陳博來 楊立進(jìn) 胡偉雄 林涌鵬* 王擁軍

1.廣東省中醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510120 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

維生素D作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，可以抑制甲狀旁腺素升高，增加骨礦化以防止骨量丟失，優(yōu)化骨重建，增強(qiáng)肌力，改善平衡，預(yù)防老年人跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。近年來大量的研究認(rèn)識(shí)到維生素D不僅在骨骼疾病中發(fā)揮重要作用，且與中老年人常見的心腦血管病、肺部疾病、慢性代謝性及腫瘤性疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[1]。因此，維生素D及其廣泛的生理功能近年來引起了廣泛關(guān)注。

國內(nèi)外已有大量流行病學(xué)調(diào)查顯示絕經(jīng)后女性維生素D缺乏有著較高的患病率，而維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致骨量丟失、肌力下降，從而增加跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[2-3]指出中老年人生活質(zhì)量下降與維生素D水平較低有關(guān)，目前國內(nèi)關(guān)于維生素D與生活質(zhì)量關(guān)系的報(bào)道相對缺乏。本研究采用EQ-5D量表對廣州市社區(qū)中老年女性的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在探討維生素D水平及與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取廣州市中心城區(qū)10年以上常住人口，女性年齡大于45歲，入選對象具有良好的依從性，能進(jìn)行語言溝通，意識(shí)清楚，自愿參與本研究并簽署知情同意書。1年內(nèi)未服用過雙膦酸鹽或氟制劑，3月內(nèi)未服用過降鈣素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌激素等藥物。排除不能合作和患有影響骨代謝的各種急慢性疾病、嚴(yán)重肝腎功能及腦功能不全者。共有1 199例女性參與調(diào)查，年齡范圍為45～87歲。本研究獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào)：B2017-044-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查：調(diào)查工作在2017年5～7月進(jìn)行。在受試者獲得知情同意以后，由本課題組調(diào)查人員以訪談式與問卷調(diào)查相結(jié)合的方式對受試者進(jìn)行一對一的調(diào)查問卷填寫。自制問卷：了解受試者的一般情況(包括年齡、身高、腰圍、臀圍、跌倒史等)。EQ-5D量表[4]：本研究采用EQ-5D量表對社區(qū)中老年女性的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，它包括五個(gè)維度：行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個(gè)維度又包含三個(gè)水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。使用效用值換算表計(jì)算出EQ-5D指數(shù)得分，該得分代表了受試者的生活質(zhì)量。本研究采用Liu等[5]于2014年7月在《Value in Health》發(fā)表的時(shí)間權(quán)衡法(TTO)，首次建立的基于中國人群偏好的EQ-5D-3 L效應(yīng)值積分體系。效應(yīng)值計(jì)算方法為：若五個(gè)維度同處于1時(shí)，即為11111狀態(tài)，則效應(yīng)值為1，說明健康完全沒有問題；若五個(gè)維度同處于水平3時(shí)，即為33333狀態(tài)，利用我國效應(yīng)值計(jì)算為-0.149，說明健康處于最差的狀態(tài)，所以基于我國的EQ-5D健康效應(yīng)值范圍為-0.149～1。

1.2.2 骨代謝指標(biāo)：采集每個(gè)受試者的空腹外周血7 mL，要求受試者空腹10 h以上，早晨8～10點(diǎn)抽取肘靜脈血，檢測內(nèi)容包含：血鈣(Ca2+)、25-羥-維生素D[25(OH)D]、血清骨鈣素(OC)、I型前膠原氨基末端前肽(PINP)、I型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)等。當(dāng)天采集的血樣，統(tǒng)一由廣州市金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心收集、送檢。25(OH)D水平的劃分法為[6]：<20 ng/mL為維生素D缺乏，≥20且<30 ng/mL為維生素D不足，≥30 ng/mL為維生素D充足。按上述標(biāo)準(zhǔn)，將受試者分為缺乏組、不足組和充足組。

