王瑤 張玉琴

[摘要]糖尿病合并抑郁癥是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，中醫(yī)屬于“消渴病郁證”的范疇。張玉琴教授從事消渴病治療多年，善于治療消渴病及其各種并發(fā)癥，張教授認(rèn)為肝氣郁滯為本病的基本病機(jī)，治療上應(yīng)“從肝論治”，而氣陰兩虛為消渴病的病機(jī)之本，治病求本，標(biāo)本兼治，故在治療本病時(shí)，應(yīng)以“疏肝解郁，益氣養(yǎng)陰”為主要治療原則，應(yīng)用自擬滋益方以益氣養(yǎng)陰，并聯(lián)合治療肝郁氣滯之要方柴胡疏肝散，在臨床治療上收獲頗豐，多可獲得較好的療效。

[關(guān)鍵字]消渴病郁證；從肝論治；肝氣郁滯；氣陰兩虛

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0185-03

[Abstract] Diabetes mellitus combined with depression is one of the common complications of diabetes. Traditional Chinese medicine belongs to the category of "emaciation-thirst disease of depression syndrome". Professor ZHANG Yu-qin has been in the treatment of the disease for many years， who is good at treating diabetes and its complications， and believes that liver depression and qi stagnation is the common pathogenesis of both. It should be treated from the liver， and deficiency of both qi and yin is the pathogenesis of the disease， and searching for the primary cause of disease in treatment， and then resolving the current problems and eliminating the root causes. Therefore， the main therapeutic principle should be "relieving the depressed liver as well as benefiting qi and nourishing yin" in the treatment of this disease， professor ZHANG used the self-designed formula Ziyi for benefiting qi and nourishing yin， combined with Chaihu Shugan Powder who is the essential prescription for treating liver depression and qi stagnation. It has been fruitful in clinical treatment， and can obtain better curative effect.

[Key words] Emaciation-thirst disease of depression syndrome； Treatment from the liver； Liver depression and qi stagnation； Deficiency of both qi and yin

糖尿病是一種慢性、終身性疾病，血糖控制不佳極易產(chǎn)生各種急、慢性并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥多累及心、腦、腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)等，但經(jīng)過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究表明，糖尿病合并抑郁癥的發(fā)生趨勢逐年增高，糖尿病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后受到了嚴(yán)重的威脅。糖尿病與抑郁癥這兩種疾病常相互影響，造成惡性循環(huán)。糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群，抑郁癥是糖尿病的一個(gè)重要的合并癥[1]，亦有國外報(bào)道顯示，2型糖尿病合并抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是沒有糖尿病人群的2倍[2]。糖尿病合并抑郁癥屬于中醫(yī)“消渴病郁證”范疇。張玉琴教授致力于中西醫(yī)結(jié)合治療消渴病多年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多與肝郁氣滯，氣陰兩虛有關(guān)，治療應(yīng)“從肝論治”，現(xiàn)將張教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1歷代醫(yī)家對(duì)“消渴”“郁證”的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍雖沒有對(duì)“消渴病郁證”的明確記載，但仍記載了情志與消渴的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》中有云“肝脆則善病消癉易傷”，《靈樞·五變篇》中有云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，二者皆闡述了肝郁致消渴的病因病機(jī)，張從正《儒門事親三消論》認(rèn)為：“ 消渴一癥，如不減嗜欲，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作?！敝赋隽饲橹疽蛩刎灤┫什≈委熓冀K。郁病是指由于情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的疾病，主要表現(xiàn)為心情郁結(jié)，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物，失眠等癥狀?！坝舨　敝滓娪诿鞔夺t(yī)學(xué)正傳》，內(nèi)經(jīng)中雖無此病名，但仍有大量關(guān)于情志致郁的論述，如《素問·舉痛論》中有云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”；《靈樞·本神》：“愁憂者，氣閉塞而不行”。后《醫(yī)經(jīng)溯洞集·五郁論》中提出“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！睆拇丝梢?，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，在志為怒，情志失暢，郁怒不伸，肝木不能條達(dá)，氣機(jī)失去其疏泄功能，致使肝氣郁結(jié)，損傷七情，氣血陰陽失調(diào)，百病由生。二者病因均與情志因素有密切關(guān)系，故治療上應(yīng)以疏肝理氣為主，正如《醫(yī)方論·越鞠丸》中有云“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”，消渴與郁病關(guān)系密切，因病而郁，因郁而病，故應(yīng)“從肝論治”。

