郝世誠(chéng) ，楊雪 ，石美森 ，袁麗 ，魯滌

（1.中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；3.甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100037）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

唐某，戶(hù)籍性別“女”，因“婚后2年不孕”于2003年2月至2004年3月先后多次到醫(yī)院檢查，B超示“子宮偏小，雙側(cè)附件未探及”?；仡櫦韧∈罚?992年3月原告唐某曾因“身材矮小”到被告北京某醫(yī)院治療，入院診斷為“XY單純性腺發(fā)育不全，睪丸退化型可能”，同年4月行“剖腹探查+雙側(cè)性腺切除術(shù)”。唐某認(rèn)為，該醫(yī)院在剖腹探查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)睪丸的情況下錯(cuò)誤地將其雙側(cè)卵巢切除，致使其婚后不能懷孕，侵害了其健康權(quán)，故起訴要求醫(yī)療損害賠償。法院委托本鑒定所進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

1.1.2 病史摘要

患者戶(hù)籍性別“女”，1992年3月入院時(shí)16歲。主訴：身材矮小，第二性征不發(fā)育。查體：身高143.5cm，體質(zhì)量42kg；女性外觀，營(yíng)養(yǎng)中等，乳房未發(fā)育，乳頭間距寬，無(wú)腋毛，陰唇處有幾根毛，陰唇未發(fā)育。肛查：可捫及一小子宮約3.0cm×0.3cm×0.3cm，雙側(cè)空虛。輔助檢查：外周血染色體核型為“46，XY”，基因分析Y染色體性別決定區(qū)（sex-determining region of Y，SRY）和X染色體耦聯(lián)鋅指蛋白（zinc finger protein X-linked，ZFX）均為陽(yáng)性。診斷：46，XY單純性腺發(fā)育不全，睪丸退化型可能。處理：因異位的睪丸或條索狀性腺易惡變，于硬脊膜外麻醉下行剖腹探查+性腺摘除術(shù)。術(shù)后病理標(biāo)本檢查報(bào)告單記載：（雙）卵管未見(jiàn)特殊，（雙卵巢）纖維結(jié)締組織。出院診斷：46，XY單純性腺發(fā)育不全。出院后行雌激素替代治療。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

唐某于2004年6月行法醫(yī)學(xué)鑒定。查體：女性軀體外觀，乳房發(fā)育欠佳，腋毛及陰毛稀少，外生殖器發(fā)育正常。取被鑒定人外周血進(jìn)行DNA檢測(cè)，采用AmpF?STRTMIdentifilerTMPCR Amplification Kit（美國(guó)AB公司）對(duì)DNA進(jìn)行擴(kuò)增，發(fā)現(xiàn)性別基因座（Amelogenin）為“X，Y”；采用PowerPlex Y試劑盒（美國(guó)Promega公司）對(duì)DNA進(jìn)行檢測(cè)，Y染色體上的STR基因座全部得到擴(kuò)增，檢出單倍型為：DYS391（9）、DYS389Ⅰ（13）、DYS439（11）、DYS389Ⅱ（29）、DYS438（10）、DYS437（14）、DYS19（15）、DYS392（11）、DYS393（13）、DYS390（21）、DYS385（11，12）。復(fù)閱本案4張病理切片：2張為輸卵管組織，伴黏膜上皮下纖維組織增生；2張為血管纖維結(jié)締組織，可見(jiàn)條索狀卵巢間質(zhì)樣組織，未見(jiàn)卵泡，未見(jiàn)濾泡囊腫和黃體結(jié)構(gòu)。

鑒定意見(jiàn)：（1）未發(fā)現(xiàn)被告醫(yī)院在對(duì)被鑒定人的診治過(guò)程中存在違反診療常規(guī)的情況。（2）在被鑒定人卵巢位置生長(zhǎng)的條索狀物，經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)，不具備正常卵巢的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)，因而也不可能具有正常的性腺功能。（3）被鑒定人不能生育，是染色體疾病致性腺異常發(fā)育的結(jié)果，手術(shù)切除發(fā)育異常的性腺組織不是其不育的根本原因。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

