高偉，吳岐，饒琳，葉冬梅，宋海燕

(1.國際和平婦幼保健院 中心手術(shù)室，上海 200030； 2.國際和平婦幼保健院 新生兒科)

母乳喂養(yǎng)不僅是一種被世界公認(rèn)的對新生兒最有益的喂養(yǎng)方式[1],而且是預(yù)防新生兒感染的有效措施之一[2]。母乳的意義不僅限于它本身的營養(yǎng)價值，亦是減少和預(yù)防疾病、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的良藥[3-6]。國際衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)如世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)、美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics,AAP)等，均倡導(dǎo)用母乳喂養(yǎng)住院新生兒[7]。住院新生兒母乳喂養(yǎng)的前提是要有充足、安全的母乳，因此，母乳喂養(yǎng)院外管理至關(guān)重要。而國內(nèi)封閉式的新生兒科管理模式，在母嬰分離的情況下，母親需要用吸奶器將母乳泵出供給患兒，其中涉及到母乳的篩選、采集、運送、儲存、處理、喂養(yǎng)等操作環(huán)節(jié)以及對于母乳喂養(yǎng)家庭的管理，這給住院新生兒母乳喂養(yǎng)的開展與管理帶來不小的挑戰(zhàn)。為此本研究采用現(xiàn)象學(xué)的方法，對20名新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)新生兒母親進(jìn)行院外母乳管理的訪談，了解院外母乳采集、儲存、運送過程，以期為制訂適合我國醫(yī)療環(huán)境的住院期間新生兒母乳喂養(yǎng)的管理方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10-12月，采用目的抽樣法，選取上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院NICU收治的新生兒的母親20例為訪談對象，年齡26～36歲，平均(30±2.41)歲；學(xué)歷：本科14例，碩士6例；分娩方式：順產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)8例；早產(chǎn)14例，足月分娩6例；合并妊娠并發(fā)癥5例。新生兒共24例，出生體質(zhì)量為960～3670 g，平均(2299.00±648.94)g，其中正常出生體質(zhì)量7例，低出生體質(zhì)量15例，極低出生體質(zhì)量1例，超低出生體質(zhì)量1例。具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為NICU住院新生兒的母親；(2)接受母乳喂養(yǎng)者；(3)能夠較好地配合研究人員進(jìn)行調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在母乳喂養(yǎng)禁忌證者；(2)存在精神障礙、言語障礙和視聽障礙者。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時不再有新主題呈現(xiàn)即資料飽和為準(zhǔn)。母嬰分離新生兒能否成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)受諸多因素的影響和制約，如母親的健康狀況和分娩方式，根據(jù)研究的目的和抽樣的最大差異原則，本研究在選擇樣本時考慮了年齡、分娩方式、妊娠期并發(fā)癥、胎齡、新生兒出生體質(zhì)量、母嬰分離原因等因素，以充分體現(xiàn)差異的最大化，最大程度獲取所需要的信息。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究方法，通過面對面的形式進(jìn)行訪談。訪談前與受訪者進(jìn)行溝通，研究者先自我介紹，同時向受訪者介紹研究目的，說明本研究嚴(yán)格遵循保密原則，訪談結(jié)果完全匿名，以取得受訪者的信任和配合，并讓其簽署知情同意書。根據(jù)受訪者的意愿和研究需要，選擇安靜私密的訪談地點。預(yù)先制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱作為訪談指引，內(nèi)容包括：(1)您是否接受過母乳采集、儲存、轉(zhuǎn)運的宣教？(2)什么途徑接收到這些信息？具體包括哪些？(3)您是如何進(jìn)行母乳采集、儲存和轉(zhuǎn)運的？(4)在此期間遇到過哪些困難？您是如何處理的？(5)您的家屬給予您哪些支持？(6)您認(rèn)為醫(yī)院對于NICU的母乳采集、儲存、轉(zhuǎn)運可以提供哪些更好的支持與幫助？

