秦研鵬

[摘要] 目的 探索跗骨竇小切口結(jié)合手法整復和跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。 方法 方便選取2017年4月—2018年4月期間該院跟骨關節(jié)內(nèi)骨折60例患者（實施奇偶數(shù)分組模式），對照組的30例患者進行跟骨外側(cè)L型切口治療，觀察組的30例患者進行跗骨竇小切口結(jié)合手法整復治療，隨后對比兩組Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值、Gissane角差值、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間、術中出血量、手術時間。 結(jié)果 觀察組骨折愈合時間（7.45±1.33）周、術中出血量（25.78±2.61）mL、手術時間（61.48±3.22）min、切口長度（4.85±1.33）cm、并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）、Gissane角差值（121.15±6.94）°、Bohlers角差值（31.28±3.55）°、跟骨中部寬度差值（26.38±3.23）mm、Kofoed評分（92.45±2.35）分、Maryland評分（93.16±2.41）分、優(yōu)良率（96.67%）均優(yōu)于對照組（t=3.235 5、31.973 9、15.013 7、12.320 3、9.016 7、t=5.514 8、11.348 2、13.344 0，56.258 4、15.423 5，χ2=10.258 2；P<0.05）。 結(jié)論 對跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者實施跗骨竇小切口結(jié)合手法整復效果顯著。

[關鍵詞] 跗骨竇小切口；手法整復；跟骨關節(jié)內(nèi)骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of small incision of the sinus sinus combined with manual manipulation and lateral incision of the calcaneus for the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods 60 patients with intra-articular fractures of the calcaneus were enrolled in our hospital from April 22， 2017 to April 22， 2018. The patients in the control group were treated with L-shaped incision of the lateral calcaneal. 30 patients in the observation group underwent small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation， and then compared the difference between the two groups of Bohlers angle， the width of the middle part of the calcaneus， the difference of the Gissane angle， the length of the incision， the incidence of complications， the time of fracture healing， The amount of intraoperative blood loss and operation time. Results The fracture healing time of the observation group was （7.45±1.33） weeks， intraoperative blood loss （25.78±2.61）mL， operation time （61.48±3.22） min， incision length （4.85±1.33） cm， and complication rate （3.33%）， Gissane angle difference （121.15±6.94）°， Bohlers angle difference （31.28±3.55）°， middle calcane width difference （26.38±3.23）mm， Kofoed score （92.45±2.35）points， Maryland score （93.16±2.41）points， the excellent and good rate （96.67%） were better than the control group （t=3.235 5， 31.973 9， 15.013 7， 12.320 3；χ2=9.016 7，t=5.514 8， 11.348 2， 13.344 0， 56.258 4， 15.423 5；χ2=10.258 2； P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with intra-articular calcaneal fractures， the small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation is effective.

[Key words] Small incision of the sinus sinus； Manipulation； Intra-articular fracture of the calcaneus

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折誘發(fā)因素較多，包括交通事故、重物砸傷、高處墜落等，多發(fā)于青壯年人群，屬于臨床常見的跗骨骨折，若干預不及時，容易累及距下關節(jié)，從而對生活質(zhì)量造成嚴重影響，甚至可增加臨床致殘率[1]。目前常運用跟骨外側(cè)L型切口手術治療，雖然效果顯著，但創(chuàng)傷性較大，且復位較為困難，容易影響術后恢復[2]。而隨著近年來，微創(chuàng)理念的深入，跗骨竇小切口手術開始廣泛用于臨床，且能夠在保證治療效果基礎上，減輕對機體創(chuàng)傷性，降低手術風險性，配合科學的手法整復干預，能夠改善預后，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率 [3]。在2017年4月—2018年4月期間方便選取60例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者為實驗對象，且均進行不同的治療方案，從而進一步發(fā)現(xiàn)更為有效的治療措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次試驗人員為方便選取跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者（60例），運用奇偶數(shù)分組措施，各30例（分兩組）。入選標準：①患者均存在不同程度的后足部腫脹壓痛、踝后溝變淺、足跟極度腫脹等癥狀；②患者經(jīng)MRI、CT、X線、超聲等影像學檢查，確診為跟骨關節(jié)內(nèi)骨折；③患者均存在手術適應證；④該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。排除標準：①排除存在哺乳期和妊娠期女性患者；②排除存在嚴重全身器質(zhì)性受損患者；③排除存在凝血功能障礙患者；④排除存在血液系統(tǒng)疾病患者。

