張京婷，師娟子，劉珊

(西安醫(yī)學院，西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710003)

在IVF-ET中，為患者選擇合適的促排卵方案是臨床醫(yī)生的重點問題。對于促排卵來說，抑制早發(fā)的LH峰和防止卵泡早排是促排卵關鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)典的長方案促排卵存在用藥時間長、劑量大、費用高，增加了患者的經(jīng)濟成本和精神壓力[1]。近年來，GnRH拮抗劑方案已廣泛用于臨床治療，GnRH拮抗劑能競爭性與GnRH受體結合抑制垂體分泌Gn，迅速的抑制多卵泡發(fā)育導致的LH峰，避免卵泡早排[2]。在自然月經(jīng)周期中，卵巢產(chǎn)生的性激素對下丘腦和垂體有正、負反饋調(diào)節(jié)作用。黃體期高水平的孕激素可以抑制垂體激素的分泌，能有效地抑制早發(fā)LH峰，起到垂體降調(diào)節(jié)作用，外源性給予Gn后可使卵泡在高孕激素的環(huán)境下繼續(xù)生長發(fā)育，使黃體期促排得以實現(xiàn)[3]。卵泡期持續(xù)應用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰，結合Gn促排方案定義為高孕激素下促排卵(PPOS)方案。本研究對拮抗劑方案和PPOS方案的應用效果及應用成本進行了分析，以尋求高效、用藥方便、成本小的促排卵方案。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年1月至2020年2月西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心先后行拮抗劑方案與PPOS方案兩種促排卵方案的160位不孕患者。

納入標準：年齡<40歲；在我中心行IVF/ICSI助孕，先后行拮抗劑方案和PPOS方案促排卵(患者第一周期促排卵出現(xiàn)獲卵數(shù)少、可移植胚胎數(shù)少后，考慮到這種促排卵方案尚不能獲得滿意的結果，再次行促排卵時換另一種促排方案)；擇期行凍融胚胎移植(FET)。

排除標準：子宮畸形或內(nèi)膜異常；壓迫內(nèi)膜的子宮肌瘤、子宮肌腺癥；一方或雙方染色體異常；行PGT治療者；反復自然流產(chǎn)史的患者；供卵/供精周期；全身系統(tǒng)性疾病不宜妊娠的患者。

共納入160例符合標準的患者，分析兩種促排卵方案的結局及成本。

同時，本研究參考“博洛尼亞標準”[以竇卵泡數(shù)(AFC)小于5～7提示卵巢儲備功能低下]，將兩次促排卵周期按AFC≤5和AFC>5進行亞組分析，以探討兩種方案對不同卵巢儲備功能患者的促排效果及妊娠結局的影響。

二、研究方法

1.拮抗劑方案：月經(jīng)周期第2～3天通過陰道B超及血清激素水平評估卵巢是否處于基礎狀態(tài)；若可，給予注射重組人FSH(rFSH，雪蘭諾，德國)150～300 U/d啟動，根據(jù)卵泡發(fā)育及激素水平對Gn用量進行調(diào)整；當主導卵泡直徑≥12～14 mm時或E2>1 468 pmol/l時加用GnRH拮抗劑(思澤凱，雪蘭諾，德國) 0.25 mg/d，直至HCG日；當卵泡直徑≥18 mm卵泡占卵泡直徑≥14 mm卵泡60%～70%左右時給予HCG(上海麗珠)5 000 U板機。

2.PPOS方案：月經(jīng)周期第2～3天通過陰道B超及血清激素水平評估卵巢是否處于基礎狀態(tài)；若可，給予口服安宮黃體酮(湖北芳通)10 mg/d同時注射重組人FSH(雪蘭諾，德國) 150～300 U/d啟動，根據(jù)卵泡發(fā)育及激素水平來對Gn用量進行調(diào)整；當卵泡直徑≥18 mm卵泡占卵泡直徑≥14 mm卵泡60%～70%左右時給予HCG(上海麗珠)5 000 U板機。

3.FET及黃體支持：FET周期內(nèi)膜準備及黃體支持方案均按照中心常規(guī)進行。擇優(yōu)移植1～2枚囊胚，移植后12 d查血HCG，血HCG<50 U/L停止黃體支持；若血 HCG≥50 U/L繼續(xù)黃體支持。移植后第28天經(jīng)陰道超聲見宮內(nèi)孕囊者定義為臨床妊娠。

