秦芳

摘要：在醫(yī)療體制改革背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度變革是醫(yī)療體制改革主要工作。有效的財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展意義重大，因此探索醫(yī)院財(cái)務(wù)管理生存與發(fā)展的道路是十分重要的。文章首先分析醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀，然后從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、內(nèi)部控制、資金管理和預(yù)算編制四個(gè)方面提出了財(cái)務(wù)管理改革的舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；財(cái)務(wù)管理；對(duì)策

隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革逐步深化，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度也要找到生存之路。為了解決醫(yī)院存在的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題，2006年6月衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，2011年12月財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，此后一直對(duì)該制度進(jìn)行修改。2015年10月財(cái)政部發(fā)布《政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》，并于2017年1月起實(shí)施。2017年10月，財(cái)政部印發(fā)《政府會(huì)計(jì)制度》，自2019年1月1日?qǐng)?zhí)行，鼓勵(lì)部分事業(yè)單位提前執(zhí)行。以上這些對(duì)醫(yī)院等行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度進(jìn)行了規(guī)范，這些政策都是財(cái)務(wù)管理改革在制度層面的體現(xiàn)。目前大部分醫(yī)院機(jī)構(gòu)依然采用《事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》、《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》。

一、醫(yī)療改革背景下財(cái)務(wù)管理改革意義

在社會(huì)主義新時(shí)代背景下，醫(yī)療體制改革意義重大。而醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革對(duì)推動(dòng)醫(yī)療體制改革起到十分重要的作用。首先，財(cái)務(wù)管理水平的提高是有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，醫(yī)院雖然是接受財(cái)政補(bǔ)貼的事業(yè)單位，但是只有一小部分醫(yī)院運(yùn)行成本能依靠財(cái)政補(bǔ)貼，其它大部分資金都需要醫(yī)院自己籌集。醫(yī)院在一定程度上自籌資金時(shí)是很艱難的。只能是財(cái)務(wù)管理水平不斷的提升把有限的資金運(yùn)用到最大化。其次，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革有利于提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)水平，打破醫(yī)院傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”生存模式，發(fā)展以診療收入為主的業(yè)務(wù)模式，這對(duì)降低患者就醫(yī)成本，提高醫(yī)生醫(yī)療水平起到重要作用。最后，進(jìn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度改革有利于醫(yī)院朝向市場(chǎng)化方向發(fā)展。做好財(cái)務(wù)分析、資金管理、費(fèi)用預(yù)算能幫助醫(yī)院提升自身市場(chǎng)地位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀

醫(yī)療改革背景下財(cái)務(wù)管理存在著一些問(wèn)題和弊端。在我國(guó)現(xiàn)有階段，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理的弊端主要體現(xiàn)在以下幾方面。

（一）新舊財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度更替的混亂現(xiàn)狀

在我國(guó)，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，在傳統(tǒng)會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院財(cái)務(wù)核算一直按照行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度處理，在遵守這一財(cái)務(wù)制度下，又缺少細(xì)節(jié)性操作規(guī)范。醫(yī)療改革背景下，新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》孕育而生，在新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度下，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在從事財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，有了更多的自主性和靈活性，只要是在與國(guó)家醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度不相悖的情況下，醫(yī)院就能根據(jù)自身的情況來(lái)編制財(cái)務(wù)報(bào)表，國(guó)家對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步放松。就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂，一些醫(yī)院按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，一些醫(yī)院又依據(jù)其自身情況來(lái)做財(cái)務(wù)管理工作。這種混亂現(xiàn)狀若不及時(shí)解決，勢(shì)必將影響整個(gè)醫(yī)療體制改革。

（二）財(cái)務(wù)管理缺乏內(nèi)部控制

內(nèi)部控制是企事業(yè)單位為實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)，在遵循國(guó)家法律法規(guī)的前提下，提高企事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)的水平而采取的各種制度與方法的組合機(jī)制，內(nèi)部控制主要是監(jiān)督和評(píng)價(jià)。傳統(tǒng)醫(yī)療體制下，醫(yī)院的資本一部分由國(guó)家出資，另一部分是醫(yī)院自我籌集并自負(fù)盈虧，并且醫(yī)院現(xiàn)有股權(quán)結(jié)構(gòu)和管理模式并未實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離；除此之外，標(biāo)準(zhǔn)化的財(cái)務(wù)管理職能部門(mén)建設(shè)沒(méi)有在醫(yī)院普及，財(cái)務(wù)管理一直是以統(tǒng)一布置、科室執(zhí)行的模式為主。在這種情況下，醫(yī)院幾乎是不會(huì)委托相關(guān)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理行為進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，而缺乏審計(jì)監(jiān)督的財(cái)務(wù)管理是會(huì)導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息的失真，讓醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)院缺乏有效的資金管理

我國(guó)醫(yī)院的資金管理包括固定資金管理、流動(dòng)資金管理和專(zhuān)項(xiàng)資金管理等多個(gè)方面，其中最主要的是流動(dòng)資金管理。目前我國(guó)大部分醫(yī)院收入主要來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助、藥品銷(xiāo)售和醫(yī)療服務(wù)三個(gè)基本方面。其中藥品銷(xiāo)售和醫(yī)療服務(wù)屬于自籌資金，由此可見(jiàn)我國(guó)醫(yī)院的資金管理水平落后，缺乏科學(xué)規(guī)范的籌資模式，籌資渠道比較單一，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)管理籌資模式需要進(jìn)一步改革。合理利用固定資金，購(gòu)買(mǎi)固定資產(chǎn)要先做好設(shè)備采購(gòu)項(xiàng)目論證，保證高投入的固定資金能得到高效利用，而不是有些設(shè)備采購(gòu)后，處于閑置或低使用狀態(tài)，占用固定資金流。其次，資金利用缺乏規(guī)劃，利用效率較低，資金管理意識(shí)淡薄，管理體系不健全，資金管理手段落后，使用效益低下。

