劉寰忠，鐘怡

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的行為障礙之一，容易被誤診為是兒童一般的行為問(wèn)題，從而經(jīng)常被家長(zhǎng)忽視。全世界大約有3.4%的兒童和青少年受到影響［1］。在我國(guó)，ADHD的總體患病率約為5.7%［2］。ADHD作為最常見(jiàn)的兒童時(shí)期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病，表現(xiàn)為與發(fā)育水平不相符的注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)行為特征［3］。其病程呈慢性過(guò)程，癥狀持續(xù)多年，甚至終身存在。目前研究顯示，50%的ADHD患兒在青春期和成年期仍有ADHD癥狀［4］。ADHD易對(duì)兒童和青少年的學(xué)習(xí)、認(rèn)知、行為、情緒和社交等多方面造成不良影響，甚至導(dǎo)致安全事故、意外傷害和藥物濫用的發(fā)生率增高。因此，對(duì)ADHD的防治已經(jīng)成為全球共同的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2018-10-24，加拿大兒科學(xué)會(huì)（CPS）發(fā)布了《兒童青少年注意缺陷多動(dòng)障礙診療指南》［5］。該指南分3部分，分別是兒童青少年ADHD的病因、診斷和共病［6］，治療［7］，共病的評(píng)估與治療［8］。根據(jù)其官網(wǎng)上的信息，新指南發(fā)布的目的是為了給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)ADHD診斷和治療提供指導(dǎo)。本文就該指南內(nèi)容解讀如下。

1 診斷與評(píng)估

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ADHD的正確診斷對(duì)改善患兒的預(yù)后有重要價(jià)值。但由于缺乏特定的生物標(biāo)志物和癥狀特異性，且常伴有共病，對(duì)ADHD的早期診斷仍具有挑戰(zhàn)性。該指南將美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）制定的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）［3］作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。相比于第4版（DSM-Ⅳ），DSM-5擴(kuò)大了診斷的年齡范圍（將起病年齡由7歲以前改為12歲之前），并降低了青春期和成年期診斷時(shí)所需滿(mǎn)足的癥狀條目數(shù)，有利于A(yíng)DHD在全年齡段的診斷。目前的研究表明，將近50%的患兒其ADHD癥狀將持續(xù)到青春期，甚至成年［4］。癥狀持續(xù)的預(yù)測(cè)因素包括存在注意力缺陷或多動(dòng)、癥狀加重、共病重度抑郁癥或其他情緒障礙，以及高共病、家庭成員存在焦慮癥和反社會(huì)人格障礙［4］。

1.2 診斷注意事項(xiàng) ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷完善，但鑒于A(yíng)DHD的復(fù)雜性，涉及生理、心理、社會(huì)等諸多因素，該指南根據(jù)當(dāng)前的研究列出了診斷過(guò)程的關(guān)鍵步驟（見(jiàn)表1）［9-14］。其中，全面的生長(zhǎng)發(fā)育史與心理疾病病史的收集需格外重視。特別是學(xué)齡前兒童的發(fā)展階段評(píng)估，因?yàn)樽⒁馊毕莺投鄤?dòng)也可能是神經(jīng)發(fā)育障礙的表現(xiàn)。雖然有證據(jù)表明DSM標(biāo)準(zhǔn)可以應(yīng)用于學(xué)齡前兒童［9］，但從非父母觀(guān)察者中獲得可靠的觀(guān)察結(jié)果相對(duì)困難。目前只有康奈爾兒童多動(dòng)癥行為診斷量表（Cornell Comprehensive Behavior Rating Scale）和ADHD評(píng)分量表第四版（ADHD Rating Scales Ⅳ）可用于學(xué)齡前兒童［15］。在確診ADHD并開(kāi)始對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行治療之前，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）建議患兒家長(zhǎng)參加家長(zhǎng)培訓(xùn)項(xiàng)目［9］，由此提高家長(zhǎng)對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)，選擇合理的發(fā)展期望值，以及掌握針對(duì)問(wèn)題行為的特殊管理技能。在對(duì)青少年進(jìn)行診斷時(shí)，從多方獲取診斷信息會(huì)有難度。對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，主要照顧者觀(guān)察其行為的機(jī)會(huì)，以及其表現(xiàn)出明顯行為（例如多動(dòng)）的可能性會(huì)比兒童期少，并且其自我報(bào)告通常會(huì)將問(wèn)題行為最小化。該指南認(rèn)為從主要照料者、教師以及被評(píng)估的青少年中獲得標(biāo)準(zhǔn)化行為評(píng)定量表可以提供主觀(guān)印象，幫助量化偏離常態(tài)的行為程度，以及評(píng)價(jià)在家庭或?qū)W校進(jìn)行干預(yù)措施的效果。