現(xiàn)代醫(yī)家也大多認(rèn)同本病應(yīng)“從肝論治”的觀點(diǎn)，梅海云[3]認(rèn)為消渴病以陰虛燥熱為主要病因病機(jī)，日久則內(nèi)耗肝陰，肝氣郁結(jié)，發(fā)為郁證；郁證日久，氣郁化火，耗液傷陰，加重消渴，二者互為因果，故治療上應(yīng)以應(yīng)疏肝解郁、滋陰安神為治療原則，方選一貫煎加減治療。亦有醫(yī)家深刻討論了情志與消渴病的關(guān)系，認(rèn)為疏肝解郁為治療本病之根本，保持心情舒暢，心態(tài)樂觀，是治療消渴病郁證的關(guān)鍵所在[4]。梁曉春[5]認(rèn)為肝氣郁結(jié)貫穿于消渴病郁證病程的始終，疏肝解郁為治療的基礎(chǔ)方法。

2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病郁證的認(rèn)識(shí)

糖尿病患者面臨著巨大的心理壓力是導(dǎo)致其罹患抑郁癥的因素之一[6]，首先糖尿病是一種無法治愈的慢性終身性疾病，患者必須嚴(yán)格調(diào)控飲食，堅(jiān)持鍛煉，監(jiān)測血糖，長期接受藥物或胰島素治療，并且極易發(fā)生各種并發(fā)癥，侵害心、腦、腎、眼、神經(jīng)等，生活質(zhì)量普遍下降，這必然會(huì)使糖尿病患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，進(jìn)而處于抑郁狀態(tài)甚至罹患抑郁癥。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并抑郁癥的發(fā)生機(jī)制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌這一因素相關(guān)，現(xiàn)普遍認(rèn)為，兩者都存在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能失調(diào)，皮質(zhì)醇分泌增高，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生胰島素抵抗，進(jìn)而增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或加重糖尿病的病情，而體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的紊亂也可以導(dǎo)致5-羥色胺系統(tǒng)的功能障礙，而抑郁癥的發(fā)生與5-羥色胺系統(tǒng)功能缺陷有關(guān)，血清皮質(zhì)醇參與中樞5-羥色胺的調(diào)節(jié)，皮質(zhì)醇升高會(huì)引起該系統(tǒng)的5-HT1A受體結(jié)合力下降，最終導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[7]。

3“從肝論治”消渴病郁病的病因病機(jī)

傳統(tǒng)的消渴病辨證認(rèn)為，消渴的發(fā)生于肺、脾、腎三臟相關(guān)，在臨證治療的過程中發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯是消渴病發(fā)生的重要因素之一[8]，肝失疏泄、肝氣郁滯為消渴病的始動(dòng)因素，治病求本，治療消渴病因從肝論治[9]。肝氣條達(dá)，則機(jī)體功能正常，正如清醫(yī)家葉天士有云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。何病之有？”[10]然肝氣郁結(jié)，氣郁化火，木火刑金，燒灼肺陰，津液失于輸布，則出現(xiàn)口干口渴甚至煩渴引飲等“上消”癥狀，肝火犯胃，肝木克脾土，胃火熾盛則出現(xiàn)多食易饑之“中消”癥狀，子盜母氣，水不涵木，腎陰耗損，腎封藏功能失司，腎精外溢，故出現(xiàn)多尿、尿中有甜味、渾濁如膏脂之“下消”癥狀。郁證病位在肝，情志不暢是其發(fā)病的基本原因，其病機(jī)的核心主要為肝郁氣滯[11]。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，在志為怒，情志失調(diào)，郁怒不伸，肝木失于條達(dá)，氣機(jī)失于疏泄，而致肝氣郁滯，最終導(dǎo)致心情郁悶、胸滿脅肋、失眠等一系列癥狀。

