李琳

隨著人口的老齡化、城巾化、飲食結(jié)構(gòu)改變，體力活動的減少，以及其他不健康的生活方式，糖尿病已成為常見且嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。據(jù)最近流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中同18歲以上人群中，糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達到11.6%和50.1%，我同已經(jīng)成為世界糖尿病第一大同。越來越多的證據(jù)表明，糖尿病與癌癥之間存在相關(guān)性。糖尿病患者與癌癥目前已成為家庭與社會的沉重負擔(dān)。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者某些癌癥的發(fā)病率會增加，如肝臟、膽道、胰腺、胃、結(jié)/直腸、腎、膀胱、乳腺和子宮內(nèi)膜。相反，有報道稱糖尿病患者中前列腺癌的發(fā)病率減少。具體機制尚不明確。糖尿病患者體內(nèi)的一些代謝改變，如高胰島素血癥、胰島素抵抗和異常生長激素能起到致癌作用，葡萄糖的代謝異常是某些癌癥的獨立危險因素，并可以影響其預(yù)后。此外，一些潛在的混雜因素（如肥胖、藥物和飲食）也可能起到一定的促進作用。

肝癌一些流行病學(xué)證據(jù)表明，糖尿病和肝臟癌癥之間仔在相關(guān)性。為了排除一些重要的混雜因素，特別是飲酒和乙型或丙型肝炎病毒感染，在美同進行的一項基于人群的病例對照研究，人組了2061例肝細胞癌患者和6183名對照者。結(jié)果顯示，即使排除研究人群患有乙肝或丙肝病毒感染、酒精性肝病或血色沉著等疾病，糖尿病患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險較對照者增加2.87倍。類似的結(jié)果在希臘一項包含333例肝細胞癌和363例對照者的研究中得到證實。在這項研究中，糖尿病患者患肝癌的風(fēng)險增加了1.86倍。對此有多種解釋，其中的一種觀點是，糖尿病患者因存在自身胰島素抵抗，進而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙，使其體內(nèi)的葡萄糖和脂肪酸不能被很好利用，脂蛋白合成障礙，致使脂肪酸在肝內(nèi)存積，形成非酒精性脂肪肝，為癌癥偷襲創(chuàng)造了條件。另一種觀點認為，由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素含量較高，致使脂肪酸酶線粒體氧化過程受到抑制，肝臟經(jīng)過慢性炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生癌變。還有研究顯示，如果糖尿患者合并有肝炎，癌變的概率還將“更上一層樓”。

胰腺癌有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病會增加胰腺癌的風(fēng)險。近期，一項包含35個人群研究的薈萃分析表明，相對于那些沒有患糖尿病的人群，患糖尿病的人發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險增加了94%。亞組分析顯示，糖尿病胰腺癌的風(fēng)險增加是獨立于地域、性別、研究設(shè)計、飲酒、體重指數(shù)、吸炯的。糖尿病與胰腺癌之間的因果關(guān)系復(fù)雜難辨，有學(xué)者認為，葡萄糖代謝異?？赡苁且认侔?dǎo)致的結(jié)果。但是這項薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，在那些至少患有5年糖尿病的患者中，患胰腺癌的風(fēng)險增加了1.83倍，這意味著反向因果關(guān)系幾乎沒有影響。究其原因，可能是在于部分糖尿病患者由于胰腺功能長期紊亂，對腺泡細胞造成一種慢性刺激，最終導(dǎo)致胰腺癌變。

另外，由于胰腺癌直接破壞胰島的β細胞，造成胰島素分泌減少，加上患者體內(nèi)容易產(chǎn)生胰島素抗體，導(dǎo)致血糖上升，故有極少數(shù)胰腺癌以糖尿病的面孔“亮相”，常被誤為糖尿病而致真兇漏網(wǎng)，失去早期治療的時機。臨床觀察資料表明，糖尿病合并胰腺癌，多見于輕、中度2型糖尿病的中老年患者，男性多于女性。病人常表現(xiàn)為上腹脹痛、納差，少數(shù)患者可有腰背疼痛，半數(shù)患者可出現(xiàn)皮膚、眼白、小便發(fā)黃。研究人員還發(fā)現(xiàn)，無家族史、55歲以上初發(fā)的糖尿病患者，3年內(nèi)胰腺癌發(fā)生率較高。