表1 ADHD診斷的臨床過(guò)程與要點(diǎn)：指南的實(shí)施與專(zhuān)家共識(shí)Table 1 Clinical process and “pearls” in the diagnosis of ADHD：implementation of guidelines and expert consensus

臨床癥狀和使用標(biāo)準(zhǔn)化量表仍然是評(píng)價(jià)ADHD最有效的方法。但這些量表只能是輔助診斷的工具，不能作為獨(dú)立的診斷工具。ADHD的核心癥狀包括注意力缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)。該指南強(qiáng)調(diào)，ADHD癥狀必須在兩個(gè)或更多環(huán)境中（如家庭和學(xué)校）均表現(xiàn)出來(lái)，并對(duì)日常生活產(chǎn)生不良影響。確認(rèn)ADHD的表現(xiàn)是否在更小年齡階段中出現(xiàn)至關(guān)重要，并且要著重考慮藥物濫用、抑郁和焦慮交替出現(xiàn)或同時(shí)發(fā)生的可能。另外，該指南并不推薦實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、基因檢測(cè)、腦電圖或神經(jīng)影像等作為常規(guī)檢查用于A(yíng)DHD的診斷。

1.3 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南關(guān)于A(yíng)DHD的診斷 2018年3月發(fā)布的《2018 NICE指南：注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷和管理（NG.87）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)NICE指南）［16］指出，對(duì)于A(yíng)DHD的診斷應(yīng)滿(mǎn)足：（1）符合DSM-5或國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）中有關(guān)多動(dòng)注意缺陷障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）基于在多種環(huán)境下的詢(xún)問(wèn)或直接觀(guān)察，多動(dòng)行為應(yīng)造成中度以上的精神、社交、教育或工作上的問(wèn)題或障礙；（3）多動(dòng)行為廣泛存在，至少出現(xiàn)在2個(gè)不同環(huán)境下。NICE指南也同樣強(qiáng)調(diào)了診斷時(shí)全面的信息收集，以及觀(guān)察者對(duì)于患兒心理狀態(tài)的報(bào)告與評(píng)估的重要性。另外，康奈爾兒童多動(dòng)癥行為診斷量表和長(zhǎng)處與困難問(wèn)卷（SDQ）可作為診斷的重要輔助指標(biāo)和癥狀評(píng)估的有效方式。診斷時(shí)應(yīng)評(píng)估患兒的需求，同時(shí)存在的其他疾病或問(wèn)題，以及身體健康情況。同時(shí)也應(yīng)評(píng)估患兒家長(zhǎng)或照料者的精神健康狀態(tài)，因?yàn)榧议L(zhǎng)的焦慮和緊張心理常會(huì)影響親子關(guān)系，反而加重患兒的癥狀。

1.4 我國(guó)對(duì)ADHD診斷的現(xiàn)狀 近年來(lái)，我國(guó)關(guān)于A(yíng)DHD患兒的臨床研究取得了顯著進(jìn)展，針對(duì)ADHD防治的第二版指南—《中國(guó)兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）防治指南》［17］已經(jīng)出版，為我國(guó)ADHD防治提供了極大的幫助。我國(guó)第二版指南也同樣推薦使用DSM-5［3］中關(guān)于A(yíng)DHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在診斷步驟上強(qiáng)調(diào)全面的病史采集、臨床檢查與評(píng)估、輔助檢查（幫助鑒別診斷以及藥物治療的監(jiān)測(cè)）、結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合分析［18］。在臨床評(píng)估中，第二版指南建議使用SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，and Pelham-ⅣScale-Parent From）［19］，對(duì)于社會(huì)功能的評(píng)定建議使用Weiss功能缺陷量表［20］。而在輔助檢查方面，我國(guó)指南要求進(jìn)行常規(guī)的血尿、肝腎功能、心電圖、腦電圖等檢查，以便幫助診斷和選擇治療藥物，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