由此可見，消渴病及郁證皆與“肝”有關(guān)，肝氣郁滯為二者之共同病機(jī)，治療上應(yīng)遵從“從肝論治”之原則，然消渴病病機(jī)復(fù)雜，陰虛燥熱為其根本，消渴日久，耗氣傷陰，故氣陰兩虛為其最為常見之證型，氣陰耗傷，津液受損，終致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，故治療本病應(yīng)以疏肝理氣為主，同時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)氣、滋陰、化痰、祛瘀等，標(biāo)本同治，藥到病除[12]。

4“從肝論治”消渴病郁病的臨床應(yīng)用

肝郁氣滯為消渴病郁證的共同病機(jī)，且“氣陰兩虛”為消渴病病機(jī)之常[13]，故張玉琴教授治療消渴病郁證多以“疏肝理氣，益氣養(yǎng)陰”為主要治療原則，應(yīng)用柴胡疏肝散（陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草）合自擬滋益方（黃芪、黃精、丹參、天花粉、茯苓、陳皮、丹參、山藥、山萸肉、生地）為基礎(chǔ)方來治療本病。柴胡疏肝散出自明·張景岳所著《景岳全書》卷五十六：“若外邪未解而兼氣逆脅痛者，宜柴胡疏肝散主之…柴胡疏肝散，治脅肋疼痛，寒熱往來”，本方是治療肝郁氣滯之要方，功在疏肝理氣，行氣止痛，臨床上廣泛應(yīng)用于糖尿病、中風(fēng)、腫瘤合并抑郁的治療[14]。現(xiàn)代研究亦表明，柴胡疏肝散可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能來發(fā)揮抗抑郁作用，顯著改善大鼠模型的抑郁樣行為[15]。自擬滋益方是張玉琴教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來，治療氣陰兩虛型消渴病的良方，方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾；生地滋腎填精，黃精補(bǔ)益脾陰而固精；山茱萸、枸杞子甘酸斂陰，天花粉甘苦微寒以生津止渴，三藥相伍共達(dá)益氣養(yǎng)陰，生津止渴；丹參活血化瘀；砂仁、陳皮理氣寬中，二者同用，針對(duì)消渴病郁證患者“肝郁氣滯、氣陰兩虛”的病機(jī)特點(diǎn)，共達(dá)疏肝理氣，益氣養(yǎng)陰之功，根據(jù)臨床上不同患者的具體癥狀，辨證論治，隨癥加減，在消渴病郁證的治療中取得較好的療效。

5病例

患者張某，女，59歲，于2017年6月2日就診，患者于十年前無明顯誘因出現(xiàn)口干口渴多飲多尿癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，曾應(yīng)用多種降糖藥物治療，3年前開始應(yīng)用筆芯門冬胰島素30注射液（諾和銳30），早14 U，晚10 U，每日2次，餐前皮下注射治療，血糖控制不穩(wěn)定，時(shí)高時(shí)低，半年前出現(xiàn)手足麻木、視物模糊癥狀，就診于醫(yī)院診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期），自覺精神及經(jīng)濟(jì)壓力增大，糖尿病并發(fā)癥已出現(xiàn)，生活無望，就診前一個(gè)月出現(xiàn)情緒低落，口渴乏力癥狀加重，偶遇胸悶心慌，脅肋脹痛，胃脹，善太息，時(shí)時(shí)悲傷欲哭，出現(xiàn)幻覺，視物模糊，手足麻木刺痛，納差，夜寐差，多夢，二便可，舌暗，苔黯紅少苔，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦。輔助檢查：空腹血糖為11 mmol/L，餐后2 h血糖為14 mmol/L，糖化血紅蛋白為10%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，中醫(yī)診斷：消渴病郁證。辯證：肝郁氣滯，氣陰兩虛兼瘀證，處方：柴胡12 g，陳皮10 g，白芍30 g，川芎12 g，枳殼15 g，香附10 g，甘草6 g，黃芪30 g，天花粉15 g，太子參30 g，丹參30 g，山藥10 g，生地10 g，郁金15 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神12 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤15 g，炒酸棗仁50 g。14劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)使用諾和銳30皮下注射降糖。

