劉軍霞，熊順，韓偉，武麗紅，黃國寧

(重慶市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，人類胚胎工程重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400013)

囊胚移植提高了種植率、妊娠率及活產(chǎn)率，同時(shí)降低了流產(chǎn)率[1-2]。隨著玻璃化冷凍的普及以及囊胚培養(yǎng)的優(yōu)化，玻璃化冷凍囊胚開始廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外許多中心開展了玻璃化凍融囊胚移植。由于每個(gè)生殖中心工作模式的不同，囊胚解凍的時(shí)間也不同。有的是提前解凍過夜培養(yǎng)后移植，有的是解凍后當(dāng)天移植。囊胚解凍后體外培養(yǎng)時(shí)間對移植結(jié)局的影響尚存在爭議，有報(bào)道認(rèn)為解凍后培養(yǎng)時(shí)間對囊胚移植結(jié)局無影響[2-3]，有報(bào)道則認(rèn)為解凍后培養(yǎng)時(shí)間對囊胚的移植結(jié)局有影響[4-7]。鑒于此，本研究對我中心的D5凍融囊胚移植周期數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，分析囊胚解凍后培養(yǎng)時(shí)間對妊娠結(jié)局的影響，期望可以優(yōu)化囊胚解凍移植策略，更好的指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我中心2018年7月至2019年12月行凍融囊胚移植的病例資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于38歲；復(fù)蘇周期采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜；凍融的囊胚為D5的4期優(yōu)質(zhì)囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥；內(nèi)膜<8 mm；移植次數(shù)>2次的患者。

共納入1 571個(gè)周期。根據(jù)解凍后培養(yǎng)時(shí)間分為A組(培養(yǎng)2～4 h)和B組(過夜培養(yǎng)16～20 h)?？紤]到移植囊胚數(shù)目對妊娠結(jié)局的影響，根據(jù)移植囊胚數(shù)目進(jìn)一步將以上兩組再各分為兩個(gè)亞組：移植2枚囊胚的A2組(n=459)和B2組(n=658)；移植1枚囊胚的A1組(n=218)和B1組(n=236)。

二、研究方法

1.囊胚培養(yǎng)及評分：本研究納入的患者在新鮮周期中所采用的超促排卵方案按照本中心常規(guī)進(jìn)行，受精方式采用常規(guī)IVF或ICSI授精。胚胎培養(yǎng)使用G5序貫培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)，置于37℃、6% CO2、5% O2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。囊胚培養(yǎng)使用G2培養(yǎng)液(Vitrolife，瑞典)，第5天和第6天分別觀察囊胚形成情況。囊胚評分參考Gardner評分系統(tǒng)。本實(shí)驗(yàn)室將內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)外胚層的評分為BB及以上的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。因囊胚發(fā)育階段及質(zhì)量會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生重要的影響，故本研究納入的冷凍囊胚標(biāo)準(zhǔn)為第5天形成的評級在BB級及以上的4期優(yōu)質(zhì)囊胚。

2.囊胚冷凍及復(fù)蘇：采用玻璃化冷凍/復(fù)蘇試劑盒(Kitazato，日本)。囊胚冷凍之前均使用激光打孔進(jìn)行人工皺縮。冷凍前在室溫下(24～ 25℃)平衡30 min；將囊胚在ES液中平衡10 min，再移入VS液中洗滌約60 s，迅速將囊胚置于開放式冷凍載桿(Cryotop，日本)上，立即投入液氮。囊胚復(fù)蘇操作前，將TS液于37℃條件下平衡1 h，DS、WS1、WS2液均于室溫下(24～25℃)平衡30 min；將裝載冷凍囊胚載桿從液氮罐中取出，迅速放入TS液中1 min，使囊胚脫落，然后將囊胚依次置于DS液3 min，WS1、WS2液中各5 min。解凍后的囊胚行激光輔助孵化。過夜培養(yǎng)16～20 h或培養(yǎng)2～4 h后進(jìn)行移植。

3.子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備與囊胚移植：于月經(jīng)周期第2～4天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜爾，德國)4～10 mg/d，14 d后再次B超檢查子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm時(shí)，加用黃體酮(雪諾同，默克雪蘭諾，德國)90 mg，黃體酮轉(zhuǎn)化的第6天行囊胚移植。

4.移植后妊娠判定及觀察指標(biāo)：移植后14 d 測血β-HCG值。移植后4～6周，B超檢查見宮內(nèi)或?qū)m外孕囊定義為臨床妊娠，孕囊數(shù)即著床個(gè)數(shù)。