2 治療

ADHD是一種慢性疾病，家長(zhǎng)與患兒的共同參與才能使治療達(dá)到最佳效果。通過(guò)鼓勵(lì)患兒及其家長(zhǎng)表達(dá)對(duì)治療的感受、偏好與顧慮，以確定治療目標(biāo)，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)依從性十分關(guān)鍵。為了對(duì)ADHD兒童和青少年進(jìn)行有效治療，常需要行為干預(yù)和藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法，單一的治療難以達(dá)到顯著持久的效果。該指南基于當(dāng)前的其他指南、文獻(xiàn)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)提出相關(guān)治療建議。

2.1 非藥物干預(yù) 目前的ADHD指南建議將非藥物干預(yù)作為ADHD兒童和青少年治療計(jì)劃不可或缺的一部分。在開(kāi)始治療時(shí)，向患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行心理教育是治療實(shí)施以及管理的關(guān)鍵。所有參與者（患兒、家長(zhǎng)和醫(yī)生）在實(shí)施診斷和治療之前需共享有關(guān)診斷和治療的信息，并通過(guò)確定治療目標(biāo)來(lái)加強(qiáng)治療計(jì)劃。學(xué)齡前期是治療的關(guān)鍵時(shí)期，采用心理教育治療效果顯著。對(duì)于學(xué)齡前兒童，應(yīng)首選父母的行為矯正（parent behaviour training，PBT）作為干預(yù)手段［21］。一些已論證的干預(yù)措施，如組織技能培訓(xùn)［22］、認(rèn)知訓(xùn)練［23］等，具有特定的適應(yīng)證，而其他一些干預(yù)措施，如體育鍛煉應(yīng)用廣泛，對(duì)癥狀以及身體健康均有益處［24-25］。針對(duì)非藥物干預(yù)的建議應(yīng)個(gè)體化，以具體的治療目標(biāo)為基礎(chǔ)，全面評(píng)估共病情況，與患兒的年齡和發(fā)展階段相適應(yīng)，并為患兒、家庭和學(xué)校教師所接受。

2.2 藥物治療 心理干預(yù)與藥物治療是相輔相成的。藥物的作用主要是針對(duì)ADHD的核心癥狀（注意力缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)），且應(yīng)考慮用于6歲及以上的患兒［26-27］。迄今為止，支持對(duì)6歲以下的ADHD患兒應(yīng)用中樞興奮類(lèi)藥物治療的研究證據(jù)尚少，加拿大衛(wèi)生部也還未批準(zhǔn)在這一年齡組中使用這些藥物。

治療建議一：兒童和青少年多動(dòng)癥以及合并癥的治療方法應(yīng)遵循個(gè)體化、綜合化的多模式治療。首先應(yīng)制定心理教育計(jì)劃，并結(jié)合其他非藥物干預(yù)措施，必要時(shí)加入藥物治療。在治療過(guò)程中對(duì)于特定的功能或行為的治療目標(biāo)應(yīng)予以重視。

治療建議二：藥物治療應(yīng)當(dāng)用于由于注意缺陷所導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難，以及多動(dòng)和沖動(dòng)導(dǎo)致的行為和社交障礙患兒。

2.2.1 中樞興奮類(lèi)藥物 指南指出，在成年早期中樞興奮類(lèi)藥物與提高學(xué)業(yè)成績(jī)、降低共病焦慮和抑郁的發(fā)生率有關(guān)［28］。然而，對(duì)ADHD核心癥狀的持續(xù)影響尚未得到證實(shí)。長(zhǎng)期隊(duì)列研究顯示ADHD核心癥狀從兒童期持續(xù)到成年期的患者，與癥狀逐漸減輕的患者相比，在學(xué)習(xí)和社會(huì)適應(yīng)能力方面較差，危險(xiǎn)的性行為以及伴發(fā)的精神疾病更多［29］?，F(xiàn)研究表明，當(dāng)ADHD癥狀持續(xù)到成年早期時(shí)，有理由繼續(xù)使用中樞興奮類(lèi)藥物來(lái)改善這類(lèi)問(wèn)題［30-31］。