1.2.3 骨密度檢測：采用雙能X線骨密度儀(美國 Hologic Wi 型)，精度≤0.4%。檢測受試者前后位腰椎(L1-4)及左側(cè)股骨近端，包括股骨頸(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Troch)及Ward三角區(qū)的骨密度。所有檢測操作均由同一人完成，儀器每天開機(jī)校準(zhǔn)，符合質(zhì)控要求后進(jìn)行檢測。

1.2.4 肌力檢測：上肢肌力測定(雙手握力試驗(yàn))：握力試驗(yàn)采用電子握力計(jì)(香山CAMRY，型號(hào)EH101)，分辨率：0.1kGF，允許誤差：±0.5kGF。開始測試前檢查受試者是否有握力障礙，調(diào)整握距后開機(jī)，受試者手持握力計(jì)，掌心向內(nèi)，顯示屏向外，身體直立，兩腳自然分開，兩臂自然下垂，然后盡全力握。練習(xí)一次后開始測試，左右手分別測定最大握力兩次，取兩次握力的平均值(公斤，kg)。下肢肌力測定(5次坐立試驗(yàn)時(shí)間)：受試者雙腳平放與肩同寬，雙手前臂交叉置于胸前，以盡可能快的速度從固定高度的椅子上連續(xù)站起、再坐下5次，秒表記錄所需時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 受試者一般情況

本次研究共納入中老年女性受試者1 199例，年齡45～87歲(61.6±7.6歲)；平均身高(155.7±5.4)cm、平均體重(56.5±8.7)kg、平均血鈣水平(2.36±0.09)mmol/L、平均25(OH)D水平(26.8±6.5)ng/mL，其中維生素D缺乏占12.8%，維生素D不足占59.0%，維生素D充足僅占28.3%。詳見表1。

25(OH)D不同水平組間比較，年齡、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、OC、PINP等因素的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步用LSD作兩兩比較，其中不同25(OH)D水平組間血鈣及β-CTX比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示維生素D缺乏或不足可導(dǎo)致血鈣水平較低，而維生素D缺乏可加快骨轉(zhuǎn)換水平。詳見表2。

表1 1 199例受試者25(OH)D水平分層情況Table 1 Stratification of 25(OH)D level in 1 199 subjects

表2 不同25(OH)D水平受試者一般情況比較Table 2 Comparison of the general conditions among subjects with different 25(OH)D

注：與缺乏組比較，aP<0.05；與不足組比較，bP<0.05。

2.2 不同25(OH)D水平和肌力、骨密度的分析

維生素D缺乏組、不足組、充足組各組間的左手握力、右手握力及腰椎骨密度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而三組間坐立試驗(yàn)時(shí)間、髖部骨密度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步用LSD作兩兩比較，與缺乏組比較，維生素D不足組和充足組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與不足組比較，維生素D充足組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 不同25(OH)D水平和跌倒情況的分析

最近一年發(fā)生跌倒的有253例，占總數(shù)的21.1%，其中僅跌倒1次的134例，占11.2%；跌倒2次的有85例，占7.1%；跌倒3次及以上的有34例，占2.8%。缺乏組的跌倒發(fā)生率為23.5%(36/153)，不足組為21.3%(151/707)，充足組為20.3%(69/339)，三組間跌倒發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.089，P=0.017)。詳見表4。

表3 不同25(OH)D水平肌力及骨密度的比較Table 3 Comparison of muscle strength and bone mineral density among different 25(OH)D

注：與缺乏組比較，aP<0.05。

表4 不同25(OH)D水平跌倒情況比較Table 4 Comparison of falls among different 25(OH)D levels

2.4 不同25(OH)D水平生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)

表5展示了社區(qū)中老年女性EQ-5D各維度水平構(gòu)成。可以看出，中老年女性行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)三個(gè)維度的評(píng)價(jià)較好，滿意率分別為91.8%、98.7%和93.8%，以老年人的自理能力評(píng)價(jià)最好。而在疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁兩個(gè)維度的評(píng)價(jià)則相對較差，滿意率分別為60.1%和75.6%，尤以疼痛或不舒服的滿意率最低。