（四）醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算體系不健全

財(cái)務(wù)預(yù)算是集中反映未來(lái)一定期間現(xiàn)金收支、經(jīng)營(yíng)成果和財(cái)務(wù)狀況的預(yù)算，它是醫(yī)院財(cái)務(wù)支出的重要依據(jù)，更是控制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本的重要保證。由于我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度長(zhǎng)期受傳統(tǒng)模式的影響，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理模式依然存在，即醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中過(guò)于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的收支，缺少系統(tǒng)財(cái)務(wù)預(yù)算體系管理。同時(shí)很多醫(yī)院并沒(méi)有以自身實(shí)際發(fā)展情況為基礎(chǔ)制定財(cái)務(wù)預(yù)算，財(cái)務(wù)預(yù)算缺乏實(shí)用性、合理性和科學(xué)性。預(yù)算過(guò)于粗放性，沒(méi)有達(dá)到以預(yù)算來(lái)核定支出的管理手段，造成預(yù)算與實(shí)際不符。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革建議與對(duì)策

基于以上對(duì)新舊財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度更替、內(nèi)部控制、資金管理以及財(cái)務(wù)預(yù)算等方面進(jìn)行分析的，本文會(huì)有針對(duì)性地提出相關(guān)的管理建議與對(duì)策，希望能減少財(cái)務(wù)管理與醫(yī)療改革的矛盾，為醫(yī)療改革有效落地獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

（一）建立健全醫(yī)院的會(huì)計(jì)制度，為財(cái)務(wù)工作順利進(jìn)行提供依據(jù)

現(xiàn)在醫(yī)療改革不斷深入，當(dāng)前醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理處于新舊制度交替的階段，制度的交替對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作影響重大，會(huì)給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系帶來(lái)影響。因此，醫(yī)院要想改變現(xiàn)狀，就深諳醫(yī)療改革的意義，給予醫(yī)院更多的自主權(quán)，使醫(yī)院逐漸成為獨(dú)立市場(chǎng)主體。此外，還要調(diào)整完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，健全財(cái)務(wù)管理體系，讓財(cái)務(wù)管理核算、監(jiān)督與分析職能充分的發(fā)揮出來(lái)。最后，醫(yī)院要引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)手段，推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化，建立財(cái)務(wù)共享信息平臺(tái)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)

醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)沒(méi)有完全分離是導(dǎo)致醫(yī)院外部機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督與控制缺乏的重要原因。此外，會(huì)計(jì)信息缺乏嚴(yán)格的審核也導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不嚴(yán)謹(jǐn)及違規(guī)行為經(jīng)常發(fā)生。為了改變醫(yī)院內(nèi)部控制這一現(xiàn)狀，首先要建立一系列體現(xiàn)內(nèi)部控制的制度，如合理的報(bào)銷(xiāo)制度、政府采購(gòu)制度、合同管理制度、公務(wù)接待與公車(chē)管理制度。其次要建立可持續(xù)跟蹤的財(cái)務(wù)管理體系，建立包含預(yù)算、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋、分析等職能的評(píng)價(jià)體系，委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理行為進(jìn)行審查與評(píng)價(jià)，提高會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和可靠性，為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理真正發(fā)揮作用提供支持。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院資金的管理

加強(qiáng)資金管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提升的重要措施之一，加強(qiáng)醫(yī)院資金管理有利于降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能使醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的基礎(chǔ)上其價(jià)值最大化。首先醫(yī)院應(yīng)建立健全現(xiàn)金使用限額的管理制度，超過(guò)庫(kù)存限額的現(xiàn)金應(yīng)及時(shí)存入銀行，嚴(yán)格控制醫(yī)院現(xiàn)金支出范圍。其次醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《支付結(jié)算辦法》等相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)銀行存款賬戶(hù)的管理，如開(kāi)立賬戶(hù)，辦理存款、取款、凍結(jié)、結(jié)算等業(yè)務(wù)時(shí)必須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行。

（四）加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理，提高預(yù)算對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響力

預(yù)算是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，預(yù)算編制采取“總量控制、費(fèi)用包干、歸口管理”的原則。一是醫(yī)院發(fā)生的所有支出納入預(yù)算管理，實(shí)行總量控制，嚴(yán)控預(yù)算外支出；二是堅(jiān)持預(yù)算與工作計(jì)劃緊密聯(lián)系，每一項(xiàng)費(fèi)用預(yù)算應(yīng)有具體的工作內(nèi)容、時(shí)間等安排；三是將醫(yī)院采購(gòu)成本、研發(fā)成本、差旅費(fèi)、招待費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等日常費(fèi)用分解落實(shí)到部門(mén)，由歸口管理部門(mén)對(duì)支出事項(xiàng)認(rèn)真審核、嚴(yán)格把關(guān)。四是加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況考核，嚴(yán)格控制預(yù)算外費(fèi)用。

四、結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)管理改革對(duì)醫(yī)院整體改革具有深遠(yuǎn)的意義，它會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生舉足輕重的作用。要從財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題入手，醫(yī)院應(yīng)從財(cái)務(wù)制度建設(shè)、內(nèi)部控制、資金管理、預(yù)算管理等方面推進(jìn)醫(yī)療體制改革，探索醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革之路。

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（作者單位：咸寧市婦幼保健院）