任臻

[摘 要] 基于改善醫(yī)院內部各部門間信息不對稱的現(xiàn)狀，對醫(yī)院預算管理的全過程進行改進，細化預算編制，加強預算監(jiān)督，完善醫(yī)院與相關職能部門的契約，構建良性互動，提高資源的使用效率，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[關鍵詞] 預算管理；醫(yī)院；契約理論

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 07. 015

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2019）07- 0034- 02

0 前 言

醫(yī)改的不斷推進，對醫(yī)院的管理提出更高的要求。特別是在適當成本條件下，發(fā)揮成本的最大效益，以合理成本持續(xù)提供高質量的醫(yī)療服務，在醫(yī)院管理中顯得越來越迫切和重要。所以需要完善預算管理，提高資源使用效率，保證醫(yī)院的良性發(fā)展。

1 背 景

目前醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀是醫(yī)療收入增長在藥品零加成等政策影響下，增幅趨緩。然而由于各種原因成本增長的慣性依舊，并未隨著收入增長幅度趨緩而同步放緩。這就對醫(yī)院的預算管理提出了更高的要求，包括合理資金的安排和提高成本的效率。

但預算管理部門由于信息不對稱的因素，經常很難確切地判斷項目的必要性、可行性及費效比等項目基本情況，導致部分項目無法執(zhí)行或資源使用效率不高，所以需要建立新型的基于契約理論的預算管理模式，建立有效約束激勵機制，在預算管理過程中更好發(fā)揮各相關職能部門的作用，完善預算管理。

在經濟學中，組織是一系列正式或非正式契約的集合。標準的契約理論或委托-代理理論假定契約是完全的，契約的各方依據契約執(zhí)行，則組織高效運轉。但由于受到信息不對稱、監(jiān)督成本高、經濟人的有限理性等因素影響，現(xiàn)實中的契約是不完全的，契約的不完全性會導致事前的最優(yōu)契約失效，影響資源的使用效率。

從契約理論的角度看，醫(yī)院預算管理中契約的不完全性主要體現(xiàn)在預算編制存在不足，從而影響預算實施、預算外項目過多等方面，導致預算的導向與約束作用受到限制，難以完全發(fā)揮。所以在預算管理過程中通過借鑒契約理論，完善醫(yī)院與各職能部門之間的契約，改善委托代理鏈條，構建良性互動的架構，提高預算管理的效率和效果。

2 預算管理中存在的問題

具體來說，在預算的編制、批復、執(zhí)行、反饋、考核等環(huán)節(jié)存在著資源配置不合理、約束不足、等問題。

2.1 預算的編制與批復環(huán)節(jié)

由于受到信息不對稱等因素的影響，預算編制過程中，無法充分實現(xiàn)預算的導向作用，資源的配置存在不夠合理的現(xiàn)象。比如在收入基本確定的情況下，如何在各項目成本中做有效平衡，如何識別費效比更高的項目，是一直有待提高的問題，也影響著預算管理水平。

2.2 預算的執(zhí)行環(huán)節(jié)

預算相關信息獲取不及時，無法對預算執(zhí)行情況進行實時監(jiān)控，導致預算控制困難，控制范圍不夠全部，以事后控制為主，也無法及時對預算執(zhí)行過程中的偏離進行調整，預算控制效果受到影響。

2.3 預算反饋與評價的環(huán)節(jié)

原先的預算反饋和評價的對象主要是預算的執(zhí)行情況，并不能反應預算的執(zhí)行效率，對預算執(zhí)行的效果也無法全面反映的。同時對預算執(zhí)行中存在的問題分析不足，無法為預算編制提供有效的參考，預算管理無法形成閉環(huán)，在一定程度也影響了預算管理的不斷改進。

3 預算管理

本文試圖從預算的編制、批復、執(zhí)行、監(jiān)督等方面進行改進，完善預算管理，減少契約的不完全性帶來的影響，提高資源的使用效率。

3.1 預算編制

在預算編制過程中，不僅應編制傳統(tǒng)的數(shù)量、金額等信息，還應編制預算項目的目標。預算項目的目標首先應與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相適應，還應是部門職能目標的分解。

目標應盡可能細化為指標和相應的標準值，以便未來的分析、監(jiān)督。在制定指標的過程中，應考慮指標的可達成性以及指標之間的合理性。同時指標情況也是評價預算項目優(yōu)先程度的重要參考信息。

