奉有才 陳家蓉 李新寧 石群峰 羅樹友 邱汝彪

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院小兒外科，南寧市 530003，電子郵箱： 654291973@qq.com)

腹股溝斜疝是小兒外科的常見病，多因胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，主要的治療方法為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，其術(shù)式分為傳統(tǒng)術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式，傳統(tǒng)術(shù)式因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、切口明顯而逐漸被腹腔鏡術(shù)式所取代。腹腔鏡術(shù)式包括三孔法、雙孔法、單孔法等，均可取得較好的臨床療效，但如何使患者創(chuàng)傷更小、切口更美觀，仍需進(jìn)一步探索。我科采用改良經(jīng)臍雙孔法治療小兒腹股溝斜疝，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2～10月我科收治的120例腹股溝斜疝患兒，年齡1～6歲，其中男99例，女21例。所有患兒術(shù)前均確診為腹股溝斜疝[1]：(1)發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊；(2)透光實(shí)驗(yàn)陰性；(3)B超示腹股溝區(qū)異?；芈曁崾攫?。其中腹股溝斜疝位于左側(cè)40例，右側(cè)70例，雙側(cè)10例。排除合并心、肺、腦、肝、腎功能不全和凝血功能障礙、嵌頓疝、臍部畸形及其他無法配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患兒家屬均知情同意參加本研究。

1.2 手術(shù)方法 患兒均采用改良經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡手術(shù)治療。氣管插管全麻后取頭低足高仰臥位，采用奧林巴斯腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒，鋪巾后取臍部切口(見圖1)，于右側(cè)臍緣皺褶處做0.5 cm弧形切口，建立氣腹，壓力維持在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待氣腹?jié)M意后置入5 mm Trocar(此為觀察孔)，助手由此孔置入腹腔鏡。然后于左側(cè)臍緣皺褶處沿臍緣做0.5 cm弧形切口，使用5 mm Trocar芯做一通道進(jìn)入腹腔，自此通道置入涂抹石蠟油的持針器(此為操作孔，見圖2)，此孔不置入Trocar，以避免臍部左右各置入5 mm Trocar后器械相互碰撞，影響操作。置入腹腔鏡后先探查腹腔內(nèi)情況，查看腸管有無損傷，膈肌是否完整，仔細(xì)探查患側(cè)疝囊及健側(cè)內(nèi)環(huán)口區(qū)，避免漏診隱匿性疝。于內(nèi)環(huán)口體表投影外上方2～4 cm處刺入4-0帶針絲線，腔鏡直視下持針器接針，線尾留置于腹壁外。于精索血管偏外側(cè)進(jìn)針荷包縫合內(nèi)環(huán)口，進(jìn)針不宜過深或過淺，以潛行于腹膜外間隙為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過精索血管及輸精管時(shí)以針尖的挑撥和捻轉(zhuǎn)分離兩者間隙，必要時(shí)輔以注水分離腹膜[2]，以免損傷精索血管及輸精管。荷包縫合內(nèi)環(huán)口一圈(圖3)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口前囑助手排盡疝囊內(nèi)積氣，內(nèi)外聯(lián)合打結(jié)，三點(diǎn)一線，完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎(圖4)。剪線后選擇腹壁無血管區(qū)出針。腹腔鏡再次探查明確無副損傷及出血后撤除人工氣腹，拔出臍緣左側(cè)Trocar及右側(cè)持針器，5-0可吸收線縫合術(shù)口(圖5)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性未閉鞘狀突時(shí)一并行內(nèi)環(huán)口高位縫扎。

圖1 臍緣左右切口圖2 臍右緣置入Trocar,臍左緣置入操作鉗圖3 荷包縫扎內(nèi)環(huán)口圖4 高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口圖5 臍部術(shù)后切口幾乎不可見

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪6個(gè)月，記錄患兒復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