維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間中老年女性在行動(dòng)能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁的滿意率依次降低，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為13.319、12.062和12.354，P值分別為0.010、0.017和0.015)。基于我國EQ-5D的TTO換算表，其指數(shù)得分在-0.149～1之間。對受試者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，顯示其EQ-5D的效應(yīng)值得分為0.803±0.235分，處于較好的水平。但維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間的生活質(zhì)量指數(shù)得分依次降低，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 不同25(OH)D水平生活質(zhì)量(EQ-5D)評(píng)價(jià)(n/%)Table 5 Evaluation of the quality of life (EQ-5D) in different 25(OH)D levels

3 討論

維生素D不僅是在地球上生產(chǎn)了5億多年的陽光維生素，更是調(diào)控骨骼代謝的重要甾體類激素，體內(nèi)大多數(shù)細(xì)胞和器官都有維生素D受體，也能產(chǎn)生維生素D。維生素D在調(diào)節(jié)鈣磷代謝、調(diào)控甲狀旁腺素分泌、影響骨轉(zhuǎn)換、調(diào)節(jié)骨代謝中起著重要的作用，在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制中亦發(fā)揮著重要作用[7]。骨骼肌同樣是維生素D的靶器官，通過作用于肌肉的維生素D受體調(diào)控Ⅱ型肌纖維的表達(dá)，進(jìn)而影響肌肉力量和肌肉功能。由此可見，維生素D是調(diào)控骨骼-肌肉運(yùn)動(dòng)單元的重要內(nèi)分泌激素，對人體的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，發(fā)揮著重要作用。

維生素D的營養(yǎng)狀況受多種因素的影響，包括季節(jié)、緯度、陽光照射、飲食習(xí)慣、腸道吸收功能、膚色、慢性肝腎疾病等都能影響維生素D的合成[1]。根據(jù)血清25(OH)D的水平能夠判定人體維生素D的營養(yǎng)狀況，已有較多流行病學(xué)調(diào)查顯示我國中老年人群維生素D的營養(yǎng)狀況不容樂觀。一項(xiàng)共納入1436例居民的多中心的調(diào)查研究，結(jié)果顯示57.0%和31.3%的受試者存在維生素D缺乏及不足，僅11.7%的受試者維生素D充足[8]。趙海洋等[9]調(diào)查顯示上海中老年人群平均25(OH)D的水平為(13.73±6.89)ng/mL，其中男性為(14.26±5.56)ng/mL，女性為(13.24±7.94)ng/mL，高達(dá)97%的中老年人25(OH)D的水平小于30 ng/mL。Li等[10]調(diào)查了長沙市578例絕經(jīng)后女性的維生素D水平，高達(dá)72.1%的女性處于維生素D缺乏狀態(tài)。Feng等[11]調(diào)查了濟(jì)南686例(60～89歲)維生素D的營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示女性維生素D充足率14.4%，85.6%的女性存在維生素D不足或缺乏，隨著年齡的增長，維生素D不足的比例顯著增加，女性則更加明顯。

本研究結(jié)果顯示廣州市社區(qū)中老年女性的平均25(OH)D水平為(26.8±6.5)ng/mL，其中維生素D缺乏占12.8%，維生素D不足占59.0%，維生素D充足僅占28.3%。展磊等[12]調(diào)查了廣州市絕經(jīng)后女性25(OH)D水平，顯示33.0%存在維生素D缺乏，41.3%存在不足，充足者占25.7%。本研究與之大致相仿，但較上海、濟(jì)南、長沙等地的維生素D水平稍高，可能與廣州地處南方，屬于熱帶氣候，陽光照射充足，加之社區(qū)居民愛好戶外活動(dòng)有關(guān)。