二診（2017年6月20日），患者口渴乏力、脅肋脹痛、胃脹癥狀好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，睡眠安，但仍有胸悶心慌，手足麻木刺痛癥狀，患者胃氣已通，仍需加強(qiáng)活血化瘀力度，上方去枳殼，雞血藤、海風(fēng)藤劑量調(diào)整至25 g，加蜈蚣1條，上方續(xù)服14劑。

三診（2017年7月5日），患者諸癥皆見好轉(zhuǎn)，舌上瘀斑瘀點(diǎn)明顯減少，血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2 h血糖：8～9 mmol/L，續(xù)服上方14劑，后電話回訪，患者血糖控制平穩(wěn)，癥狀基本消失。

按語：患者消渴日久，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，耗傷陰液，灼傷氣血，故見氣陰兩虛，出現(xiàn)口渴乏力癥狀的加重，本患情緒抑郁不舒，焦慮難解，肝郁氣滯，故有胸悶心慌，脅肋脹痛，胃脹，善太息，時(shí)時(shí)悲傷欲哭，出現(xiàn)幻覺的癥狀，氣機(jī)失于條達(dá)，無法正常推動(dòng)血液運(yùn)行，形成血液壅滯導(dǎo)致血瘀形成，故出現(xiàn)手足麻木刺痛、視物模糊等糖尿病并發(fā)癥癥狀，陰不斂陽，則見失眠多夢，舌暗，苔暗紅少苔，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦。故本患辯證為肝郁氣滯，氣陰兩虛兼瘀證，治則：疏肝解郁，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。方用柴胡疏肝散合自擬滋益方加減，方中柴胡為疏肝解郁之要藥，白芍直入肝經(jīng)，疏肝且緩急止痛，陳皮、枳殼輔助陳皮以行氣，香附則行氣活血，為血中之氣藥，黃芪補(bǔ)氣，天花粉生津止渴，山藥、生地滋陰、輔助降糖，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁交通心腎、助睡眠，郁金既有疏肝解郁、又有活血通絡(luò)之功，予丹參以活血通絡(luò)，雞血藤、海風(fēng)藤活血化瘀，止痹痛，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，證藥相符，共筑疏肝解郁、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。從本案亦可看出，糖尿病患者的血糖水平受多種因素影響，除飲食、運(yùn)動(dòng)因素外，情緒失常也會(huì)造成血糖波動(dòng)，通過疏肝解郁之法，使患者情緒穩(wěn)定，血糖控制平穩(wěn)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有利于本病恢復(fù)及預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編.中國2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，5.

[2]Penckofer S，Dolye T，Byrn M，et al.State of the Science：Depression and Type 2 Diabetes[J].West J Nurs Res，2014， 36（9）：1158-1182.

[3]梅海云.加減一貫煎治療2型糖尿病伴焦慮抑郁情緒30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46（6）：33-34.

[4]文藝.論情志對(duì)消渴病的影響及臨床治療[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2016：14.

[5]梁曉春.糖尿病抑郁與肝氣郁結(jié)以及疏肝的治療作用[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（1）：3-6.

[6]楊坤.糖尿病抑郁綜合征的研究進(jìn)展[J].國際精神病學(xué)雜志，2016，41（1）：90-94.

[7]沈鈺琳，高云.糖尿病合并抑郁癥的分子機(jī)制及其治療研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，57（6）：75-78.

[8]依秋霞，張澤.李敬林學(xué)術(shù)思想傳承—重視情志，從肝論治消渴[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（4）：699-701.

[9]葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996.

[10]高慧娟，馮興中.馮興中“從肝論治”糖尿病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（10）：4066-4068.

[11]汪嶸，李賽美等.經(jīng)方辨治抑郁癥六法[J].上海中醫(yī)藥雜志，2018，52（8）：25-27.

[12]張韋華，馮興中.糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)藥治療概況[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（4）：1374-1376.

[13]司小婷.2型糖尿病中醫(yī)辯證分型及其相關(guān)因素探討[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2017：17.

[14]王聯(lián)生，黃世敬.柴胡疏肝散抗抑郁研究進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（9）：1453-1456.

[15]李云輝，張春虎，王素娥，等.柴胡疏肝散對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠行為及血漿促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（11）：1073-1077.

（收稿日期：2018-09-28 本文編輯：孟慶卿）