為保證項目的實施，提出的目標也不宜過多，太多目標被加在同一項目實施，相互牽制也會影響項目的實施效率與成果。

具體來說，比如衛(wèi)生材料支出預算管理目標是在兼顧患者需求與學科建設和臨床技能發(fā)展的情況下控制衛(wèi)生材料支出的增長。具體來說衛(wèi)生材料成本應考慮材料收入情況，如可收費的衛(wèi)生材料成本占材料收入比重，不可收費的衛(wèi)生材料成本的增長率，還有床均衛(wèi)生材料成本等指標。

設定目標可以有效督促相關職能部門在預算編制階段，更充分地考慮預算的執(zhí)行過程和執(zhí)行的效果，避免為預算而預算。前期的論證更充實，預算執(zhí)行則更順利，效果更好，避免由于項目前期論證不充分，導致執(zhí)行困難，無法取得良好的效果。預算項目的目標與指標也為未來事中的監(jiān)控，事后的評價反饋打下基礎。

3.2 預算批復

經過審核、平衡、審批等預算流程后，對全面預算進行批復。批復的預算包括各相關部門的各項目的數(shù)量、金額及目標、指標等等信息。這一過程是對前一段工作的總結，也是前一段工作形成的成果，更是未來監(jiān)控與評價的基礎。預算管理部門和預算執(zhí)行部門共同對項目的指標及標準值進行確認，并經過相關流程審核，預算的目標作為預算的一部分，向職能部門批復，以這一形式完成契約的訂立。通過項目及其目標、指標等，明確了各職能部門的責與權，使原本隱性的、不完善的契約更加完備，便于明確責任。

比如所有的衛(wèi)生材料支出均歸口設備與材料管理處管理，有利于歸口管理，避免扯皮，同時相應的考核也落實設備與材料管理處。

3.3 事中監(jiān)控

事中監(jiān)控非常重要，如果在事后評價中發(fā)現(xiàn)問題，很多時候結果已經難以改善，甚至是損失與浪費已經難以挽回。所以在實施過程中，加強事中的監(jiān)控，在實施過程不斷與目標比較，當發(fā)現(xiàn)項目執(zhí)行偏離預期時，及時予以糾正，保證資金的運作效率，減少不必要的損失。

監(jiān)控過程中，采用信息化手段為基礎，整合物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，便于管理部門時時查詢項目進度與相關指標等要素。同時利用信息系統(tǒng)，指標值出現(xiàn)偏離標準值時應提出預警，比如衛(wèi)生材料成本增長幅度快于相關收入增長幅度或者結構不合理時，應向相關部門提出預警，幫助相關職能部門采取控制措施。

3.4 事后反饋與評價

事后的評價也是很重要的環(huán)節(jié)，否則容易讓預算管理流于形式。評價過程中，不僅應有短期評價，即對該年度的預算完成后進行評價，對于一些重大的項目在過一段時間后在進行評價。有些項目的短期產出很好，但種種原因導致長期的負面影響。比如衛(wèi)生材料收入的增長也應綜合考慮，由于控制措施不利導致成本上漲過快，或者由于病種結構變化等等原因，應給予綜合考慮、綜合評價。

對執(zhí)行效果比較好的連續(xù)項目，在未來的預算安排中應予以體現(xiàn)，保證該項目的實施與推進。

對于未達目標或效果欠佳的項目應進行分析。從外部環(huán)境、項目設計、項目實施等方面共同尋找不足，幫助相關部門進一步改善預算的實施，共同提高運營效率。

3 總 結

基于信息不對稱視角的預算管理模式的核心不是簡單的預算申請批復，而是通過完善預算管理中醫(yī)院與各職能部門間的契約，進一步明確項目的目標，并使之具體化，增強可操作性，將原本隱形的契約顯性化，彌補原各職能部門的委托代理關系鏈中的不足。同時這一預算管理模式強化相關職能部門對預算的參與度，提高預算管理的科學性與合理性，也完善了預算控制，通過在預算管理部門與相關職能部門間的約束與牽制，提高資金使用效率，加強了醫(yī)院的內部控制。希望通過積累局部的不斷改進，實現(xiàn)帕累托累進，提高全社會的醫(yī)療保健水平。

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