yīng)[3]。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是一門(mén)綜合數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，定量分析各種文獻(xiàn)特征的交叉科學(xué)[4]。本文運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量方法與可視化軟件CiteSpace[5-6]對(duì)中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)1988-2018年收錄的與鼻咽癌放射治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行定性及定量分析，挖掘國(guó)內(nèi)鼻咽癌放療領(lǐng)域的地區(qū)作者間的合作關(guān)系、研究趨勢(shì)及熱點(diǎn)變化，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展方向。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

研究分析數(shù)據(jù)來(lái)自于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。采用檢索式：SU=(鼻咽癌+鼻咽腫瘤) AND SU=(放療+放射)，時(shí)間跨度設(shè)置為1988年1月1日-2018年11月21日。檢索時(shí)間為2018年11月21日，檢索到文獻(xiàn)10 588篇。經(jīng)重復(fù)項(xiàng)合并和無(wú)效項(xiàng)刪除，最終共納入符合要求的文獻(xiàn)10 586篇。

2.2 數(shù)據(jù)處理

將CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中選中的文獻(xiàn)題錄以Refworks格式導(dǎo)出，運(yùn)用ArcGIS 10.2對(duì)地區(qū)發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；CiteSpace軟件對(duì)機(jī)構(gòu)、作者進(jìn)行合作網(wǎng)絡(luò)分析，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 地區(qū)發(fā)文量

運(yùn)用ArcGIS 10.2統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)鼻咽癌放療領(lǐng)域地區(qū)發(fā)文量，可以看出鼻咽癌放射治療的研究機(jī)構(gòu)主要集中在廣東、廣西、福建、湖南、江蘇、浙江、四川、上海等地區(qū)，以南方為主。

3.2 重要作者及其最新研究成果

運(yùn)用CiteSpace對(duì)1988-2018年的作者發(fā)文量進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析(不考慮同名情況)，發(fā)文量排名前5的作者為：潘建基(129篇)、盧泰祥(93篇)、林少俊(75篇)、朱小東(71篇)、崔念基(71篇)；中心度排名前5的作者：孫穎(0.1)、朱小東(0.09)、盧泰祥(0.07)、王仁生(0.07)、宗井鳳(0.07)。中心度是CiteSpace中衡量重要性的指標(biāo)，綜合發(fā)文量和中心度可認(rèn)為朱小東和盧泰祥是鼻咽癌放療領(lǐng)域貢獻(xiàn)較大的兩位作者。研究者合作網(wǎng)絡(luò)，見(jiàn)圖1，以多產(chǎn)作者為核心，形成若干機(jī)構(gòu)研究團(tuán)隊(duì)，同時(shí)跨機(jī)構(gòu)合作較為緊密。

圖1 研究者合作網(wǎng)絡(luò)

3.3 關(guān)鍵詞

3.3.1 關(guān)鍵詞聚類(lèi) 運(yùn)用CiteSpace對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，時(shí)區(qū)選擇2014-2018年，時(shí)間跨度1年，閾值選擇 Top 50。運(yùn)行軟件后共得到節(jié)點(diǎn)115個(gè)，連線564條，得到國(guó)內(nèi)鼻咽癌放療領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類(lèi)，見(jiàn)圖2。對(duì)組成聚類(lèi)組中的代表關(guān)鍵詞與文獻(xiàn)進(jìn)行解讀可以發(fā)現(xiàn)#0放療與#2鼻咽癌為檢索主題詞，其出現(xiàn)的頻次最高。#1奈達(dá)鉑中覆蓋率最高的文獻(xiàn)為吳芳[7]在2014年完成的博士論文，探討多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑誘導(dǎo)化療序貫?zāi)芜_(dá)鉑單藥同步放療(試驗(yàn)組)與多西他賽聯(lián)合順鉑誘導(dǎo)化療序貫順鉑單藥同步放療(對(duì)照組)相比治療局部晚期鼻咽癌的療效、化療依從性、耐受性及預(yù)后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組且化療的依從性和耐受性較好。#3主要探討調(diào)強(qiáng)聯(lián)合放化療的治療效果，顧紅芳等[8]認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合紫衫醇與順鉑化療治療晚期鼻咽癌患者依從性好，近期療效滿意，遠(yuǎn)期生存率有所提高。陳佩娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)聯(lián)合化療在改善鼻咽癌病灶方面優(yōu)于單純調(diào)強(qiáng)放療，但急性期不良反應(yīng)有所增加。#4預(yù)后聚類(lèi)中研究最多的是對(duì)放射性口腔黏膜炎護(hù)理干預(yù)。#5鼻竇炎聚類(lèi)討論鼻咽癌放療后的高發(fā)疾病鼻竇炎的預(yù)防及治療。

