沈亞，施蔚虹，丁家怡，陳麗

(南通市婦幼保健院生殖中心，南通 226006)

目前接受IVF-ET治療的患者人數(shù)日漸升高，其中卵巢正常反應(yīng)的患者占大多數(shù)，這部分人群的特點主要是年輕和卵巢儲備正常。治療的常規(guī)方案為標準長方案，優(yōu)點是獲卵多，卵母細胞質(zhì)量相對好，臨床妊娠率高；缺點是患者經(jīng)濟負擔重，就診時間長，促排時發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險高，胚胎浪費率亦較高。高孕激素狀態(tài)促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)則是運用孕激素對黃體生成素的負反饋作用使黃體生成素保持低水平，不會提前出現(xiàn)LH峰[1-2]，達到與長方案GnRH-a類似的降調(diào)效果，同時給予外源性促性腺激素(Gn)促卵泡生長，能明顯降低OHSS發(fā)生率[3-4]。該方案已在臨床得到越來越廣泛的運用，但多數(shù)都用在卵巢低反應(yīng)人群[5-6]或高反應(yīng)人群[4]，在正常反應(yīng)人群中常僅限于作為常規(guī)方案失敗后的替代方案，而在這類人群首次接受IVF治療時將PPOS方案作為首選方案的研究少之又少。本研究旨在觀察正常反應(yīng)人群中首選使用克羅米芬聯(lián)合PPOS超排卵的臨床效果，并與長方案進行對比，以期為正常反應(yīng)人群提供更多的促排方案選擇。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1～12月在我中心行第一次IVF/ICSI-ET治療的患者臨床資料。

納入標準參考輔助生殖促排卵藥物專家共識[7]：(1)年齡<35歲；(2)卵巢儲備功能正常：1.0～1.4 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<3.5～4.0 ng/ml，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)7～14個，基礎(chǔ)FSH<10 U/L；(3)既往無卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)的IVF周期取消史。

排除標準：高齡(≥35歲)；生殖內(nèi)分泌異常包括高泌乳素血癥及多囊卵巢綜合征；子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異位癥；復發(fā)性流產(chǎn)；子宮畸形；染色體異常。

共納入502位患者，按促排卵方案不同分為高孕激素狀態(tài)促排卵組(PPOS組，n=172)、克羅米芬聯(lián)合高孕激素狀態(tài)促排卵組(CC+PPOS組，n=168)及長方案組(n=162)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)PPOS方案組：月經(jīng)來潮第2天，患者行B超檢查及性激素檢測，根據(jù)患者體重指數(shù)(BMI)予醋酸甲羥孕酮(MPA，安宮黃體酮，浙江仙琚)4～10 mg/d直至HCG日，給予尿促性素(HMG，珠海麗珠)150～225 U/d。每2～4 d監(jiān)測卵泡發(fā)育，測血E2、FSH、LH激素水平調(diào)整HMG用量，當主導卵泡直徑≥18 mm時誘發(fā)排卵，誘發(fā)排卵后36 h左右取卵。取卵后根據(jù)男方精液質(zhì)量進行IVF或ICSI，實驗室觀察受精、胚胎卵裂情況。取卵后第3天對所有胚胎進行評分，可移植胚胎予以冷凍保存，擇期進行凍融胚胎移植(FET)。(2)CC+PPOS方案組：月經(jīng)來潮第2天，患者行B超檢查及性激素檢測，根據(jù)患者BMI予醋酸甲羥孕酮4～10 mg/d直至HCG日，克羅米芬(CC，高特制藥，塞浦路斯)100 mg/d至HCG日，予HMG 150～225 U/d。卵泡監(jiān)測、誘發(fā)排卵、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及其評分、全胚冷凍及FET均同PPOS方案組。(3)長方案組：排卵后一周或短效避孕藥口服17 d，據(jù)患者BMI予長效達菲林(益普生，法國)0.93～1.25 mg，達降調(diào)節(jié)后給予注射用重組人FSH(果納芬，雪蘭諾，瑞士)或HMG 150～225 U注射，每2～4 d監(jiān)測卵泡發(fā)育，測血E2、FSH、LH水平，調(diào)整藥物用量，當主導卵泡直徑≥18 mm時誘發(fā)排卵。取卵、受精、胚胎培養(yǎng)及評分均同PPOS方案組。據(jù)患者病情及意愿予以鮮胚移植或胚胎冷凍保存擇期FET。

2.FET周期：由于PPOS方案及CC+PPOS方案均使用安宮黃體酮，子宮內(nèi)膜對胚胎容受性不良，均需全胚冷凍[8]。根據(jù)患者具體情況行不同內(nèi)膜準備方法，分為自然周期、促排卵周期、人工周期[9]。

3.黃體支持：胚胎移植后陰道給藥黃體酮軟膠囊(CAPSUGEL，法國)0.2 g，2次/d，或者芬嗎通(雅培，荷蘭)黃片4 mg，2次/d。胚胎移植后28 d確認宮內(nèi)活胎后，黃體酮軟膠囊使用同前，芬嗎通黃片改為地屈孕酮(雅培，荷蘭)20 mg，2次/d，口服至孕10周，此后黃體酮軟膠囊、地屈孕酮依次減量，至孕12周左右完全停藥。

4.妊娠判斷：胚胎移植14 d后測血HCG，血HCG≥50 U/L為陽性。HCG陽性者于胚胎移植后28 d行B超檢查，見妊囊、胚芽原始心管搏動確定為臨床妊娠，如為宮外孕及時處理。