三、觀察指標

1.患者的一般情況：年齡、體重指數(shù)、基礎激素水平(FSH、LH、E2)。

2.控制性促排卵(COH)情況：Gn總量、Gn使用時間、HCG日激素水平(LH、E2)、獲卵數(shù)。

3.受精/胚胎培養(yǎng)/移植結局：可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)；臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

4.成本：每周期促排卵成本。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，組間均數(shù)的比較方法采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較方法采用卡方檢驗；將上述資料中潛在的混雜因素納入多因素Logistic回歸方程，對臨床妊娠率進行多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩種促排卵方案患者基礎資料

兩種方案患者的年齡、體重指數(shù)、基礎FSH、基礎LH、基礎E2均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩種方案患者基本的基礎情況(-±s)

二、兩種促排卵方案的促排卵、妊娠結局及成本分析

與PPOS方案比較，拮抗劑方案Gn使用時間、Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；而獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、流產(chǎn)率兩種方案間無顯著性差異(P>0.05)；PPOS方案的臨床妊娠率(34.37% vs. 28.13%)有增高的趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

三、不同卵巢儲備功能患者的治療結局及成本分析

1.AFC≤5的患者：與PPOS方案比較，拮抗劑方案的Gn使用時間、Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率在兩種促排卵方案間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。

2.AFC>5的患者：與PPOS方案比較，拮抗劑方案的Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率在兩種促排卵方案間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩種促排卵方案的促排卵、妊娠結局及成本分析[(-±s)，%]

表3 AFC≤5患者兩種促排卵方案的治療結局與成本分析[(-±s)，%]

表4 AFC>5患者兩種促排卵方案的治療結局與成本分析[(-±s)，%]

四、Logistic回歸方程分析臨床妊娠率的影響因素

以妊娠結局(臨床妊娠率)為因變量，將潛在的混雜因素(促排卵方案、年齡、可移植胚胎數(shù)、AFC、基礎FSH、不孕年限)納入Logistic回歸方程，矯正分析多種因素對臨床妊娠率的影響。查看“霍默斯-萊梅肖檢驗”顯著性值大于0.05，說明該模型能夠很好地擬合數(shù)據(jù)。結果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎FSH、Gn使用時間、Gn總量對臨床妊娠率的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 臨床妊娠率的多因素回歸分析

五、不同卵巢儲備功能患者的臨床妊娠率多因素回歸分析

以臨床結局(臨床妊娠率)為因變量，將潛在的混雜因素(促排卵方案、年齡、移植胚胎數(shù)、AFC、基礎FSH、不孕年限)納入Logistic回歸方程，矯正分析多種因素對臨床妊娠率的影響。查看“霍默斯-萊梅肖檢驗”顯著性值大于0.05，說明該模型能夠很好地擬合數(shù)據(jù)。結果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎FSH、Gn使用時間、Gn總量在不同卵巢儲備功能患者(AFC≤5或AFC>5)對臨床妊娠率的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表6)。

表6 不同卵巢儲備功能患者臨床妊娠率多因素回歸分析

討 論

控制性促排卵(COH)使用藥物誘發(fā)多個卵泡生長、發(fā)育和成熟，進而獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細胞[4]。COH過程中，LH過高或出現(xiàn)早發(fā)LH峰，則可導致卵泡過早的黃素化，降低卵子質(zhì)量和內(nèi)膜容受性，出現(xiàn)不良妊娠結局和使助孕周期取消率升高，因此如何有效的抑制早發(fā)LH峰是臨床工作的重點[4]。

GnRH拮抗劑是GnRH類似物，直接阻斷GnRH對垂體的作用，抑制Gn的分泌，且GnRH拮抗劑無垂體降調(diào)節(jié)作用并最大程度的保留卵巢對Gn的反應性。同時，卻沒有激動劑的flare-up現(xiàn)象，使卵泡發(fā)育更接近自然狀態(tài)[5]。Chen等[6]發(fā)現(xiàn)在卵泡發(fā)育期使用孕激素，可以有效抑制早發(fā)LH峰，降低周期取消率，并將這種卵泡期持續(xù)應用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰，結合Gn促排方案定義為高孕激素下促排卵(PPOS)方案。此后PPOS方案不僅應用于卵巢功能下降患者，在卵巢正常和PCOS患者中，將PPOS方案與激動劑方案相比，前者也取得了良好的妊娠結局[2，7]。醋酸甲羥孕酮(MPA)是一種與孕激素結構相關的合成孕激素，具有高孕酮活性和抗雄激素作用[8]。MPA有效避免早發(fā)LH峰，排除LH干擾，在監(jiān)測排卵過程中結合激素水平可適當放大卵泡，避免卵母細胞核提前成熟，卵子質(zhì)量及IVF結局明顯改變[9]。MPA可使子宮內(nèi)膜提前出現(xiàn)分泌期改變，種植窗提前，所以采用了MPA的降調(diào)節(jié)方案均行胚胎冷凍，擇期行FET。