觀察指標(biāo)：著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植孕囊數(shù)僅計(jì)為1)；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；繼續(xù)妊娠率=繼續(xù)妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；多胎率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者基礎(chǔ)情況比較

本研究納入1 571個(gè)D5囊胚凍融移植周期。患者的年齡范圍為20～37 歲。患者的年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平、內(nèi)膜厚度及原發(fā)不孕的比例在雙囊胚移植周期(A2組 vs. B2組)、單囊胚移植周期(A1組 vs. B1組)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1，表2)。

表1 雙囊胚移植患者的一般情況比較[(-±s)，n(%)]

表2 單囊胚移植患者的一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、各組的臨床結(jié)局比較

A2和B2及A1和B1組間囊胚復(fù)蘇率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A2組的種植率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和多胎率顯著高于B2組(P<0.05)，而流產(chǎn)率顯著低于B2組(P<0.05)；A1組的種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率顯著高于B1組(P<0.05)，A1組的流產(chǎn)率有降低的趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3，表4)。

表3 雙囊胚移植的臨床結(jié)局比較(%)

表4 單囊胚移植的臨床結(jié)局比較(%)

三、Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，囊胚解凍后是否過夜培養(yǎng)及移植囊胚數(shù)與妊娠率有顯著相關(guān)性(P<0.05)，過夜培養(yǎng)與妊娠率呈負(fù)相關(guān)，移植囊胚數(shù)與妊娠率呈正相關(guān)；其它因素與妊娠率無顯著性相關(guān)性(P>0.05)(表5)。囊胚解凍后是否過夜培養(yǎng)與流產(chǎn)率有顯著相關(guān)性(P<0.05)，過夜培養(yǎng)與流產(chǎn)率呈正相關(guān)；其它因素與流產(chǎn)率無顯著性相關(guān)性(P>0.05)(表6)。

表5 臨床妊娠率影響因素的Logistic回歸分析

表6 流產(chǎn)率影響因素的Logistic回歸分析

討 論

凍融囊胚移植的妊娠結(jié)局跟囊胚的發(fā)育速度及囊胚質(zhì)量密切相關(guān)[8-10]，考慮到囊胚發(fā)育速度及質(zhì)量對妊娠結(jié)局的影響，本研究納入的囊胚均為D5冷凍的4期優(yōu)質(zhì)囊胚。各組患者的一般情況在移植雙囊胚組間及移植單囊胚組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組間的復(fù)蘇率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

本研究的Logistic回歸分析顯示：囊胚解凍后是否過夜培養(yǎng)及移植囊胚數(shù)與臨床妊娠率有顯著相關(guān)性(P<0.05)，過夜培養(yǎng)與妊娠率呈負(fù)相關(guān)，移植囊胚數(shù)與妊娠率呈正相關(guān)；囊胚解凍后是否過夜培養(yǎng)與流產(chǎn)率有顯著相關(guān)性(P<0.05)，過夜培養(yǎng)與流產(chǎn)率呈正相關(guān)。研究結(jié)果顯示，囊胚解凍后培養(yǎng)時(shí)間2～4 h組移植的臨床妊娠率、種植率及繼續(xù)妊娠率顯著高于培養(yǎng)16～20 h組，而流產(chǎn)率低于16～20 h組，改善了妊娠結(jié)局。

