吳 岳 仇繼任 陸茂德 李福萍

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院骨科，欽州市 535000，電子郵箱：jzyue305@aliyun.com)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，由外傷導(dǎo)致的四肢大段骨缺損病例逐年增多，≥6 cm大段骨缺損的治療是骨科醫(yī)師面臨的難題[1]。Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)治療外傷性大段骨缺損在臨床上有明顯優(yōu)勢(shì)，易于被患者及醫(yī)師接受，但該療法需要分期手術(shù)，并且運(yùn)用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者殘疾。本研究于2013年6月至2017年6月采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)治療大段骨缺損26例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2017年6月我院收治的26例大段骨缺損患者，男18例，女8例，年齡18～65歲，平均33.5歲；致傷原因：車(chē)禍傷20例，高處墜落傷6例；骨缺損部位：股骨干19例，脛骨干5例，肱骨干2例；骨干缺損長(zhǎng)度6～11 cm,平均8.5 cm。均為受傷后急診入院，均無(wú)合并顱腦等其他部位損傷，損傷至手術(shù)時(shí)間為6～8 h。

1.2 方法 所有患者均采用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)治療。第一階段：患者急診入院后，完善術(shù)前相關(guān)檢查，6～8 h內(nèi)送手術(shù)室行急診手術(shù)治療。術(shù)中徹底清創(chuàng)傷口，去除嚴(yán)重挫傷及污染較嚴(yán)重組織，骨缺損區(qū)用骨水泥塑形后填充，以刺激形成誘導(dǎo)膜。用外固定支架跨越骨缺損區(qū)臨時(shí)固定骨折兩端。術(shù)區(qū)放置引流管充分引流積血、積液，然后按組織解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合傷口。傷口污染較嚴(yán)重或不能Ⅰ期縫合者，于術(shù)中安裝負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)裝置，避免創(chuàng)面外露。第二階段：在第一階段術(shù)后6周，觀察傷口軟組織愈合良好，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白水平、血沉、降鈣素原指標(biāo)正常后進(jìn)行第二階段手術(shù)。先拆除外固定支架，切開(kāi)皮膚，逐層暴露至骨缺損處誘導(dǎo)膜組織，于誘導(dǎo)膜上縱向做一小切口，完整去除骨水泥，清理骨折端肉芽組織，打磨骨折端至滲血，然后用電鉆及克氏針打通遠(yuǎn)、近骨折端封閉髓腔，使骨髓腔與誘導(dǎo)膜囊腔相通，用內(nèi)固定物牢固固定兩骨折端，同時(shí)在膜腔內(nèi)植骨填充骨缺損區(qū)，修補(bǔ)縫合誘導(dǎo)膜。于術(shù)區(qū)放置引流管，以充分引流積血、積液，最后逐層縫合傷口至皮膚組織(圖1～5)。術(shù)后1周內(nèi)拍攝X線片評(píng)估骨折愈合情況，后每個(gè)月復(fù)查，直至骨折臨床愈合。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪觀察患者植骨愈合情況，復(fù)查X線片，如發(fā)現(xiàn)骨折愈合不良、植入骨吸收等，則再次手術(shù)治療，骨折未愈合前禁止患肢負(fù)重或持重物。

2 結(jié) 果

26例患者均順利完成手術(shù)治療，并獲得6～22個(gè)月隨訪。術(shù)后出現(xiàn)傷口皮膚軟組織壞死3例，出現(xiàn)竇道2例，均經(jīng)相應(yīng)處理后愈合。骨缺損臨床愈合時(shí)間為2～14個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月有3例患者出現(xiàn)植入骨吸收，再次植骨后骨折愈合。末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)療效：優(yōu)17例，良7例，可2例，優(yōu)良率為92.3%。26例患者患肢愈合后均可負(fù)重行走或持重物，無(wú)疼痛和畸形出現(xiàn)。

圖1 股骨干缺損術(shù)前X線片

圖2 第一階段術(shù)后1周復(fù)查X線片(注：紅圈內(nèi)為骨水泥)

圖3 第二階段術(shù)后1周復(fù)查X線片(注：內(nèi)可見(jiàn)植入自體腓骨)