圖2 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析

3.3.2 近5年研究熱點(diǎn) 研究熱點(diǎn)與時(shí)間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，運(yùn)用CiteSpace對(duì)2014-2018年納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行暴發(fā)值(Burst)分析，見(jiàn)圖3。結(jié)果按強(qiáng)度值(Strength)排序可見(jiàn)2014年的熱點(diǎn)詞為調(diào)強(qiáng)放療、放射性，2015年在2014年的基礎(chǔ)上增加生存質(zhì)量和西妥昔單抗。2016、2017和2018年的熱點(diǎn)詞均為放療敏感性、新輔助化療、放射性口腔炎、劑量分布、多西他賽。

圖3 關(guān)鍵詞高暴發(fā)值

3.4 放射反應(yīng)指標(biāo)

由于鼻咽癌所在部位特殊，患者實(shí)施放療后易出現(xiàn)放療副反應(yīng)。利用CiteSpace對(duì)納入文獻(xiàn)的所有關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，找出所有放射反應(yīng)指標(biāo)，見(jiàn)表1?？芍茄拾┙?jīng)放射治療后的放射反應(yīng)主要發(fā)生于鼻咽部、口腔、腦部、耳部、面頸部皮膚、甲狀腺、骨關(guān)節(jié)、胃腸道等部位。在我國(guó)心血管疾病等慢性病多發(fā)于中老年人，鼻咽癌的發(fā)病也是以中老年人口為主[10]，但心血管系統(tǒng)的放射反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道較少，放射治療鼻咽癌對(duì)心血管系統(tǒng)造成的放射反應(yīng)容易被忽視。來(lái)自高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院的研究者們對(duì)89例鼻咽癌放療患者和48例對(duì)照組患者進(jìn)行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)放射治療后鼻咽癌患者的心血管自主神經(jīng)功能參數(shù)和得分發(fā)生明顯改變[11]。黎捷等[12]通過(guò)臨床觀察指出與對(duì)照組相比鼻咽癌放療后腦損傷患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯增加，斑塊檢出率明顯升高，指出頭頸部放療是頸動(dòng)脈斑塊形成及狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以上研究表明鼻咽癌經(jīng)放療后的放射反應(yīng)可發(fā)生于多種器官系統(tǒng)，雖然某些部位的放射反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道較少，但同樣應(yīng)引起關(guān)注和重視。

表1 鼻咽癌放射反應(yīng)指標(biāo)

4 結(jié)論

4.1 概述

本文對(duì)CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的1988-2018年鼻咽癌放射治療領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,發(fā)現(xiàn)地區(qū)發(fā)文量以南方為主，與潘建基等[13]提出的鼻咽癌流行特點(diǎn)基本對(duì)應(yīng)。由于CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有收錄臺(tái)灣地區(qū)發(fā)表的文獻(xiàn)，所以發(fā)文量顯示為無(wú)，但這并不代表臺(tái)灣地區(qū)沒(méi)有開(kāi)展鼻咽癌放射治療的相關(guān)研究。此外以潘建基、盧泰祥、朱小東等多產(chǎn)作者為核心，形成國(guó)內(nèi)鼻咽癌放射治療研究的主要研究團(tuán)隊(duì)，各多產(chǎn)作者之間的跨機(jī)構(gòu)合作頻繁，合作意識(shí)較強(qiáng)。

4.2 不同時(shí)期鼻咽癌放射治療技術(shù)關(guān)注點(diǎn)

4.2.1 20世紀(jì)80年代前及90年代 20世紀(jì)80年代前鼻咽癌分期不太明確，主要依靠CT進(jìn)行診斷。20世紀(jì)90年代開(kāi)始引入核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)技術(shù)，相較于CT有更好的軟組織分辨率和多方位成像系統(tǒng)特點(diǎn)，特別對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)。針對(duì)鼻咽癌的治療以常規(guī)二維放療為主。不能適應(yīng)靶區(qū)的形狀，不利于保護(hù)周?chē)匾鞴俸驼＝M織，導(dǎo)致并發(fā)癥較多，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14-15]。這個(gè)時(shí)期的研究主要集中在對(duì)鼻咽癌臨床分期的討論和提高放療效果及生存率的探索。