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析[8]，具體步驟如下：(1)仔細(xì)閱讀所有資料；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點；(7)返回參與者處求證。研究者對資料分析的結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，穿插自己的觀點，最終得到本次研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：母乳采集前相關(guān)清潔準(zhǔn)備差異化 母乳收集前的清潔工作包括自身清潔和用物清潔，自身清潔包括洗手和保持乳頭、乳暈的清潔，用物清潔以吸奶器消毒為主，消毒方式主要是采用消毒機(jī)和水浴消毒。產(chǎn)婦A：“每次采集前我都會洗手的，有時候用自來水洗，有時候用肥皂洗?！碑a(chǎn)婦B：“乳房有時候用清水擦一擦，有時候也不擦?！?產(chǎn)婦T：“我會先做一些清潔的工作，手洗干凈后用醫(yī)院里的乙醇棉球擦乳頭，然后再用清水擦一下，吸奶器我用消毒機(jī)消毒。”產(chǎn)婦D：“吸奶器我會用水煮一下。”

2.2 主題2：自行選擇母乳采集的設(shè)備 NICU病區(qū)內(nèi)沒有向母親提供母乳采集的特定區(qū)域，母親均需自行購買泵奶設(shè)備并在家中完成母乳采集工作，而后將采集的母乳送至醫(yī)院供患兒使用。產(chǎn)婦往往依據(jù)個人需求選用吸奶器和儲奶器具，常認(rèn)為選擇電動雙側(cè)吸奶器采集母乳更加高效。產(chǎn)婦S：“我買的是單邊的，也不需要自己用手來擠奶，手動太不方便了，電動的頻率也可以調(diào)節(jié)，使用起來比較方便和靈活?！碑a(chǎn)婦R：“選擇雙邊吸奶器，不然就是吸著一邊，漏著一邊，多可惜啊，兩邊一起吸，多快啊?！?/p>

2.3 主題3：母乳采集的技巧掌握不足 本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦對母乳采集方面的技巧了解不多，在保持泌乳和乳房通暢等方面亦缺乏相應(yīng)的知識和幫助，如不知曉乳汁開始采集的時間、乳汁采集頻率不足及夜間常不泵奶等。產(chǎn)婦E：“產(chǎn)后第1天在護(hù)士的指導(dǎo)下開始采集母乳，但是我擠出來的奶量很少?！碑a(chǎn)婦H：“我也不知道應(yīng)該什么時候開始采集，前兩三天我沒有奶也擠不出奶，等到第4天我自己感覺乳房有點脹，才開始擠奶。”產(chǎn)婦D：“我一般1天會采集6次，15 min/次左右，晚上不會采集母乳，因為沒有感覺脹奶?！碑a(chǎn)婦F：“一開始不知道如何進(jìn)行按摩，奶也擠不出來，只能用手機(jī)在網(wǎng)上查找具體的方法?！?/p>

2.4 主題4：無法控制母乳采集的質(zhì)量 本次研究結(jié)果顯示，母乳的儲存容器、儲存要求及母乳的運送過程尚不規(guī)范，產(chǎn)婦未使用單獨儲存母乳的冰箱，運送容器缺乏牢固性和保溫性，常使用普通的冰塊保持母乳的冷藏狀態(tài)，給母乳喂養(yǎng)安全帶來隱患。產(chǎn)婦J：“按醫(yī)院的要求，我買的儲奶袋，但儲奶袋裝好母乳之后，沒有將空氣排出去，沒有人告訴我該怎么做?！碑a(chǎn)婦H：“母乳和冰淇淋放在一起，冰箱哪里空就放哪里?！?產(chǎn)婦L：“我就拿一個塑料袋裝著，里面放點冰塊，我家就在醫(yī)院旁邊，就直接送過去就好了?！?/p>

2.5 主題5：期望得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持 產(chǎn)婦接受健康教育的途徑主要包括醫(yī)院宣教、網(wǎng)絡(luò)及書籍等。產(chǎn)婦D：“我生好孩子后，護(hù)士告訴我應(yīng)該怎么做，我自己也買了幾本育嬰的書來看，偶爾不知道的就百度一下?！碑a(chǎn)婦B：“基本上是自己上網(wǎng)查一些資料，希望醫(yī)院可以在具體措施方面多給我們講一下?！碑a(chǎn)婦C：“網(wǎng)上的東西好多都是錯的，希望醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士能給予專業(yè)性的指導(dǎo)。”