圖4 第二階段術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片

圖5 第二階段術(shù)后14個(gè)月復(fù)查X線片

3 討 論

高能量創(chuàng)傷常常會(huì)引起較大節(jié)段的骨缺損，治療較為棘手。目前治療大節(jié)段骨缺損的方法有Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)和帶血管蒂骨移植術(shù)等[3]。Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是穿針固定、手術(shù)操作微創(chuàng)、骨缺損區(qū)無(wú)需植骨等，但有外固定架固定時(shí)間長(zhǎng)、斷端不愈合、軟組織嵌頓、對(duì)位不良、釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、骨延長(zhǎng)區(qū)骨組織生長(zhǎng)慢、患者依從性低等缺點(diǎn)[4-7]。帶血管蒂骨移植一直被認(rèn)為是最佳的骨移植物，成骨效果最佳，是衡量其他骨替代物材料的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。但要求術(shù)者具有高水平的顯微外科技術(shù)，且易發(fā)生供區(qū)部位骨缺損、疼痛等并發(fā)癥[9-10]。Masquelet于1986年首次提出“誘導(dǎo)膜”治療大范圍骨缺損的理念，該技術(shù)經(jīng)不斷改進(jìn)，成功治療多例大段骨缺損患者[11]。李林等[12]報(bào)道應(yīng)用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)治療脛骨干大段骨缺損取得滿意療效。Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)一期手術(shù)時(shí)在原骨缺損部位填入骨水泥，可減少軟組織死腔，預(yù)防軟組織感染，為后期預(yù)留植骨空間。(2)在骨水泥的刺激下可在骨缺損區(qū)域形成誘導(dǎo)膜，誘導(dǎo)膜含有多種促成骨生長(zhǎng)因子，利于植入的松質(zhì)骨成活。(3)第二階段手術(shù)的內(nèi)固定物留置在體內(nèi)，患者易于接受。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)該技術(shù)存在誘導(dǎo)膜形成不完整的缺點(diǎn)，易造成骨折愈合不良[13]。

應(yīng)用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)治療外傷性大段骨缺損患者，第一階段手術(shù)是徹底清創(chuàng)，減少創(chuàng)面外露，用骨水泥填充骨缺損區(qū)，以刺激形成誘導(dǎo)膜，使用外固定支架固定患肢預(yù)防骨折移位，預(yù)防軟組織二次損傷。第二階段手術(shù)是固定、植骨。手術(shù)應(yīng)盡量保護(hù)誘導(dǎo)膜的完整，利于植骨生長(zhǎng)。第二階段手術(shù)內(nèi)固定物的選擇筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骨折的類(lèi)型決定，只要達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，能使患者早期下地活動(dòng)即可。植骨選擇長(zhǎng)段自體腓骨加顆粒狀骨聯(lián)合移植。本組26例患者入院后經(jīng)徹底清創(chuàng)，消滅開(kāi)放性創(chuàng)面，這對(duì)促進(jìn)傷口愈合，誘導(dǎo)膜形成至關(guān)重要。對(duì)軟組織缺損未能一期修復(fù)的患者，則于術(shù)中安裝VSD裝置，密封創(chuàng)面，促進(jìn)其愈合。第二階段手術(shù)時(shí)取出骨水泥并植骨，手術(shù)時(shí)小切口切開(kāi)誘導(dǎo)膜，盡量保留誘導(dǎo)膜完整，使骨祖細(xì)胞、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1等相關(guān)因子得以富集保留。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可使內(nèi)皮細(xì)胞、肌內(nèi)皮祖細(xì)胞向骨缺損周?chē)浗M織聚集，促新生血管生長(zhǎng)，改善骨缺損病灶血供，促進(jìn)骨折愈合[14-17]。有研究表明，血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子濃度與新生血管密度之間呈正相關(guān)，在骨水泥曠置后骨形態(tài)發(fā)生蛋白2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)逐漸升高，兩者協(xié)同促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化，促進(jìn)骨形成[18-20]。另外，誘導(dǎo)膜的成纖維細(xì)胞中還存在核心結(jié)合因子，其可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化[21]。誘導(dǎo)膜與骨膜具有相似的細(xì)胞組成和分子特征，可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨再生。

應(yīng)用Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)需注意以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)徹底清創(chuàng)，徹底清理傷口內(nèi)異物及無(wú)活性軟組織，骨折端污染嚴(yán)重者需打磨清理，傷口污染較嚴(yán)重或創(chuàng)面不能閉合者，需安裝VSD裝置密閉傷口。(2)術(shù)后密切觀察傷口情況，若出現(xiàn)感染、壞死，應(yīng)及時(shí)處理，促進(jìn)傷口愈合。(3)放置骨水泥時(shí)應(yīng)根據(jù)骨的生理弧度塑形，使誘導(dǎo)膜形成更符合解剖學(xué)形態(tài)；骨水泥應(yīng)包裹骨折斷端，避免留下間隙，誘導(dǎo)膜形成不完整，影響骨折愈合。(4)第一階段手術(shù)時(shí)使用外固定支架固定，避免骨折端反復(fù)移動(dòng)，影響誘導(dǎo)膜形成質(zhì)量。第二階段手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，根據(jù)骨折類(lèi)型選用髓內(nèi)釘或鎖定板內(nèi)固定。(5)植骨材料選擇自體髂骨、腓骨、人工骨材料，不應(yīng)拘泥顆粒狀植骨，應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型可截取長(zhǎng)段腓骨移植，增加骨折端穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，降低致殘率。