胃癌一個包含4個病例對照研究和17個隊列研究的薈萃分析證實，糖尿病和胃癌之間密切相關(guān)。在女性糖尿病患者中，胃癌的風(fēng)險增加了1.18倍，而在男性糖尿病患者中并沒發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系。同樣，在日本一個隨訪了11年的包含97771名人群的前瞻性研究表明，在女性糖尿病中胃癌的發(fā)生率增加了61%;而在調(diào)整了潛在的混雜因素，如吸炯狀態(tài)、體重指數(shù)、體力活動和飲食因素等，男性患者中不仔在這種現(xiàn)象。然而，這項前瞻性研究中使用的風(fēng)險評估并沒有調(diào)整幽門螺桿菌感染的狀態(tài)。日本1項包含2466人隨訪9年的隊列研究顯示，空腹血糖水平與胃癌的發(fā)病率有關(guān)。因此，相對于那些空腹血漿葡萄糖水平低于5.3毫摩爾/升的人群，經(jīng)多變量調(diào)整后，適度空腹血漿葡萄糖水平升高（5.3～5餾毫摩爾/升）的患者發(fā)生相對危險度為2.3.空腹血糖水平更高的患者（>5餾毫摩爾/升）相對危險度為3.1。這種附加風(fēng)險只有在幽門螺桿菌感染患者中存在，說明高血糖可能為輔助因子增加了幽門螺旋桿菌帶來的風(fēng)險。

結(jié)/直腸癌一般認為，生活方式因素，如缺乏運動和肥胖癥，是結(jié)/直腸癌的發(fā)生的危險因素。在眾多流行病學(xué)研究中，均發(fā)現(xiàn)糖尿病與結(jié)/直腸癌仔在相關(guān)性。最近的一項包含30個隊列研究的薈萃分析證明，糖尿病與結(jié)/直腸癌的發(fā)病率（RR 1.27;95%CI，1.21～1.34）和死亡率（RR 1.20;95%CI，1.03～1.40）增加相關(guān)。其可能的致病原因是糖尿病患者的腸轉(zhuǎn)運時間放緩，導(dǎo)致結(jié)腸黏膜與潛在的致癌物質(zhì)接觸時間延長所致。

泌尿系統(tǒng)癌癥有研究顯示，糖尿病增加發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險。但是，這種相關(guān)性并沒有排除混雜及偏移。近期1項包含9個隊列研究的薈萃分析證實，糖尿病和。腎臟癌癥之間有顯著相關(guān)性（RR 1.42;95%CI，1.06～1.91）。然而，這種相關(guān)性相對較弱且沒有統(tǒng)計學(xué)意義。分析后發(fā)現(xiàn)，觀察到的相關(guān)性部分歸因于肥胖這一混雜因素。流行病學(xué)研究調(diào)查中關(guān)于糖尿病和膀胱癌相關(guān)性的結(jié)果并不一致。有待進一步的研究證實。

乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。其發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，與激素、良性乳房疾病、乳腺癌家族史和遺傳因素有關(guān)。一項薈萃分析顯示，患有2型糖尿病的女性患乳腺癌的風(fēng)險增加20%。糖尿病患者的雌激素升高，被認為是糖尿病增加乳腺癌風(fēng)險的原因。但是，絕經(jīng)對糖尿病和乳腺癌之間的關(guān)系的影響是不確定的。研究人員推測，糖尿病患者血液中增高的胰島素可能在某種程度上促發(fā)了乳腺癌的發(fā)病。胰島素是南胰腺分泌的一種激素，它允許葡萄糖或血糖進入細胞中，然后轉(zhuǎn)換成能量。但在胰島素抵抗階段，人體對胰島素的作用逐漸變得不敏感，這便加速了胰腺分泌出更多的胰島素米進行補充，造成了高胰島素血癥，這種情況有促進腫瘤生長的潛在危險。另外，糖尿病與乳腺癌存在著相似的生活方式與環(huán)境危險因素，如工作和生活壓力大、肥胖、不良飲食和生活習(xí)慣、體力活動和運動太少等，使得糖尿病及乳腺癌風(fēng)險同時增加。

子宮內(nèi)膜癌一項基于16個研究（13個病例對照和3個隊列研究）的薈萃分析表明，患有糖尿病的女性子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加。潛在的生物學(xué)機制是高胰島素血癥增加雌激素的生物活性水平，降低循環(huán)性激素結(jié)合球蛋白濃度。當(dāng)不受孕激素抑制時，雌激素會通過刺激子宮內(nèi)膜細胞的增殖增加患癌癥的風(fēng)險。

前列腺癌研究表明，男性糖尿病患者的前列腺癌風(fēng)險顯著降低。這個負相關(guān)性的潛在機制被認為是睪丸激素水平降低引起的，這通常在男性糖尿病患者或繼發(fā)于低水平的性激素結(jié)合球蛋白的肥胖患者中觀察得到。此外，幾項研究已經(jīng)證實，17q12HNFlB基因的變異，單倍體攜帶者易患糖尿病，同時前列腺癌風(fēng)險降低。

糖尿病與癌癥的相關(guān)性，有待進一步的流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究予以證實。