鄭宇祥，胡江天

(昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650106)

1 釉質(zhì)鄰面厚度的影響因素

1.2性別 研究者對于性別因素是否會對釉質(zhì)厚度產(chǎn)生影響的觀點較為一致，即牙釉質(zhì)厚度沒有性別差異[13-14]。同時有學者指出女性后牙區(qū)牙本質(zhì)厚度較男性更薄，這可能導致女性在行鄰面去釉后更易出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感的癥狀[13]。而Daubert等[15]用X線測量釉質(zhì)厚度后發(fā)現(xiàn)，同等大小的牙齒，女性釉質(zhì)明顯厚于男性。分析原因可能與所選受試者的種族及年齡組不同有關。

無論性別對釉質(zhì)厚度是否存在影響，關于牙本質(zhì)過敏癥的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[16]，該病在我國成年女性的發(fā)病率明顯高于男性。而是否出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感又是指導去釉量的一個重要指標。故建議對女性患者行鄰面去釉時應當更加保守，并且對去釉量應當嚴格控制。

1.3種族和地域因素 不同種族和地域人群釉質(zhì)的厚度也有所不同。有學者應用錐形束CT測量下頜切牙硬組織厚度發(fā)現(xiàn)，中國人下頜切牙硬組織厚度薄于國外人群[17]；而對同一地域不同人種的研究發(fā)現(xiàn)，黑人的上頜切牙鄰面釉質(zhì)厚度較白人厚[14]。生活在不同地區(qū)的中國人群牙釉質(zhì)的厚度也表現(xiàn)出不同，有研究測量遼西地區(qū)人群離體上頜第一恒磨牙牙冠時發(fā)現(xiàn)該地區(qū)上頜第一恒磨牙牙冠長度略小于中國平均水平,而對比關中地區(qū)和溫州地區(qū)的測量結果則均偏大[18]。提示種族和地域因素是影響鄰面釉質(zhì)厚度的又一重要因素。

種族和地區(qū)的差異去釉厚度定量難以統(tǒng)一，同時研究者也逐漸發(fā)現(xiàn)已有的統(tǒng)一標準無法完全適用于所有人群。而目前我國臨床中的部分去釉量的指導標準多是基于國外的研究結果而定的，不完全適用于中國人。所以，臨床中應用鄰面去釉時應結合本地人群及各種族的牙體測量值特點，從而更好地把握鄰面去釉時量的控制。

1.4牙位及個體差異 牙位的差異會導致釉質(zhì)厚薄的不同。牙體的寬度與釉質(zhì)厚度成正比，且現(xiàn)代人的牙體變異較大，個體差異明顯[14]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，不同牙位鄰面釉質(zhì)厚度有差異，同一牙位的近遠中面厚度也存在差異。磨牙區(qū)釉質(zhì)厚度隨牙位的增加而增厚，并且同一個牙位的牙齒牙體形態(tài)較大時釉質(zhì)也相應增厚[15]；Sarig等[19]研究了牙弓內(nèi)雙側第一磨牙近中牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度總和，發(fā)現(xiàn)上下頜鄰面牙釉質(zhì)總厚度分別為26.86 mm和24.52 mm，且鄰面釉質(zhì)厚度從切牙到第一磨牙逐漸增厚；對同一牙位而言，遠中面釉質(zhì)厚度較近中面明顯增厚[14,19]；高潔和張陸莊[20]對青少年上頜切牙切牙鄰面進行X線片測量，結果顯示上頜中切牙與側切牙鄰面牙釉質(zhì)厚度差異無統(tǒng)計學意義，但是近中面的牙釉質(zhì)厚度明顯比遠中面的??；有學者對上頜第二前磨牙進行測量也得出相似的結論[21]。總的來說，上下頜切牙近、遠中面牙釉質(zhì)厚度均<1 mm；上下頜尖牙近、遠中面釉質(zhì)厚度約為1 mm；上下頜前磨牙和磨牙近、遠中鄰面牙釉質(zhì)厚度均>1 mm[22]。

所以在確定鄰面去釉總量及牙位后，應根據(jù)各個牙位近遠中鄰面牙釉質(zhì)厚度的特點，牙體大小的差異，合理選擇去釉厚度及位置。當確定去釉牙位及每顆牙去釉量后，對近中去釉厚度應當少于遠中；后牙去釉多于前牙，并且隨著牙位的遞增去釉的厚度可以適當放寬，以獲得足夠的間隙并減少術后醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)，但考慮到后牙區(qū)鄰面去釉時操作的難度性較高，且難以維持牙體正常解剖和鄰接關系，在制訂后牙去釉時應該結合醫(yī)師臨床經(jīng)驗合理使用。