維生素D作為一種鈣調(diào)節(jié)激素，在鈣的吸收過程中起著決定性的作用，當(dāng)其水平不足或缺乏時(shí)，血鈣水平也相應(yīng)降低。本研究顯示社區(qū)中老年女性體內(nèi)血鈣水平隨著維生素D的增加而增加，且維生素D水平較低時(shí)，β-CTX水平則較高，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，一方面會(huì)加快骨轉(zhuǎn)換，成骨細(xì)胞活性劑基質(zhì)鈣化降低，促使骨吸收大于骨形成；另一方面會(huì)引起甲狀旁腺素水平升高，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，進(jìn)一步增加骨吸收[13]。總的來講，我國中老年人群維生素D缺乏和不足狀態(tài)十分普遍，應(yīng)重視給予維生素D補(bǔ)充，糾正因其缺乏而造成機(jī)體的不良影響。

研究指出維生素D缺乏可能與絕經(jīng)后女性肌肉力量和肌肉功能下降顯著相關(guān)，當(dāng)25(OH)D水平小于10 ng/mL時(shí)，肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加約1.5倍，肌肉含量及功能下降，平衡能力降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14]。李錦軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)老年跌倒組25(OH)D水平為19.59 ng/mL明顯低于非跌倒組的23.91 ng/mL，并指出維生素D缺乏組與充足組、不足組的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和肌力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明維生素水平較低可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這與維生素D缺乏導(dǎo)致其平衡能力減低，肌力下降有關(guān)。

本研究顯示維生素D缺乏組、不足組、正常組各組間左手握力、右手握力的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在坐立試驗(yàn)時(shí)間方面，維生素D缺乏組與不足組和正常組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且缺乏組的跌倒發(fā)生率明顯高于不足組及充足組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究一致。薈萃分析也表明維生素D缺乏是60歲以上中老年人群發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，而補(bǔ)充維生素D可有效提高肌肉力量，減少跌倒的發(fā)生。Bischoff等[17]觀察補(bǔ)充維生素D 700 IU/d(聯(lián)合鈣劑500 mg/d)對65歲以上的老年人跌倒的影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D治療3年可使老年婦女的跌倒發(fā)生率減少45%。作者又通過薈萃分析表明補(bǔ)充維生素D可明顯減少20%以上的跌倒發(fā)生率，所需補(bǔ)充的維生素D劑量至少700 IU/d，或使得血清25(OH)D的水平大于25 ng/mL[18]。Pfeifer等[19]探討了鈣和維生素D對社區(qū)中老年人群的跌倒和肌肉功能的長期影響，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鈣和維生素D可明顯降低跌倒的發(fā)生率，1年內(nèi)的跌倒率下降27%，20個(gè)月內(nèi)下降39%，且股四頭肌肌肉強(qiáng)度提高了8%，身體晃動(dòng)減少了28%。由此可見，補(bǔ)充足量的維生素D，可提高中老年人的肌力、改善平衡功能，從而降低跌倒發(fā)生率、預(yù)防骨折的發(fā)生，尤其對于維生素D不足或缺乏的人群更有治療意義。

本研究顯示維生素D缺乏組與不足組、充足組之間髖部骨密度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，缺乏組股骨頸、轉(zhuǎn)子間以及Ward區(qū)的骨密度顯著低于不足組和充足組，而三組間腰椎骨密度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。汪純等[20]測定452例上海市健康成年人血清25(OH)D水平和骨密度，發(fā)現(xiàn)維生素D嚴(yán)重缺乏組股骨頸的骨密度顯著低于維生素D缺乏組(P=0.02)，未發(fā)現(xiàn)L1-4與維生素D之間的相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。展磊等[12]調(diào)查廣州天河區(qū)絕經(jīng)后女性維生素D水平及其與骨密度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D水平與股骨頸BMD呈正相關(guān)，孔德策等[21]亦發(fā)現(xiàn)在50～60歲絕經(jīng)后女性骨折患者中，血清25羥維生素D3水平與骨密度存在正性相關(guān)關(guān)系，但王燕等[3]尚未發(fā)現(xiàn)25(OH)D與骨密度之間存在著直接相關(guān)關(guān)系。雖然目前對于維生素D與BMD之間的關(guān)系，仍存在一些爭議，但是本研究顯示髖部骨密度與維生素D水平可能存在正相關(guān)關(guān)系，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D對維持髖部區(qū)域的骨量至關(guān)重要。