治療建議三：在開(kāi)始ADHD藥物治療時(shí)，應(yīng)先設(shè)定靶目標(biāo)，或以減少癥狀和改善功能為重點(diǎn)（如改善家庭和同伴關(guān)系、減少破壞性行為、提高獨(dú)立性等）來(lái)指導(dǎo)治療計(jì)劃。

治療建議四：應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化檢查表監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。相關(guān)信息必須從多方獲取，包括來(lái)自學(xué)校的直接反饋。

哌甲酯（methylphenidate，MPH）和右苯丙胺（dextroamphetamine，DEX）類(lèi)的興奮藥物在療效和不良反應(yīng)上的差異極小。藥物的選擇取決于藥效持續(xù)時(shí)間、成本和管理的便利性。在家長(zhǎng)、老師和醫(yī)生的共同參與下，通常可以確定一種特定藥物和劑量是否有效，耐受性是否良好。

治療建議五：建議使用MPH或DEX類(lèi)的興奮藥物作為起始治療藥物。若需要確定兒童或青少年對(duì)興奮劑類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)或不能耐受，應(yīng)先嘗試在同一類(lèi)藥物或在另一類(lèi)藥物中更改劑型。

治療建議六：在結(jié)合非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，推薦緩釋劑型的興奮劑作為大多數(shù)兒童和青少年ADHD的一線(xiàn)治療藥物。

在藥物療效和耐受性得到優(yōu)化之前，需要對(duì)藥物進(jìn)行劑量滴定。對(duì)癥狀以及藥物不良反應(yīng)的密切監(jiān)測(cè)可以確保劑量適宜，方便劑量調(diào)整。在劑量需求和不良反應(yīng)上，個(gè)體之間存在差異。學(xué)齡前兒童的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其是易怒和喜怒無(wú)常［32］。但目前研究表明，接受興奮劑治療的ADHD患兒發(fā)生或加劇抽動(dòng)的總體風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)增加［33］。另外，興奮劑類(lèi)藥物與心血管反應(yīng)（包括心率輕度增快和血壓異常）也常被關(guān)注。然而，現(xiàn)在的研究表明在接受興奮劑治療的兒童或青少年中，發(fā)生血壓異常以及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加［34-35］。以往研究表明中樞性興奮劑對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有影響，可能會(huì)導(dǎo)致身高增長(zhǎng)受限以及體質(zhì)量減輕，但大多數(shù)患兒成年后的身高受興奮劑治療的影響很?。?6］。

治療建議七：只有當(dāng)患兒存在興奮劑誘發(fā)的心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（基于家族史或個(gè)人病史/心臟檢查）時(shí)，在使用興奮劑類(lèi)藥物治療之前，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查或兒科心臟病咨詢(xún)。

治療建議八：應(yīng)監(jiān)測(cè)所有接受ADHD興奮劑治療的患兒的生長(zhǎng)指標(biāo)。

2.2.2 非中樞興奮類(lèi)藥物 非中樞類(lèi)興奮藥物是治療ADHD的二線(xiàn)藥物，因?yàn)榕c中樞興奮類(lèi)藥物相比，其對(duì)ADHD癥狀的治療效果較弱。加拿大衛(wèi)生部已批準(zhǔn)兩種長(zhǎng)效非中樞興奮類(lèi)藥物（托莫西汀和胍法辛）［37］，治療6～17歲兒童和青少年ADHD。短效非中樞興奮類(lèi)藥物可樂(lè)定，雖然有研究顯示對(duì)ADHD癥狀和抽動(dòng)癥狀有一定緩解作用［38］，但目前加拿大衛(wèi)生部尚未批準(zhǔn)兒童使用該類(lèi)藥物。有研究表明非中樞興奮類(lèi)藥物被濫用的可能性較低，且對(duì)注意力轉(zhuǎn)移的影響?。?9］。使用托莫西汀的減重和抽動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)也較低，據(jù)報(bào)道其還可以改善焦慮。但目前支持這些優(yōu)點(diǎn)的研究有限。

治療建議九：非中樞興奮類(lèi)藥物是治療ADHD的二線(xiàn)選擇。當(dāng)中樞性興奮劑是禁忌證、無(wú)效或不能耐受時(shí)，通常選擇使用非中樞興奮劑。