2 鄰面去釉的厚度和臨床操作

臨床上在選擇鄰面去釉的厚度時主要考慮以下因素：①鄰面去釉過程中不致?lián)p害牙體牙周健康。②如何減少鄰面去釉后引起的并發(fā)癥，如牙本質(zhì)敏感癥、鄰面齲等。對于前一個因素，臨床上衍生出了不同的操作手法及理論指導。而后一因素使得對去釉的厚度意見不一。

2.1鄰面去釉的安全限度 關于鄰面去釉的安全限度，目前尚未有統(tǒng)一的結論。雖然Sarig等[19]認為薄層的釉質(zhì)足以保護牙髓的活力和牙本質(zhì)的健康。但為大多數(shù)學者所接受的觀點是最大鄰面釉質(zhì)磨除厚度不應超過原有釉質(zhì)厚度的50%。有研究結果顯示：牙齒鄰面釉質(zhì)總厚度為0.75～1.25 mm。臨床中為安全起見，鄰面去釉量通常為單個牙鄰面去除0.25 mm，即每鄰接區(qū)共去除0.5 mm牙釉質(zhì)的量進行[19,23]。但由于同一個牙位近遠中釉質(zhì)厚度存在差異，這樣的方法顯然是不科學的。為了避免因過多去釉量造成的牙體牙周損傷，在確定去釉量時應以每一顆牙齒近遠中鄰面牙釉質(zhì)厚度的具體測量數(shù)據(jù)為指導。陳閏香等[22]根據(jù)錐形束CT測量結果指出，對于前牙每個鄰接區(qū)宜去釉0.5 mm，對于后牙可適當擴大去釉厚度；Zachrisson等[24]認為，上頜側切牙與下切牙的釉質(zhì)較薄，因此最大去釉量不應超過0.5 mm。但也有學者認為，上切牙片每個鄰面牙釉質(zhì)切除厚度不宜超過0.3 mm，下切牙不宜超過0.2 mm，上下后牙均不宜超過0.6 mm[1]。這些結論的差異可能是由于研究方法的不同及種族不同造成的，但是綜合不同研究結果可以得出以下規(guī)律：在安全范圍內(nèi)對于上頜切牙，基于近中釉質(zhì)薄于遠中的特點，近中鄰面去釉量少于0.2 mm，遠中鄰面去釉量少于0.3 mm。對于下頜切牙鄰面去釉量少于0.2 mm，上下頜尖牙區(qū)鄰面去釉量少于0.5 mm，磨牙區(qū)鄰面去釉量少于0.6 mm。因此，在上頜利用鄰面去釉的方法可獲得8.6～10 mm間隙，在下頜可獲得7.2～9.6 mm間隙。

2.2鄰面釉質(zhì)厚度的測量 鄰面釉質(zhì)厚度會因磨耗和牙位差異而有不同，而精準的厚度測量可以輔助去釉量的制定。釉質(zhì)厚度的測量方法主要有X線測量法、超聲波測量法、CT測量法和太赫茲波測量法等。但基于測量過程的復雜性、輻射劑量及拍攝費用等問題的考量，臨床中主要使用X線測量法。鄰面釉質(zhì)厚度的精確數(shù)據(jù)國內(nèi)尚無報道。由于地區(qū)及人種的差異，國外的牙體測量結果并不能完全適用于國人。臨床中為精確測量近遠中鄰面釉質(zhì)厚度衍生出多種處理方法。易俊赟等[25]利用Bolton指數(shù)并結合中國人牙體測量和統(tǒng)計資料確定上下頜牙鄰面去釉牙位和去釉量[7]，并均勻磨除近遠中鄰面釉質(zhì)，獲得了較好的臨床療效。由于恒牙近、遠中鄰接區(qū)牙釉質(zhì)厚度并非均勻一致，臨床上最好經(jīng)過排牙試驗確定去釉量，去釉牙位后再行操作。而Hall等[14]基于牙齒大小變異較大，建議在臨床中拍攝校準片，測量具體釉質(zhì)厚度后再行手術。有學者在對離體牙行X線攝片后發(fā)現(xiàn)，當X線牙片機線管與牙體冠狀面或矢狀面成角越大時，X線片成像測得的釉質(zhì)厚度偏小[26]。所以在臨床中，對攝片過程的嚴格把控，使用平行投照技術，也是精確鄰面去釉的有效方法。