隨著我國大步踏入老齡化，居民壽命不斷提高且對于健康相關(guān)的生活質(zhì)量越來越重視。生活質(zhì)量主要是個(gè)體對于他們所感受到軀體、心理以及社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的綜合測量，從特定方面反映人群的健康狀況[3]。目前，國際上有較多量表進(jìn)行生活質(zhì)量測量，但與其他量表相比，EQ-5D能較為簡單地對生活質(zhì)量進(jìn)行多維測量，因此本研究采用基于中國人群偏好的EQ-5D效應(yīng)值評(píng)分體系，對廣州市社區(qū)中老年女性的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究顯示在EQ-5D的五個(gè)維度中，社區(qū)中老年女性在行動(dòng)能力、自理能力、日?；顒?dòng)三個(gè)維度的評(píng)價(jià)較好，尤以老年人的自理能力評(píng)價(jià)最好。而在疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁兩個(gè)維度的評(píng)價(jià)則相對較差，尤以疼痛或不舒服的滿意率最低。維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間中老年女性在行動(dòng)能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁的滿意率依次降低，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三個(gè)維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見在行動(dòng)能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁三個(gè)維度反映出的問題最多，是社區(qū)中老年女性存在的主要健康問題。這與朱麗娜等[22]的研究結(jié)果一致：其運(yùn)用EQ-5D量表調(diào)查婦女的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示五個(gè)維度中存在困難水平上比例最高的維度是“疼痛/不舒服”和“焦慮/抑郁”，并指出年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、就業(yè)狀況以及是否患有慢性病是生活質(zhì)量的影響因素。Lee等[23]研究表明了中老年骨質(zhì)疏松癥患者EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對照組，并指出高齡、女性、家庭收入低、BMI低與較低的生活質(zhì)量顯著相關(guān)。其原因可能是維生素D水平較低，使得鈣吸收下降，加快骨吸收，可引起中老年女性骨質(zhì)疏松，產(chǎn)生腰背疼痛或全身骨痛，以及肌肉含量及功能下降，運(yùn)動(dòng)功能和靈活性變差，影響其運(yùn)動(dòng)能力，伴發(fā)的其他慢性病使其社交范圍減小。這些往往導(dǎo)致其感到孤立，抑郁甚至不愿與外界交流等不同程度的心理問題，進(jìn)而使整個(gè)生活質(zhì)量不佳，健康狀況的自我評(píng)價(jià)較差。因此，維生素D水平較低，影響中老年女性焦慮、抑郁狀態(tài)以及疼痛或不舒服，從而對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，要做好針對性心理干預(yù)以改善患者心理狀態(tài)與健康狀況。

基于我國EQ-5D的TTO換算表，對受試者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分后顯示，維生素D充足組、不足組、缺乏組三組間的生活質(zhì)量指數(shù)得分依次降低，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明維生素D水平越低則生活質(zhì)量越差。目前很少有研究使用EQ-5D量表來測量不同維生素D水平的生活質(zhì)量，但王燕等[3]采用SF-36量表對中老年人維生素D水平生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示25(OH)D水平與生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、精神健康評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，多元回歸分析顯示維生素D對生活質(zhì)量各維度評(píng)分影響較大。曹維[24]同樣使用SF-36量表探討了維生素D營養(yǎng)狀況與中老年人生活質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果表明維生素D缺乏組與不足組、充足組相比較，SF-36量表的軀體及心理健康評(píng)分差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此應(yīng)該足夠重視維生素D的作用，并給予積極的補(bǔ)充，以期提高中老年女性肌力、改善平衡功能，從而降低跌倒發(fā)生率、改善其生命質(zhì)量。