羅勤

隨著試管嬰兒技術日益成熟，成功率逐年提高，每個移植周期的臨床妊娠率已經(jīng)超過50%，預后良好的患者（年輕、卵巢功能正常的第一次試管嬰兒患者）甚至可以達到70%-80%。但仍有部分患者在經(jīng)歷三次甚至更多次試管嬰兒助孕，仍然無法獲得妊娠，醫(yī)學上稱之為“反復體外受精聯(lián)合胚胎移植技術（IVF）失敗”。

“反復體外受精聯(lián)合胚胎移植技術失敗”，是輔助生殖技術領域最突出的難題之一，包括因卵巢反應不良導致的治療周期取消：因為卵巢低反應導致的治療周期取消：取到了卵子但是受精失敗，導致無胚胎可用的治療周期取消：有胚胎，反復移植但是種植失敗：懷孕了卻反復發(fā)生流產(chǎn)……不同階段的體外受精聯(lián)合胚胎移植失敗，有不同應對措施。本文僅談反復種植失敗問題。

反復種植失敗屬于“反復體外受精聯(lián)合胚胎移植技術失敗”的一種。目前其定義并無統(tǒng)一標準，過去認為重復IVF治療超過3個移植周期：或者累計移植10個以上高評分胚胎未能懷孕者，即為反復種植失敗。近年來隨著胚胎培養(yǎng)技術的提高和囊胚培養(yǎng)及單胚胎移植的普及，過去的標準顯然已不再適用。目前認為累計移植4-6枚高評分胚胎，或2-3枚囊胚仍然不能懷孕者，即可診斷為“反復種植失敗”。

反復種植失敗可能的原因主要有胚胎的發(fā)育潛能差，也就是說，這個種子（胚胎）很難發(fā)芽或者是長大：子宮內(nèi)膜接受性下降或者胚胎和子宮內(nèi)膜間“對話”出現(xiàn)異常，這樣說比較繞口，通俗地說，這塊孕育生命的土地出了問題。但具體到某個患者，到底是什么原因？醫(yī)生們往往難以判斷，患者們更是既困惑又痛苦。應該從哪些方面來考慮和處理這個棘手的問題呢？一般認為可以從以下幾個方面著手。

胚胎因素

1.胚胎形態(tài)學評分：目前廣泛使用的胚胎質(zhì)量評價標準，雖然方便實用，但并不能真正全面反映胚胎的質(zhì)量和其種植的能力。多次移植高評分卵裂期胚胎仍未能妊娠者，可以通過囊胚培養(yǎng)來進一步篩選胚胎（當然，囊胚培養(yǎng)的利弊不是一兩句話能說得清是的，需要與生殖醫(yī)生做深度的溝通再做決定）。反復出現(xiàn)胚胎形態(tài)學評分差的患者，可以通過嘗試微刺激或自然周期，降低外源性促排卵藥物劑量，可能有利于提高卵子和胚胎質(zhì)量。

2.胚胎的生長速度和時相：一種動態(tài)觀測顯微系統(tǒng)（Time Lapse），可以在胚胎發(fā)育的過程中持續(xù)24小時觀察，從而對其生長速度和分裂時相進行評估，選出最正常的胚胎進行移植。反復出現(xiàn)形態(tài)學評分差的患者，也可以通過Time Lapse技術，觀察胚胎分裂過程和碎片產(chǎn)生的特征。但目前這項技術尚未全面普及。

3.胚胎染色體異常：染色體異常是胚胎最主要的異常因素之一，主要包括染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)曰異常。高齡、卵巢功能減退、先天配子缺陷的人群，胚胎染色體異常率較高，往往是反復種植失敗的主要原因之一。文獻報道胚胎染色體異常率在34歲為50%，40歲為80%，42歲則高達93%。可想而知，對高齡的婦女而言，輔助生育技術效果往往不理想，其根本的原因很可能是卵子染色體異常影響了胚胎健康，可以形象地比喻為“種子”的質(zhì)量不佳。