120例患兒均在腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹和嚴(yán)重副損傷。共發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性未閉鞘狀突46例(38.33%)，其中位于左側(cè)腹股溝斜疝18例，右側(cè)腹股溝斜疝28例。左側(cè)手術(shù)時(shí)間(30.82±2.68)min，右側(cè)(25.53±2.56)min，雙側(cè)(40.21±2.72)min。術(shù)后均順利恢復(fù)，均無明顯疼痛、切口感染、精索血管、輸精管損傷、陰囊血腫、陰囊積氣等發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均無斜疝復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪及臍疝發(fā)生。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝系發(fā)育過程中腹膜鞘狀突未閉或關(guān)閉不全所致，若未得到及時(shí)有效地處理，會影響患兒的健康成長，特別是當(dāng)疝氣嵌頓時(shí)，會有腸壞死、睪丸壞死、卵巢壞死等風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，年齡達(dá)6個(gè)月患兒的疝氣自愈可能性不大，均有手術(shù)治療指征。目前治療小兒疝氣的手術(shù)方法分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放手術(shù)需解剖腹股溝區(qū)，打開腹股溝管，切口較大，可能會損傷腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、精索血管及輸精管等組織，導(dǎo)致術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮等并發(fā)癥，特別是復(fù)發(fā)疝手術(shù)時(shí)，腹股溝區(qū)粘連明顯，解剖不清，發(fā)生此類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。而腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可解決上述難題，成為治療小兒腹股溝斜疝的主要手段。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)不需要打開腹股溝管，在腹腔鏡放大系統(tǒng)的幫助下，可在腹腔內(nèi)清晰暴露內(nèi)環(huán)口、精索血管及輸精管，減少腹股溝區(qū)重要組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)及損傷患兒生育功能的概率[3-7]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)切口小，瘢痕隱蔽，符合現(xiàn)代外科發(fā)展及人們對美觀的要求，因此越來越受到醫(yī)師及患兒家屬的青睞[8]。更重要的是，腹腔鏡可以同時(shí)探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，發(fā)現(xiàn)有無隱匿性疝。李宇洲等[9]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)疝合并對側(cè)隱匿性疝者高達(dá)50%。而高達(dá)10%的隱匿性疝會發(fā)展為真性疝[10]。本研究中共發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性未閉鞘狀突46例(38.33%)。有研究顯示腹腔鏡手術(shù)能及早發(fā)現(xiàn)并處理隱匿性疝，從而避免患兒二次手術(shù)的可能[11]。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)主要包括三孔法、雙孔法和單孔法3種術(shù)式。常規(guī)三孔法及雙孔法需放置3個(gè)或兩個(gè)Trocar作為觀察孔及操作孔，瘢痕不美觀且切口疝的風(fēng)險(xiǎn)增加。而單孔法則是借助各種自制疝氣針在腹腔鏡輔助下腹膜外結(jié)扎，皮下打結(jié)完成疝囊結(jié)扎[12]，此法易發(fā)生皮下線結(jié)反應(yīng)和異物感，引起術(shù)后腹部不適，線結(jié)反應(yīng)強(qiáng)烈者甚至需拆除結(jié)扎線而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。近年來，有學(xué)者使用經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡技術(shù)治療小兒疝氣，取得較好療效。牛志尚等[13]將臍部縱向切開后，于臍上下緣各置入一個(gè)Trocar，并置入腔鏡及操作鉗完成疝囊高位結(jié)扎，取得滿意效果，但此法破壞了臍環(huán)結(jié)構(gòu)，術(shù)后有發(fā)生臍疝的風(fēng)險(xiǎn)。張士松等[14]于臍下緣行弧形切口，再于切口左右極各置入一個(gè)Trocar完成疝囊結(jié)扎，也取得滿意療效，但此法術(shù)中不容易保持滿意氣腹，且操作空間受限，操作難度大。陳帥等[15]于臍左右緣皮膚皺褶處各置入一個(gè)Trocar完成疝囊高位結(jié)扎，療效滿意，但此法將兩個(gè)Trocar置于臍部，距離過近，導(dǎo)致Trocar間相互影響而增加操作難度。本研究對經(jīng)臍雙孔法進(jìn)行改良，術(shù)者先于右側(cè)臍緣皺褶處沿臍緣做0.5 cm弧形切口，氣腹針建立氣腹后置入腹腔鏡，再于左側(cè)臍緣皺褶處沿臍緣做0.5 cm弧形切口，腔鏡直視下使用5 mm Trocar芯做一通道進(jìn)入腹腔，自此通道置入涂抹石蠟油的持針器作為操作孔，且此孔無須置入Trocar，避免了臍部左右各置入5 mm Trocar后器械相互碰撞，從而使操作更加便捷。此改良法不破壞臍環(huán)結(jié)構(gòu)，切口隱蔽，術(shù)后瘢痕幾乎不可見，操作更加便捷。但此方法腹腔鏡與操作鉗呈平行關(guān)系，增加了操作難度，故對于初學(xué)者而言，建議先使用常規(guī)二孔法，待操作熟練后再行改良經(jīng)臍雙孔法。本研究中，120例患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹、陰囊血腫及水腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)，療效滿意。

綜上所述，改良經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝療效確切、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕隱蔽、術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。