王某（被檢父）與張某（母）婚后育有一“女”（8個(gè)月），兩人正在進(jìn)行離婚訴訟。本鑒定所受法院委托，鑒定王某與該“女”之間是否存在親子關(guān)系。鑒定過(guò)程中，該“女”的Amelogenin基因座檢出“X，Y”型。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

查體：營(yíng)養(yǎng)中等，外陰呈幼女型，未見(jiàn)明顯異常。

檢驗(yàn)過(guò)程及結(jié)果：采集外周血，用PowerPlex?Fusion System（美國(guó)Promega公司）、AGCU Y18 STR Kit和AGCU X12 STR Kit（無(wú)錫中德美聯(lián)生物技術(shù)有限公司）擴(kuò)增樣本DNA。在PowerPlex?Fusion System檢測(cè)的22個(gè)常染色體STR基因座上，三人的DNA分型表現(xiàn)符合孟德?tīng)栠z傳定律，認(rèn)定了父權(quán)，但該“女”在Amelogenin基因座上的分型結(jié)果為“X，Y”。用AGCU Y18 STR Kit檢測(cè)，該“女”的分型結(jié)果為DYS391（10）、DYS389Ⅰ（12）、DYS439（12）、DYS389Ⅱ（28）、DYS438（10）、DYS456（16）、DYS458（18）、DYS437（14）、DYS635（19）、DYS446（19）、Y-GATA-H4（12）、DYS447（25）、DYS19（15）、DYS392（12）、DYS393（13）、DYS390（23）、DYS385a/b（12，16），與其父親的單倍型一致。用AGCU X12 STR Kit檢測(cè)X-STR，該“女”的分型結(jié)果為DXS7133（9）、DXS8378（10）、DXS981（14）、DXS7424（17）、DXS6789（18）、DXS10159（23）、GATA165B12（10）、DXS101（24）、DXS7423（14）、GATA31E08（12）、DXS10164（12）、DXS10162（19），與其母親的分型表現(xiàn)符合遺傳規(guī)律。應(yīng)用多重連接探針擴(kuò)增（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）技術(shù)，使用P185-C1亞端粒探針試劑盒（荷蘭MRC-Holland公司）檢測(cè)該“女”的SRY等基因（圖1），未見(jiàn)所檢測(cè)的染色體區(qū)域出現(xiàn)重復(fù)、異位或缺失。故初步判斷此“女”染色體為“46，XY”。

圖1 “女”嬰P185-C1 MLPA檢測(cè)結(jié)果顯示SRY陽(yáng)性

回訪當(dāng)事人，該“女”在北京協(xié)和醫(yī)院檢查：外周血染色體核型為“46，XY”，超聲可探及痕跡子宮，未見(jiàn)卵巢。臨床診斷為“46，XY單純性腺發(fā)育不全”。

2 討 論

2.1 46，XY單純性腺發(fā)育不全的病因及臨床表現(xiàn)

人類(lèi)的性別發(fā)育包括性腺形成（初級(jí)性別決定）和體細(xì)胞在性腺調(diào)節(jié)下分化成生殖器官及第二性征（性別分化）兩個(gè)階段。初級(jí)性別決定的過(guò)程決定了生殖腺發(fā)育為睪丸還是卵巢，性別分化過(guò)程決定了產(chǎn)生雄性表型還是雌性表型。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，性別的決定和分化是由SRY基因主導(dǎo)，其他性別相關(guān)基因如編碼轉(zhuǎn)錄因子的SOX9、DSS、DAX-1、NR5A1基因以及編碼細(xì)胞信號(hào)分子的WNT4、CYP21A2及CYP21A1P基因等多種基因共同參與和調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程[1]。