4.2.2 20世紀(jì)末和21世紀(jì)初 正電子發(fā)射斷層掃描(Positron Emission Tomography，PET)診斷技術(shù)、三維適形放療技術(shù)引進(jìn)國(guó)內(nèi)，PET能提供病灶詳盡的分子信息，在腫瘤治療后療效的監(jiān)測(cè)及復(fù)發(fā)的早期定性診斷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但其最大的缺點(diǎn)是解剖結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰。針對(duì)這一點(diǎn)在PET的基礎(chǔ)上聯(lián)合CT進(jìn)行診斷，綜合二者優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)PET/CT，這項(xiàng)技術(shù)在診斷頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、鼻咽癌殘留或復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等方面比傳統(tǒng)影像學(xué)更加精確。在治療方面，三維適形相較于常規(guī)放療大大減少副反應(yīng)的出現(xiàn)。優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)多野照射，給予靶區(qū)更高劑量的適形分布, 減少正常組織及重要器官的照射劑量，提高治療增益比[16]。之后在三維適形的基礎(chǔ)上又發(fā)展出調(diào)強(qiáng)放療，其精確的體位固定和立體定位技術(shù)顯著提高放療的定位、擺位和照射的精準(zhǔn)度。多項(xiàng)劑量學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療和三維適形具有更佳的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，顯著提高腫瘤的局部控制率[17-18]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實(shí)踐指南推薦，聯(lián)合放化療為T(mén)2-T4期鼻咽癌的推薦治療方案。聯(lián)合放化療包括3種：同期放化療、誘導(dǎo)化療以及輔助化療[19]。其中同期放化療及誘導(dǎo)化療最為常用，輔助化療在臨床優(yōu)勢(shì)不明顯，較少使用[20]。近期學(xué)者們對(duì)同步聯(lián)合輔助/誘導(dǎo)化療的治療效果展開(kāi)研究討論。這一時(shí)期我國(guó)鼻咽癌的5年生存率已提高到80%以上，正式進(jìn)入精確放療時(shí)代。研究趨勢(shì)由提高生存率轉(zhuǎn)向減少放療副反應(yīng)及中晚期鼻咽癌患者的治療方案上。

4.2.3 近幾年 2015年2月習(xí)近平總書(shū)記批示科技部和原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，要求成立中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家組。2015年3月科技部召開(kāi)國(guó)家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議。我國(guó)正逐步邁向精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。精準(zhǔn)醫(yī)療是根據(jù)個(gè)體基因特征、環(huán)境以及生活習(xí)慣進(jìn)行疾病干預(yù)以及治療的最佳方法[21]。對(duì)于鼻咽癌，越來(lái)越多的研究表明表皮生長(zhǎng)因子受體(Epithelial Growth Factor Receptor，EGFR)信號(hào)可能在鼻咽癌發(fā)病機(jī)制中起重要作用，EGFR已成為鼻咽癌靶向治療的靶點(diǎn)。已有較多的研究證明EGFR抑制劑與放療或與放化療聯(lián)合治療鼻咽癌取得較好的治療效果[22-24]。分子靶向治療成為今后鼻咽癌治療的重要途徑。這一時(shí)期我國(guó)對(duì)鼻咽癌的研究從精確放療逐漸向精準(zhǔn)放療的方向發(fā)展。放療副效應(yīng)仍為研究熱點(diǎn)，對(duì)不同的放療敏感部位(如口腔、腮腺、腦部、皮膚等)展開(kāi)針對(duì)性的研究，更好地改善患者生命質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)上述分析可知我國(guó)近30年鼻咽癌放療領(lǐng)域的研究由常規(guī)放療、CT、生存率、臨床分期等逐漸轉(zhuǎn)向調(diào)強(qiáng)放療、PET/CT、放化療、不良反應(yīng)等方面，如今正從精確放療逐步向精準(zhǔn)放療發(fā)展。放療敏感性、生存質(zhì)量、調(diào)強(qiáng)放療、新輔助化療、放射性口腔炎、西妥昔單抗、放射性、劑量分布、多西他賽為近5年的研究熱點(diǎn)，同時(shí)分子靶向治療為未來(lái)的重要發(fā)展方向。今后的研究應(yīng)不斷探尋鼻咽癌放療后的放射反應(yīng)指標(biāo)，驗(yàn)證其與鼻咽癌放射治療的因果聯(lián)系，不斷探索更為高效、安全的治療和護(hù)理措施，以減少放療后放射副反應(yīng)的發(fā)生。