因此，對于部分高齡、反復種植失敗、反復自然流產(chǎn)患者，可考慮進行胚胎植入前遺傳學篩查（PGS）。

子宮因素

1.宮腔因素：對于孕育新生命，子宮是不可或缺而且非常重要的，這就像種地需要肥厚、松軟的土壤，胚胎種植的過程也需要合適的子宮及子宮內(nèi)膜。子宮可能會出現(xiàn)各種異常，如有子宮息肉、黏膜下子宮肌瘤、官腔粘連、子宮內(nèi)膜炎等各種病變時，都可能降低種植受孕的可能。醫(yī)生在移植前需要檢查，同時也會酌情予以處理。但是，宮腔看起來很正常卻又反復移植失敗的患者怎么辦呢？

醫(yī)生有時會在適當?shù)臅r候（如冷凍胚胎移植的準備階段）1次或者多次地進行子宮內(nèi)膜的搔刮手術，這樣的機械性創(chuàng)傷可刺激子宮內(nèi)膜發(fā)生一些有益的炎癥反應和免疫反應，分泌一系列細胞因子、生長因子和趨化因子等，這些物質(zhì)對組織重塑和血管形成是有益的，可能改善并提高子宮內(nèi)膜的接受性，促使胚胎著床。打個比方說，農(nóng)民種地還需要給土地翻翻土，土地才會松軟，有利于種子發(fā)芽扎根，醫(yī)生好比是在做播種前的準備。

2.輸卵管積水：輸卵管積水含有各種“毒物”，如果不予處理，返流到官腔，會“沖走”“淹死”或“毒死”胚胎，從而大大降低胚胎成功種植的機會。因此，對于IVF反復失敗的患者，首先要檢查是否合并輸卵管積水，如有積水，建議先處理積水，結(jié)扎或切除輸卵管，清除積液對著床的影響。如盆腔粘連嚴重無法手術者，也可以考慮輸卵管粘堵術。

免疫因素

1.免疫異常：有研究提示，全身或局部自然殺傷細胞的活性異常升高，或其他多個免疫性抗體陽性，可能造成胚胎被免疫系統(tǒng)攻擊，阻礙受精卵著床。通過靜脈輸注免疫球蛋白或脂肪乳可以進行治療。此外，主動免疫缺陷可以通過注射丈夫淋巴細胞，誘導自身的主動免疫功能。但是，關于免疫異常各種治療的有效性目前還有爭議。

2.凝血異常：臨床發(fā)現(xiàn)，某些凝血異常疾病，如“抗心磷脂抗體綜合征”或“易栓癥”，都會導致胎盤小血管內(nèi)血栓形成，使子宮內(nèi)膜供血不足，引起胚胎種植率下降或流產(chǎn)風險增高。這是胚胎種植的“氣候”和環(huán)境因素問題，可以通過阿司匹林、皮質(zhì)激素、低分子肝素等進行預防和治療。

心理因素

心理壓力過大有可能導致內(nèi)分泌失調(diào)，使子宮肌肉收縮紊亂，引起胚胎著床失敗。已有研究顯示，心理壓力過大的患者較之其他患者，IVF妊娠率明顯下降。因此，放松心情，改善生活方式，適當運動，多和家人交流溝通，尋求心理支持和幫助，對于IVF的成功也大有裨益。

專業(yè)醫(yī)生也應在胚胎種植之前，在如實告知患者胚胎質(zhì)量等信息的同時，還應注重心理疏導，減輕患者的心理負擔。

嚴格說來，反復種植失敗常常不是單一因素導致的。患者需要和醫(yī)生共同努力尋找導致反復種植失敗的原因。雙方應密切配合，綜合分析病情，盡可能推測失敗的原因，并積極采取應對措施。假如能找到確切原因，治療起來更有方向性。切記不可“病急亂投醫(yī)”，亂用藥物和飲食，盲目跟風治療。這樣做不僅浪費錢財、時間，還增加心理負擔，反而不利于治療。希望各位患者都能夠在專業(yè)醫(yī)師的指導下，早日“好孕”！