Fang等[2]研究顯示囊胚解凍后過夜培養(yǎng)和當(dāng)天解凍培養(yǎng)2～3 h的臨床妊娠率、種植率及繼續(xù)妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。周靜等[6]的研究顯示解凍后過夜培養(yǎng)16～18 h與解凍培養(yǎng)2～4 h的妊娠率及種植率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究結(jié)果與這些研究結(jié)果不同，可能是因?yàn)槲墨I(xiàn)中的囊胚不是選擇的D5優(yōu)質(zhì)囊胚，沒有平衡囊胚的發(fā)育速度及質(zhì)量，而且文獻(xiàn)中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案也與本研究不同，這些可能造成了與本研究結(jié)果的差異。還有一些關(guān)于囊胚解凍后體外培養(yǎng)時(shí)間對妊娠結(jié)局影響的研究，是對比了當(dāng)天解凍后不同培養(yǎng)時(shí)間對妊娠結(jié)局的影響。如陶林林等[5]的報(bào)道顯示囊胚解凍后培養(yǎng)2～5 h比≤2 h提高了臨床妊娠率。邱乒乒等[4]的研究顯示囊胚解凍后培養(yǎng)4～8 h較培養(yǎng)2～4 h改善了臨床結(jié)局。這些結(jié)果顯示延長囊胚解凍后培養(yǎng)時(shí)間改善了臨床結(jié)局，可能是適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間后淘汰了發(fā)育差的囊胚，選擇出更有活力的囊胚[11]。同時(shí)由于解凍與移植仍然在同一天進(jìn)行，并未影響到囊胚與內(nèi)膜的同步性。但是本研究中囊胚提前解凍過夜培養(yǎng)16～20 h移植，體外培養(yǎng)時(shí)間較長，增加了囊胚損傷的可能性[12]，同時(shí)囊胚經(jīng)過過夜培養(yǎng)后與內(nèi)膜的同步性是否受到影響還尚未可知。這些原因可能造成本研究結(jié)果與上述兩個(gè)當(dāng)天解凍后移植的研究結(jié)果不同。本研究中雙囊胚移植周期中解凍后2～4 h組的流產(chǎn)率顯著低于過夜培養(yǎng)組，單囊胚移植的流產(chǎn)率組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是有降低趨勢。有報(bào)道顯示囊胚解凍后過夜培養(yǎng)比培養(yǎng)2～4 h移植的流產(chǎn)率增加[6-7]，本研究結(jié)果與其一致。有文獻(xiàn)報(bào)道D6囊胚在體外延長1 d培養(yǎng)，促凋亡基因BAX表達(dá)增加，增加了細(xì)胞凋亡的發(fā)生率[13]。過夜培養(yǎng)可能會增加囊胚損傷的可能性[12]，從而增加流產(chǎn)率。結(jié)果提示囊胚解凍后體外培養(yǎng)時(shí)間不宜過長，以免影響妊娠結(jié)局。

本研究中解凍后培養(yǎng)2～4 h移植，雙囊胚移植組的多胎率顯著高于16～20 h組(54.96% vs.39.48%，P<0.05)，單囊胚移植組的多胎率均低于2%，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致，單囊胚移植明顯降低了多胎率[14-16]。因此在臨床工作中，考慮到多胎對母親和胎兒的影響，應(yīng)該盡量降低多胎率，推薦單囊胚移植。

D5囊胚當(dāng)天解凍培養(yǎng)2～4 h移植的優(yōu)勢：D5囊胚解凍后培養(yǎng)2～4 h移植，減少了體外培養(yǎng)時(shí)間，降低了囊胚損傷的可能性[12]；D5囊胚復(fù)蘇后培養(yǎng)2～4 h移植與內(nèi)膜的同步性較好，從而提高了妊娠率及著床率，降低了流產(chǎn)率。另外有文獻(xiàn)報(bào)道在移植整倍體囊胚中，D5囊胚的種植率和活產(chǎn)率較高[9]。2019年的一篇薈萃分析對D5和D6的冷凍囊胚移植妊娠率及出生率進(jìn)行分析，D5的囊胚妊娠率和出生率高于D6的囊胚[17]。這些研究也顯示了D5囊胚移植的優(yōu)勢，提示應(yīng)該避免將D5囊胚解凍后過夜培養(yǎng)成為D6的囊胚再進(jìn)行移植。

本研究中Logistic回歸分析顯示：囊胚移植數(shù)與臨床妊娠率有顯著相關(guān)性(P<0.05)，且與妊娠率呈正相關(guān)。本研究對移植囊胚數(shù)進(jìn)行匹配，使結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確；納入的數(shù)據(jù)為D5的4期優(yōu)質(zhì)囊胚，排除了囊胚發(fā)育速度及質(zhì)量對妊娠結(jié)局的影響；均采用人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，排除方案對種植窗的影響；而且排除了高齡、反復(fù)種植失敗及本身有內(nèi)膜因素的患者。通過這些納入條件的限制，減少了各種混雜因素的干擾，使結(jié)果更加客觀。由于本研究是回顧性研究，研究結(jié)果仍可能會存在一定的偏倚，需要大樣本前瞻性對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。研究只對人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者進(jìn)行分析，所以不一定適用于其它內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者。

綜上所述，D5冷凍囊胚解凍后培養(yǎng)2～4 h移植比培養(yǎng)16～20 h移植的妊娠結(jié)局更好，建議解凍后培養(yǎng)時(shí)間不宜過長，盡可能合理安排囊胚解凍時(shí)間，改善患者的妊娠結(jié)局。