3 討論

3.1 NICU新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)院外管理的意義 近年來，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量的新生兒的發(fā)生率呈顯著上升的趨勢，國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會、美國母乳喂養(yǎng)委員會和歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會等，都積極倡導(dǎo)在NICU進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)生率[9]。母乳是嬰兒最理想的食物，母乳因其優(yōu)勢成為NICU住院新生兒的首選。研究[10]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)母乳中的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)的功能更適合早產(chǎn)兒的需求。大量研究[11-14]顯示，母乳有利于減少患兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和醫(yī)院感染，并能有效促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。另一方面，由于母乳不是無菌的，母乳亦可能是病原體潛在載體，引發(fā)鏈球菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等院內(nèi)感染[15]。目前，在NICU封閉式的管理模式下，母乳采集工作在家中完成，而這個過程NICU的醫(yī)護(hù)人員無法監(jiān)控，采集方法不當(dāng)會給母乳喂養(yǎng)安全帶來隱患，因此，加強(qiáng)NICU院外母乳的采集、儲存、運送等諸多細(xì)節(jié)管理對于獲得安全、充足的母乳具有重要意義。

3.2 NICU母乳喂養(yǎng)院外管理需進(jìn)一步完善 母乳污染常見的來源包括母親的手、乳頭、母乳收集設(shè)備的準(zhǔn)備，以及儲存過程和喂養(yǎng)前的準(zhǔn)備過程。本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦在母乳收集前注重洗手、乳房清潔和消毒母乳采集的相關(guān)設(shè)備，但在乳房清潔方面存在使用乙醇棉球擦洗乳頭的現(xiàn)象。有研究[16]表明，使用清潔劑清潔乳房并沒有比使用溫水清潔乳房更有效，清潔乳房無需使用特定的消毒劑以免造成皮膚損傷。在母乳的儲存方面，本研究中產(chǎn)婦多選擇一次性儲奶袋。意大利母乳庫發(fā)布的指南推薦使用聚丙烯塑料材料，不推薦鋼制、聚乙烯材料，因為儲奶袋中的聚乙烯成分能顯著減少免疫球蛋白A的含量[17]。此外，母乳在冰箱中的放置應(yīng)與其他物品分開，以盡量減少污染的風(fēng)險[18]。在母乳的運送方面本研究中家屬多使用冰塊保溫，我國《住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南》指出，不推薦使用普通冰塊保溫儲存，因為冰的溫度高于已經(jīng)結(jié)凍的母乳，在運送途中很可能造成母乳融化[19]。母乳轉(zhuǎn)運過程需保持“冷鏈”條件，建議運送母乳時選用絕緣性好、有冰袋的冷藏箱或絕緣袋，長距離運送時建議使用干冰[20]。

3.3 NICU母乳喂養(yǎng)院外宣教需進(jìn)一步加強(qiáng) 按照傳統(tǒng)宣教方式進(jìn)行宣教，母嬰分離的新生兒母乳喂養(yǎng)成功率不高，分析原因可能是宣教缺乏針對性，導(dǎo)致家屬進(jìn)行母乳采集、儲存的不正確率較高，使得部分產(chǎn)婦過早地結(jié)束了母乳喂養(yǎng)[21]。本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦接受母乳喂養(yǎng)知識教育的途徑主要來自醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)、書籍，產(chǎn)婦在母乳的采集技巧方面掌握不足，更期望得到醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性的指導(dǎo)和幫助。在母乳開始采集的時間上部分產(chǎn)婦因為產(chǎn)后3 d沒有分泌乳汁或乳汁分泌很少，而延遲了初乳的采集；在泵奶的頻率方面有些產(chǎn)婦因為夜間沒有奶漲而未泵奶。以上信息提示醫(yī)護(hù)人員在宣教時，需強(qiáng)調(diào)母乳采集建立的時機(jī)與泵奶頻率：分娩后6 h內(nèi)開始采集母乳，采集頻率應(yīng)≥8次/d,夜間至少泵乳1次，因為催乳素的水平在每天凌晨0:00-4:00最高，此時吸乳可更好地維持泌乳量[22]。有研究[16]顯示，規(guī)范化的指導(dǎo)，提高家屬依從性是獲得安全、充足母乳的關(guān)鍵，在實踐中應(yīng)注重宣教指導(dǎo)的效果評價。醫(yī)護(hù)人員可以通過指導(dǎo)母親記錄母乳采集日記來動態(tài)監(jiān)測母乳采集情況，與母親建立有效的溝通，幫助其解決潛在及已存在的問題。此外，還可以制作采集過程中的注意事項的檢查表供母親使用，在一定程度上增加母乳采集的合格率[15]。