2.3鄰面去釉的臨床操作方法 鄰面去釉的操作方法分為人工方法和機械方法。臨床上在選擇方法時首先關注鄰面去釉后的牙面光滑度，其次為操作過程的安全性和方便性。人工方法行鄰面去釉后難以獲得滿意的光滑度，并且在后牙區(qū)的操作難度大、時間長。機械方法主要是配合手機使用的各類片切盤、反角銼進行操作，臨床使用廣泛。Piacentini和Sfondrini[27]對比使用車針、沙盤、砂條等工具對離體牙行鄰面去釉，發(fā)現(xiàn)同碳化鎢鋼車針去釉后釉質(zhì)表面相對光滑并推薦使用。去釉盤發(fā)展出了安全性較高的分類，如不損傷鄰牙的保護盤等。但均以操作者規(guī)范操作為前提。臨床中，由于人工和機械方法的優(yōu)缺點不同，術者可根據(jù)熟練度及患者實際情況具體選擇。

3 鄰面去釉后的處理

對于采用鄰面去釉后牙齒的患齲率是否會增加，目前仍存在爭論。Gupta等[28]檢測釉質(zhì)表面粗糙度發(fā)現(xiàn)鄰面去釉后釉質(zhì)表面有許多劃痕，釉質(zhì)表面粗糙度增加，并且劃痕難以去除。許多學者認為釉質(zhì)表面粗糙度增加，增大了齲病的患病風險。所以鄰面去釉后多提倡進行拋光和促進再礦化治療。但也有學者經(jīng)過長期追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄰面去釉后不會增加患齲率[29-30]。但是齲病的發(fā)生與發(fā)展本身就是一個長期的過程，加之正畸治療過程中托槽、附件的存在，鄰面去釉后會增加口腔內(nèi)環(huán)境復雜程度。而且釉質(zhì)的結構及成分并不均一，釉質(zhì)從表層到深層，礦化程度逐漸降低。并且，釉質(zhì)的內(nèi)2/3有釉質(zhì)鞘、釉叢、釉梭等低鈣化結構。行鄰面去釉后內(nèi)部低礦化程度釉質(zhì)的暴露降低了牙體的抗酸抗磨耗能力。這些解剖因素可能引起牙本質(zhì)過敏癥、患齲率增加、牙齒正常鄰接難以恢復等問題，很多學者對鄰面去釉的應用持以謹慎態(tài)度。

為達到防齲的目的，鄰面去釉后通常需要進行拋光和促進再礦化處理。拋光分為化學拋光和物理拋光[31]。對于物理方法，鄰面去釉后用細顆粒和超細顆粒Sof-lex拋光盤可以提高釉質(zhì)表面光滑程度[32]；而用化學拋光時，鄰面去釉后用37%磷酸處理去釉面可以達到更好的效果，并利于再礦化[33]。但酸處理后的牙面易于脫礦，臨床中應謹慎應用；促進再礦化治療主要是使用氟制劑和GC護牙素，由于氟制劑的療效較為肯定，臨床應用最多[34-35]。居曼江·買買提等[36]進一步研究氟制劑發(fā)現(xiàn)，氟化泡沫的作用較其他氟制劑更利于釉質(zhì)的再礦化。對于去釉厚度目前雖然沒有得出統(tǒng)一結論，但有研究表明，鄰面去釉厚度在0.1～0.5 mm內(nèi)時，去釉后牙釉質(zhì)的再礦化效果沒有受到影響[34]。另外，因鄰面去釉造成的劃痕難以恢復，用氟化物處理后牙冠釉質(zhì)表面粗糙度并沒有得到明顯改善，這使得如何恢復釉質(zhì)光滑度成了臨床中的又一難點[30]。

4 小 結

鄰面釉質(zhì)厚度影響因素較多，在不同牙位、年齡、性別、種族和地域均有差異?？偟膩碚f，在確定去釉厚度時，對前牙、同一牙位的近中面的去釉量應該更加保守；后牙去釉量可以略多于前牙，但由于后牙區(qū)操作難度大，鄰接關系難以保證，臨床中應合理應用；年齡越大的患者釉質(zhì)已發(fā)生生理性磨耗量越多，去釉量也應當較正常值更少；在行鄰面去釉時對女性患者應較男性更為慎重和保守；種族地域的差異提示臨床應該建立個性化的釉質(zhì)厚度均值作為指導；但對釉質(zhì)厚度的研究方法、樣本含量的差異、納入標準，以及評判上受研究者的主觀影響等因素，導致很多觀點至今仍有爭議。而在臨床使用鄰面去釉時，應當結合醫(yī)師的自身情況合理使用釉質(zhì)厚度測量技術和個性化的操作方法，最大可能減少對牙體牙周的損傷；去釉后常規(guī)行拋光和促進再礦化治療以減少鄰面去釉后的醫(yī)源性損傷，但拋光和促進再治療方法眾多，優(yōu)缺點不同，臨床上應當根據(jù)牙列擁擠度，結合患者實際情況，靈活使用適合的手段。