治療建議十：對(duì)于有藥物濫用病史的ADHD患兒，應(yīng)考慮使用非中樞興奮劑或緩釋型中樞興奮劑治療作為多模式干預(yù)計(jì)劃的一部分，以降低濫用的風(fēng)險(xiǎn)。目前還需要進(jìn)行更多的研究，為托莫西汀緩解兒童和青少年焦慮的有效性提供證據(jù)。

與托莫西汀相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括胃腸道癥狀（如食欲減退、上腹痛）、嗜睡、頭痛、喜怒無(wú)常和易怒，嚴(yán)重的不良反應(yīng)如自殺、肝臟疾病等比較罕見(jiàn)。與中樞性興奮劑相似，托莫西汀也會(huì)使心率加快，血壓升高。鎮(zhèn)靜、嗜睡和疲勞感是胍法辛常見(jiàn)的不良反應(yīng)。而與胍法辛相比，可樂(lè)定引起鎮(zhèn)靜、頭暈和低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率更高。另外，劑量增加過(guò)快也會(huì)影響不良反應(yīng)，例如托莫西汀的治療劑量為0.5 mg·kg-1·d-1（最高為40 mg/d），持續(xù)2～4周治療后可考慮增加劑量。而胍法辛、可樂(lè)定必須通過(guò)緩慢逐漸減量來(lái)防止反跳性高血壓、心動(dòng)過(guò)速和高血壓腦病的發(fā)生。

治療建議十一：在開(kāi)始治療前、增加劑量后以及整個(gè)治療過(guò)程中，建議定期監(jiān)測(cè)使用腎上腺素能藥物（如胍法辛、可樂(lè)定）的患兒的血壓。

治療建議十二：必須告知患兒及其家屬，突然停用胍法辛或可樂(lè)定的危險(xiǎn)性。

綜上所述，該指南強(qiáng)調(diào)通過(guò)對(duì)患兒需求的共同理解，從而形成具有確定目標(biāo)的多模式治療的重要性。對(duì)大多數(shù)家庭來(lái)說(shuō)，臨床管理包括了心理教育，家長(zhǎng)和學(xué)校的干預(yù)，以及一般健康管理。藥物治療作為治療ADHD相關(guān)癥狀的安全有效的療法是家庭考慮的一個(gè)重要選擇。其中，中樞性興奮劑是首選，因?yàn)槠浒踩院陀行砸庖?jiàn)得到認(rèn)可。當(dāng)中樞性興奮劑不能很好地耐受或不再有效時(shí)，可以使用其他藥物，如托莫西汀或胍法辛。

2.3 NICE指南關(guān)于A(yíng)DHD的治療 NICE指南強(qiáng)調(diào)以多方共同參與的行為治療為主，藥物治療為輔，保證ADHD患兒治療的連貫性、綜合性與全面性。該指南針對(duì)不同年齡段的患兒提出了不同的建議方案。5歲以下的患兒，一線(xiàn)治療方案為家庭干預(yù)（提供ADHD家長(zhǎng)團(tuán)體培訓(xùn)課程）和適當(dāng)進(jìn)行環(huán)境改造，不推薦藥物治療。對(duì)于5歲以上的患兒，若已進(jìn)行環(huán)境改變，但ADHD癥狀仍造成持續(xù)的嚴(yán)重不良影響，則可以考慮藥物干預(yù)。一線(xiàn)藥物為短效或長(zhǎng)效MPH，足量使用6周后未見(jiàn)充分療效，則改用DEX類(lèi)藥物；若無(wú)效或者無(wú)法耐受，則考慮使用托莫西汀或胍法辛。進(jìn)行藥物治療后，癥狀改善仍不滿(mǎn)意，可考慮進(jìn)行認(rèn)知行為治療。另外，該指南特別強(qiáng)調(diào)了均衡膳食、充足營(yíng)養(yǎng)及規(guī)律鍛煉的重要意義。