5.觀察指標：比較各組患者的一般資料；促排卵資料，包括Gn天數(shù)、Gn用量、早發(fā)LH峰發(fā)生率、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、中重度OHSS發(fā)生率；胚胎培養(yǎng)及移植結(jié)局，包括可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

3組方案間患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC以及AMH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般資料比較(-±s)

二、3組患者的促排卵/胚胎培養(yǎng)情況比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，3組患者間Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中長方案組中患者的上述各項指標在3組中最高(P<0.05)，而CC+PPOS組患者的Gn天數(shù)、Gn總量在3組中最低(P<0.05)(表2)。各組患者促排卵后的早發(fā)LH峰發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

三、3組患者的臨床結(jié)局

統(tǒng)計結(jié)果顯示，3組方案間患者的優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；長方案組可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)顯著高于其他兩組(P<0.05)，而中重度OHSS發(fā)生率亦顯著高于其他兩組(P<0.05)(表3)。

表2 各組患者促排卵指標比較[(-±s)，n(%)]

表3 各組患者臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

IVF-ET是不孕癥的一種重要治療方式，其成功率與促排卵方案息息相關(guān)。目前常用的方案有長方案、超長方案、拮抗劑方案、溫和刺激方案、微刺激方案以及新興的高孕激素狀態(tài)促排卵方案(PPOS)等等。評價方案是否合適不應(yīng)僅僅考慮患者的臨床妊娠率，還應(yīng)從患者促排期間的安全性、時間成本、經(jīng)濟成本等多方面綜合考慮。

PPOS方案的原理為促排卵的同時利用孕激素對LH的負反饋作用以減少早發(fā)LH峰的發(fā)生率，從而獲得高質(zhì)量的卵母細胞[10-11]。這種方案在臨床已開始推廣，但絕大多數(shù)均用于卵巢低反應(yīng)的患者或高反應(yīng)患者，在正常反應(yīng)人群中使用較少，本中心對PPOS方案在正常反應(yīng)人群的應(yīng)用價值進行回顧性分析，考慮到周期次數(shù)不同可能降低卵巢反應(yīng)性[12-14]，故本研究各組患者均為首次接受IVF治療的人群。

在本研究中，長方案組的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)與PPOS組及CC+PPOS組相比更高，但3組患者間優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率均無顯著差異。由此推論，PPOS組及CC+PPOS組的患者使用較低的Gn量，花較少的促排卵時間，且沒有增加早發(fā)LH峰發(fā)生率，可以得到與長方案相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率，而早期流產(chǎn)率也并未增高。同時，由于PPOS組及CC+PPOS組的Gn總量、HCG日E2水平、獲卵數(shù)均顯著低于長方案組，中重度OHSS發(fā)生率在PPOS及CC+PPOS組亦顯著降低，與楊啟杭等[15]研究結(jié)果一致。與長方案有相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率，較長方案更低的Gn天數(shù)、Gn量、中重度OHSS率，說明卵巢正常反應(yīng)人群完全可以考慮選擇PPOS及CC+PPOS促排方案。

分析PPOS及CC+PPOS兩組患者的數(shù)據(jù)，可以看出CC+PPOS組的患者使用Gn量及Gn天數(shù)比PPOS組更少，更進一步減少了患者的時間成本與經(jīng)濟成本。既往微刺激方案中常用到CC，因有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用CC可以預(yù)防LH峰提前出現(xiàn)[16-17]。目前也有少數(shù)PPOS方案合并使用CC，但一般都是短期使用，分早期使用及晚期使用，本研究中CC為促排卵全程使用。CC與下丘腦雌激素受體結(jié)合，在促排卵早期使用，可以抑制雌激素對下丘腦-垂體的負反饋作用，引起內(nèi)源性FSH升高[18]，從而減少外源Gn用量。本研究結(jié)果也體現(xiàn)出CC+PPOS組的Gn天數(shù)和總量在3個方案組中均為最低；促排卵晚期，CC與下丘腦雌激素受體結(jié)合，又能抑制雌激素的正反饋作用，阻斷LH升高，減少早發(fā)LH峰的發(fā)生率，從而改善卵母細胞質(zhì)量減少卵母細胞早排[19]。本研究中CC+PPOS組的早發(fā)LH峰發(fā)生率與PPOS組和長方案組相仿，說明CC全程使用協(xié)同安宮黃體酮很好地抑制了LH升高，達到了GnRH-a類似的預(yù)防早發(fā)LH峰作用，但CC+PPOS 組患者的時間成本及經(jīng)濟成本明顯比長方案組低很多。CC+PPOS組的早期流產(chǎn)率是3組中最高者，差異并無統(tǒng)計學意義，可能與樣本數(shù)少有關(guān)，有待擴大樣本分析。

綜上所述，正常反應(yīng)人群使用PPOS或CC+PPOS方案可獲得與經(jīng)典長方案相似的優(yōu)胚率、累積妊娠率，而早期流產(chǎn)率、早發(fā)LH峰發(fā)生率未增加，且OHSS率顯著降低，其中CC+PPOS方案更經(jīng)濟安全。這兩種方案簡單有效，即使由于這兩種方案因促排卵時孕激素的使用令子宮內(nèi)膜不適合胚胎著床，需行胚胎冷凍擇期解凍移植，仍可作為正常反應(yīng)人群促排卵的候選方案。由于臨床上PPOS方案較其他方案運用時間相對較短，所獲胚胎發(fā)育潛能仍需進一步研究[20]，后期將擴大樣本量對PPOS或CC+PPOS方案進行更全面徹底的評估。