與既往研究不同，2019年一項比較PPOS方案和拮抗劑方案在贈卵周期的治療效果的RCT研究[10]發(fā)現(xiàn)，獲卵率和Gn用量無顯著差異，然而，PPOS方案的妊娠率明顯低于拮抗劑方案。這與本研究的觀察結果相矛盾。在其研究中捐贈者是隨機化的，但是受贈者可能存在未報道或未知預后因素的系統(tǒng)性差異。梁婷[11]發(fā)現(xiàn)對高齡卵巢低反應患者應用PPOS方案治療效果較拮抗劑更優(yōu)，可有效預防LH峰早發(fā)，并可在一定程度上減少Gn用量，對減輕患者的經(jīng)濟負擔具有積極的影響。Ata等[12]研究中PPOS方案與拮抗劑方案的Gn用量、持續(xù)刺激時間、MII卵數(shù)、著床率及妊娠率均無統(tǒng)計學差異，表明在不影響胚胎質(zhì)量的情況下，MPA可有效預防卵泡早排。Stewart等[13]動物研究結果表明，在貓的COH中，添加孕激素可以增加卵巢對促性腺激素的敏感性及延緩卵泡發(fā)育，有效改善卵母細胞的質(zhì)量、增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。陳秋菊等[14]將MPA聯(lián)合HMG的PPOS方案用于卵巢功能正常的不孕癥患者身上，發(fā)現(xiàn)該方案能有效地抑制早發(fā)LH峰，獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎。張錦等[15]研究表明PPOS方案能有效降低促排過程中的早發(fā)LH峰，獲得更多的成熟卵子和優(yōu)質(zhì)胚胎。最近一項隨機對照研究表明[16]，PPOS方案足以抑制LH峰；此外在凍融胚胎移植中，PPOS方案與GnRH激動劑短方案的效果及成本分析相似，但PPOS方案具有用藥劑量小、簡單、方便的優(yōu)點。Evans等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在IVF中用孕激素抑制LH峰需要胚胎冷凍，因此與新鮮移植周期相比，PPOS方案并不具有成本效益，然而與GnRH拮抗劑方案相比，PPOS方案在冷凍周期中更具成本效益。肖卓妮等[18]比較拮抗劑與PPOS方案用于多囊卵巢綜合征的患者治療中發(fā)現(xiàn)，PPOS方案能獲得與拮抗劑方案相似的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，且更好地抑制LH峰，減少輕中度OHSS的發(fā)生率。

本研究主要探討分析拮抗劑方案和PPOS方案的促排效果及成本，通過自身對照分析發(fā)現(xiàn)，和拮抗劑方案相比，PPOS方案成本小，且獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)等與拮抗劑組無顯著差異，F(xiàn)ET后的臨床妊娠率有增高趨勢，盡管沒有統(tǒng)計學差異，可能是樣本量小的原因。由于胚胎移植的臨床妊娠率受到很多因素的影響，如促排卵方案、年齡、AFC、基礎FSH、不孕年限等。因此，應用Logistic回歸方程分析臨床妊娠率的影響因素。結果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎FSH、Gn使用時間、Gn總量對臨床妊娠的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同卵巢儲備功能亞組(AFC>5和AFC≤5)患者得出相同的結論。該結果提示我們對于計劃促排卵后全胚冷凍的患者，如生育力保存及囊胚活檢等，均可采用PPOS方案促排。本研究的不足：(1)因為是同一患者前后兩周期比較，可能會存在Gn起始量、Gn時間、HCG扳機時間及授精方式等的改變，繼而影響獲卵數(shù)，可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率等；(2)系回顧性研究，樣本量少，下一步需擴大樣本量，完善實驗設計，進行隨機對照前瞻性研究，控制混雜因素，更加深入的比較分析。