觀察組17例為男性，13例為女性，平均年齡（43.85±4.19）歲，病變位置：2例為雙側(cè)受損，15例為左側(cè)受損，13例為右側(cè)受損；Sanders分型：6例為IV型，15例為III型，9例為II型；致傷因素：14例為高空墜落受損患者，16例為交通事故受損患者。

對照組18例為男性，12例為女性，平均年齡（43.67±4.58）歲，病變位置：1例為雙側(cè)受損，14例為左側(cè)受損，15例為右側(cè)受損；Sanders分型：4例為IV型，16例為III型，10例為II型；致傷因素：13例為高空墜落受損患者，17例為交通事故受損患者。

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用跟骨外側(cè)L型切口治療，首先協(xié)助患者采取仰臥位，實施神經(jīng)阻滯麻醉，并將患肢向上，切口可選擇足底、足背和跟腱前緣縱向下交叉處，并拐120°直抵根骨外側(cè)面，充分暴露軟組織，且進行銳性分離，隨后沿著根骨后關節(jié)面、Bohler角、距下關節(jié)面實施復位，且運用鋼板固定，最后放置引流管，關閉切口[4]。

觀察組采用跗骨竇小切口結(jié)合手法整復治療，對患者進行神經(jīng)阻滯麻醉后，沿著腓骨尖直抵第四跖骨基底部，并與足底保持平形（實施一個小切口；控制在5 cm左右），在保護腓腸神經(jīng)基礎上，銳性分離軟組織，并切斷跟腓韌帶、腓骨肌腱鞘，隨后將骨折端充分暴露后，再使用生理鹽水進行反復沖洗，并及時清除血腫、殘余骨組織，且對骨折塊進行復位，為了保證治療效果，還需運用C型臂X線機引導下了解復位情況，若無異常現(xiàn)象，可先使用3個克氏針固定，在最大程度上，利用手法糾正跟骨內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，且選用相應的鋼板固定，游離皮膚組織，并將鋼板固定在跟骨外側(cè)，最后使用螺釘輔助固定。同時術后還需加強手法整復治療，該次選用“正骨十四法”，操作者需雙手交叉環(huán)抱，使用掌指關節(jié)握住跟骨后下部，掌根部完全握住骨體部，并運用兩掌心用力擠壓，肋手握住足掌部，隨后向下推拉跟骨替補，再緩慢內(nèi)外翻踝關節(jié)和屈伸跟距，從而恢復跟骨寬度和長度[5]。

1.3 觀察指標

對比兩組骨折愈合時間、術中出血量、手術時間、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率、Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值、優(yōu)良率、Kofoed評分、Maryland評分。優(yōu)秀：患者關節(jié)活動恢復正?；虼嬖谳p度障礙，跟骨關節(jié)腫脹感消失；良好：患者仍存在輕度障礙的關節(jié)活動障礙，且跟骨關節(jié)存在輕度腫脹；較差：患者關節(jié)活動嚴重障礙，且存在明顯疼痛感和腫脹感。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者切口長度小于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間短于對照組（P<0.05）。見表1。

觀察組患者距下關節(jié)炎、感染率、關節(jié)疼痛率均低于對照組（P<0.05）。見表2。

觀察組優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。見表3。

觀察組Kofoed評分、Maryland評分均高于對照組（P<0.05）。見表4。

觀察組Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

跟骨骨折具有臥床時間長、病程長、病殘率高、疼痛感強等特點，屬于臨床常見骨折類型，由于骨部最大的塊跗骨便是跟骨，一旦受傷、創(chuàng)傷，便可加大機體創(chuàng)傷，再加上解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，可增加治療難度性[6]。早期常運用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療，雖能夠利于骨折復位，減少腓腸神經(jīng)損傷，保證一定視野、寬闊，促使手術順利進行，但創(chuàng)傷性較大，且切口較長，不利于推廣[7-8]。