46，XY單純性腺發(fā)育不全是一種性分化疾病。染色體核型為46，XY的個(gè)體發(fā)育為男性需要兩個(gè)條件：睪丸決定因子和雄激素。睪丸決定因子促使睪丸的形成，然后睪丸分泌苗勒管抑制因子和雄激素。苗勒管抑制因子抑制輸卵管和子宮的發(fā)育，而雄激素經(jīng)5α還原酶轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮后促使男性外生殖器發(fā)育。46，XY單純性腺發(fā)育不全患者由于某些因素的影響（如SRY基因缺失、突變或異位[2]、SOX9基因的突變[3]等），其性腺在胚胎早期沒(méi)有完全發(fā)育，不產(chǎn)生苗勒管抑制因子和雄激素，因而輸卵管和子宮的發(fā)育不能受到抑制，男性外生殖器也不能發(fā)育，造成性腺發(fā)育異常[4]，所有患者均表現(xiàn)為女性，但染色體檢查為“46，XY”。此類(lèi)患者在嬰幼兒時(shí)期多沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，青春期表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，乳房不發(fā)育或發(fā)育欠佳，陰毛、腋毛無(wú)或稀少，內(nèi)外生殖器幼稚，有輸卵管、卵巢、子宮及陰道等。

2.2 46，XY單純性腺發(fā)育不全造成的影響

（1）可能擾亂對(duì)犯罪嫌疑人的偵查方向。人類(lèi)胚胎的正常分化包括確定3個(gè)性別，即染色體性別、性腺性別和表型性別。對(duì)于正常個(gè)體來(lái)說(shuō)，這3種性別是一致的。以往對(duì)性別錯(cuò)判的研究，多集中在利用Amelogenin基因進(jìn)行嫌疑人性別判定時(shí)[5]，因Amelogenin-Y的缺失，而將性腺性別和表型性別為男的個(gè)體的染色體性別錯(cuò)判為“女”，致使偵查方向錯(cuò)誤地指向女性群體[6-7]。本文的兩個(gè)案例，被檢驗(yàn)人的染色體性別均為“男（46，XY）”，性腺性別和表型性別卻為“女”。如果此類(lèi)嫌疑人的生物樣本遺留在犯罪現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)常規(guī)DNA分型、Amelogenin基因檢驗(yàn)，則會(huì)因其染色體性別為“男”而將偵查方向指向男性群體，使這種性腺性別和表型性別為“女”的個(gè)體被排除在犯罪嫌疑人范圍之外。

（2）可能引發(fā)醫(yī)療損害。46，XY單純性腺發(fā)育不全的患者臨床并不少見(jiàn)，但大眾對(duì)其了解并不多。如案例1中，在診斷治療過(guò)程中就有可能因誤解而發(fā)生醫(yī)療損害。法醫(yī)臨床鑒定人需要引起重視，了解此類(lèi)疾病的病因和檢測(cè)手段，并與法醫(yī)物證鑒定科室協(xié)同鑒定。另外，在法醫(yī)親子、親緣鑒定中，如果遇到Amelogenin基因座表型反映的性別信息與被檢驗(yàn)人的性腺性別和表型性別不相符時(shí)，應(yīng)告知其盡快去醫(yī)院行進(jìn)一步檢查、診斷，以免錯(cuò)過(guò)醫(yī)療干預(yù)期。

2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)

性發(fā)育異常疾病中存在的染色體性別與表型性別反轉(zhuǎn)的情況，主要發(fā)生在“46，XY男性性腺發(fā)育不全”和“46，XX睪丸性性發(fā)育異?！眱深?lèi)疾病中，兩者都會(huì)因染色體性別和表型性別相反，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定中的性別判斷產(chǎn)生影響。

“46，XX睪丸性性發(fā)育異常”的病因可能與父親精子在第1次減數(shù)分裂時(shí)通過(guò)異常Xp-Yp末端交換產(chǎn)生含有易位Yp-DNA的X配子有關(guān)。與“46，XY男性性腺發(fā)育不全”相反，該類(lèi)患者具有男性性腺性別和社會(huì)性別，而染色體核型為“46，XX”，其發(fā)生率為1/30 000～1/20 000，高于“46，XY男性性腺發(fā)育不全”1/100000的發(fā)生率[8]。

法醫(yī)鑒定人對(duì)性發(fā)育異常所致的性反轉(zhuǎn)現(xiàn)象應(yīng)有所認(rèn)識(shí)。在刑事案件的鑒定中，如遇到檢材DNA性別信息與其他證據(jù)（如受害人陳述、證人證言或影像學(xué)資料等）提示的嫌疑人性別信息相矛盾時(shí)，應(yīng)考慮嫌疑人存在性反轉(zhuǎn)疾病的可能性，慎重提出分析意見(jiàn)。