2.4 我國(guó)關(guān)于A(yíng)DHD治療的現(xiàn)狀 與上述兩個(gè)指南基本一致，我國(guó)ADHD防治指南第二版也同樣強(qiáng)調(diào)制定一個(gè)長(zhǎng)期、個(gè)體化及綜合的治療方案。在我國(guó)指南中，一線(xiàn)治療藥物為MPH和托莫西汀，這與上述兩個(gè)指南不同。另外，我國(guó)更突出了ADHD的終身影響，不再只關(guān)注兒童，也對(duì)成年人ADHD的治療予以強(qiáng)調(diào)。建議使用安全性及有效性均較為理想的托莫西汀，或者可樂(lè)定、安非他酮等治療成年人ADHD。同時(shí)，我國(guó)第二版指南也強(qiáng)調(diào)了非藥物干預(yù)與藥物治療綜合干預(yù)的重要性，但我國(guó)對(duì)ADHD患兒的心理教育、家長(zhǎng)培訓(xùn)和學(xué)校干預(yù)等方面還比較薄弱，需重點(diǎn)加強(qiáng)。

3 共病的評(píng)估與治療

ADHD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，通常與其他精神和神經(jīng)發(fā)育障礙并存。共病的存在不僅可以影響ADHD癥狀的表現(xiàn)，增加癥狀的嚴(yán)重程度，還可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的功能障礙。在該指南中的第三部分對(duì)共病自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）、智力障礙（intellectual disability，ID）和早產(chǎn)兒的ADHD評(píng)估和治療進(jìn)行了重點(diǎn)闡述。研究表明，ASD、ID和早產(chǎn)兒相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育缺陷與影響學(xué)習(xí)、行為和日常功能的ADHD癥狀相似并重疊。反之，ADHD的癥狀也可能遮蔽或掩蓋這3種情況的癥狀，導(dǎo)致誤診。因此，掌握評(píng)估ADHD相關(guān)共病方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以及包括環(huán)境、行為和學(xué)習(xí)干預(yù)在內(nèi)的多學(xué)科方法十分重要。最新的指南基于先前的指南、文獻(xiàn)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)提出以下建議：（1）患有ASD、ID以及早產(chǎn)的兒童和青少年患ADHD的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，并且會(huì)因此遭受更嚴(yán)重的功能障礙。臨床醫(yī)生必須意識(shí)到ADHD的高共病性，并能準(zhǔn)確評(píng)估這些兒童和青少年的ADHD癥狀。后續(xù)對(duì)患兒發(fā)展、認(rèn)知和情緒情況的監(jiān)測(cè)，至少要到患兒入學(xué)，持續(xù)至患兒融入學(xué)校環(huán)境并能很好地適應(yīng)學(xué)校環(huán)境、學(xué)業(yè)成績(jī)穩(wěn)定為止。（2）對(duì)ADHD兒童和青少年并發(fā)神經(jīng)發(fā)育障礙的診斷，需要結(jié)合多學(xué)科方法，以及相關(guān)行為障礙的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。（3）當(dāng)ASD和ID的ADHD癥狀有藥物治療指征時(shí)，中樞性興奮劑應(yīng)作為一線(xiàn)用藥，并作為綜合治療的一部分。（4）規(guī)律的體育活動(dòng)對(duì)緩解ADHD癥狀有積極作用，應(yīng)盡力促進(jìn)這些活動(dòng)，并將其融入日常生活。（5）在A(yíng)DHD共患ASD、ID的患兒中，ADHD藥物治療的不良反應(yīng)更常見(jiàn)，應(yīng)予以重視。（6）對(duì)使用行為矯正方法、長(zhǎng)效中樞性興奮劑和非中樞興奮劑來(lái)治療ADHD共患ASD、ID或早產(chǎn)的ADHD患兒還需要進(jìn)一步的研究。

ADHD患兒常伴隨多種其他心理和發(fā)育疾病。我國(guó)ADHD防治指南第二版中也指出，對(duì)ADHD共患病的診療是不可或缺的。值得注意的是，考慮到興奮劑可能會(huì)增加抽動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，第二版指南建議首選托莫西汀和可樂(lè)定作為ADHD共患抽動(dòng)障礙的治療藥物。另外，有將近1/3的ADHD患兒共患焦慮障礙，而ADHD癥狀會(huì)干擾認(rèn)知行為療法對(duì)焦慮障礙的治療效果，并且興奮劑可能也會(huì)增加焦慮癥狀，這使藥物選擇復(fù)雜化。第二版指南建議首選托莫西汀作為ADHD共患焦慮障礙的治療藥物。