隨著醫(yī)療技術、器械的完善，跗骨竇小切口開始廣泛推廣于臨床，其主要優(yōu)勢在于：①跗骨竇小切口術中可對軟組織進行鈍性分離，能夠避免醫(yī)源性損傷，充分保護腓腸神經(jīng)和肌腱，且可降低軟組織相關并發(fā)癥，同時不傷及足外側(cè)皮瓣的主要血供，能夠發(fā)揮無需植骨、術中出血量少、手術時間短、術后恢復良好等優(yōu)勢；②跗骨竇小切口能夠降低遠期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生風險性，提高關節(jié)面復位的精確性，且可在直視下進行關節(jié)面復位，減少內(nèi)固定失敗率；③跗骨竇小切口能夠增加穩(wěn)定性，保證暴露部位廣闊，加速傷口愈合時間，保證手術的方便性和安全性，取得較好的效果。若在跗骨竇小切口基礎上，運用手法整復治療，能夠避免腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)等組織的損傷性，且利于骨折端的固定，無需做估摸下廣泛剝離，且可改善預后，減輕機體疼痛感，降低關節(jié)炎、感染率。

分析該次實驗，觀察組Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，切口長度小于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、骨折愈合時間短于對照組，由此說明，跗骨竇小切口結(jié)合手法整復治療能夠為后期固定打下穩(wěn)固基礎，保證治療安全性，減少術口愈合不良現(xiàn)象，防止韌帶、肌腱損傷，恢復關節(jié)面平整和跟骨橫寬、足弓形態(tài)，從而改善預后。而陳燕才學者[9]在《跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的對比》一文中，分別對患者進行了傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定和跗骨竇小切口治療，結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，實施跗骨竇小切口治療的患者，骨折愈合時間為（7.50±1.00）周，術中出血量為（22.46±1.16）mL，手術時間為（60.40±5.60）min，切口長度為（5.65±1.25）cm，而該次實驗中術中出血量（25.78±2.61）mL、切口長度為（4.85±1.33）cm、手術時間為（61.48±3.22）min，骨折愈合時間為（7.45±1.33）周，兩者無明顯差異性，由此證明，跗骨竇小切口在治療骨折患者中效果更為明顯，可改善預后。同時白剛等學者[10]在《閉合撬撥手法復位外固定治療跟骨骨折的臨床研究》一文中，對根骨關節(jié)內(nèi)骨折患者進行手法復位干預，結(jié)果表明，優(yōu)良率為90.60%，而該次實驗中，優(yōu)良率為96.67%，明顯高于白剛學者實驗結(jié)果，但無明顯差異性，由此說明，通過跗骨竇小切口聯(lián)合手法復位治療效果更為明顯。

綜上所述，跟骨外側(cè)L型切口和跗骨竇小切口結(jié)合手法整復均具有一定作用性，對于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者而言，實施跗骨竇小切口結(jié)合手法整復治療效果更為顯著。

[參考文獻]

[1] 王春秋，王俊，王新國，等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復位交叉克氏針固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，8（4）：300-303.

[2] 魏世雋，蔡賢華，黃繼鋒，等.雙側(cè)小切口微型接骨板組合內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨關節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：753-759.

[3] 徐浩， 張曉劍， 黃晟，等. 經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志， 2017，25（12）：1139-1142.

[4] 陳善豪.小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓與傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果對比[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（15）：116-117.

[5] 楊東生.小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的手術療效及對踝關節(jié)功能的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2015，2（8）：1429，1432.

[6] 胡通洲，王徐燦.小切口微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的臨床比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（5）：871-873.

[7] 盧志文， 葉慶林， 吳柏初，等.3D打印輔助跗骨竇小切口治療跟骨骨折的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥， 2018，15（7）：103-105.

[8] 白洪濤， 王碩磊， 謝昆，等. 跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口與外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效比較[J]. 中國臨床研究， 2018， 31（4）：86-88.

[9] 陳燕才. 跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的對比[J].牡丹江醫(yī)學院學報， 2017， 38（4）：53-55.

[10] 白剛， 黃敦勝. 閉合撬撥手法復位外固定治療跟骨骨折的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)藥， 2015，28（1）：167-169.

（收稿日期：2018-10-15）