郭 融，王馥新，王茂淮，劉 婷，蔡鈺峰，唐海珍，韓文玲△

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西贛州 341000；2.南京醫(yī)科大學(xué)蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心,江蘇蘇州 215002)

隨著藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、利凡諾引產(chǎn)等操作的廣泛開展，由此引起的育齡期女性宮內(nèi)妊娠組織殘留也隨之增多[1-2]。宮內(nèi)妊娠組織殘留可引起宮腔感染、不規(guī)則陰道流血、宮腔粘連、殘留組機(jī)化及不孕等，給患者帶來極大的危害[3-4]。目前，宮腔鏡電切術(shù)是治療宮內(nèi)妊娠組織殘留最經(jīng)典的外科方法，但手術(shù)操作難度大，手術(shù)時(shí)間長，部分因并發(fā)癥造成嚴(yán)重的后果[5]。

近年來促使人們尋找替代方案，宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)由于其機(jī)械切割，安全性高，逐漸進(jìn)入婦科領(lǐng)域[6]。本文回顧性分析贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院30例因自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、晚期妊娠引產(chǎn)或是足月產(chǎn)后宮內(nèi)妊娠組織殘留行宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)患者及宮腔鏡電切術(shù)患者的臨床資料。旨在對比宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)和普通電切術(shù)治療宮內(nèi)妊娠組織殘留的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年9月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的宮腔內(nèi)妊娠組織殘留患者30例作為研究對象，將其分為觀察組(宮腔鏡機(jī)械旋切)15例與對照組(單純宮腔鏡電切)15例。觀察組患者年齡22～40歲，平均(29.3±5.0)歲；對照組患者年齡16～40歲，平均(29.3±6.4)歲。30例患者流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間均為15 d以上，彩超均提示宮內(nèi)異?；芈?，直徑1～6 cm，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平升高20例，均在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診行宮腔鏡檢查確診宮內(nèi)組織殘留。觀察組與對照組的年齡、宮內(nèi)殘留組織大小均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組手術(shù)患者術(shù)前一般資料

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均完善常規(guī)檢查：血細(xì)胞分析、凝血功能檢查、血型、肝功能、腎功能、血糖、血脂檢查、乙肝病毒全套檢查、艾滋梅毒篩查、尿液、糞便常規(guī)檢查、心電圖、胸片檢查及常規(guī)婦科檢查。術(shù)前備皮、備血，導(dǎo)尿，禁食、禁飲6 h以上。

1.2.2手術(shù)器械及條件 宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)采用美國豪洛捷公司Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)，包括柱狀透視宮腔鏡，一次性切割裝置，可拆除溢流通道、密封件、光源適配器(日本Olympus光源)、膨?qū)m液為等滲沖洗液。宮腔鏡電切術(shù)采用德國卡爾史托斯公司生產(chǎn)的Storz宮腔鏡電切系統(tǒng)，包括Storz宮腔鏡，帶灌流通道、連續(xù)灌流鞘、密封件、光源適配器、環(huán)形電極、膨?qū)m液為5%甘露醇，pH為4.5～6.5，電切功率為90～100 w。采用全自動膨?qū)m儀，膨?qū)m壓力為12.0～16.0 Kpa(90～120 mm Hg)，膨?qū)m液體流速為200～240 mL/min。

1.2.3麻醉方式及術(shù)中管理 30例患者，其中15例行宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)的患者采用丙泊酚靜脈麻醉，15例行普通宮腔鏡電切術(shù)的患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)過程中未更改麻醉方式。

1.2.4手術(shù)步驟 宮腔鏡電切手術(shù)，患者取膀胱截石位，會陰部位粘貼3L手術(shù)粘貼巾一張，將粘貼巾的上端貼在患者恥骨聯(lián)合處，貼近會陰部位的粘貼巾剪開一口，便于手術(shù)操作時(shí)置入陰道窺器，粘貼巾的下端打結(jié)放置到引流桶內(nèi)。置入陰道窺器，牽拉宮頸，探針探測子宮深度，擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)張宮頸至9.5號，置入Storz宮腔鏡，觀察殘留妊娠組織大小、位置，以針狀電極電切粘連瘢痕，以環(huán)形電極完整電切殘留物，直至恢復(fù)宮腔形態(tài)，觀察雙側(cè)輸卵管開口，以及術(shù)區(qū)有無活動性出血，若無出血，手術(shù)結(jié)束；如有活動性出血留置12號Foley導(dǎo)尿管進(jìn)入宮腔，使水囊緊密壓迫活動性出血面。記錄手術(shù)時(shí)間，以電切開始為起始時(shí)間，以電切結(jié)束時(shí)間為結(jié)束時(shí)間(手術(shù)時(shí)間包含器械進(jìn)出宮腔時(shí)間、電切時(shí)間、視野清理時(shí)間、器械清理時(shí)間及標(biāo)本取出時(shí)間)。

宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)，患者取膀胱截石位，置窺器，宮頸鉗牽拉宮頸，設(shè)置常規(guī)宮腔壓力及水流。使用宮腔鏡緩緩進(jìn)入宮腔，觀察宮腔形態(tài)及妊娠殘留物位置明確診斷，置入Myosure旋切器切除殘留物。術(shù)畢，記錄手術(shù)時(shí)間，以Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)上顯示時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。出血量以浸濕紗布塊數(shù)量進(jìn)行估算。

1.2.5膨?qū)m液體的使用及計(jì)量方法 術(shù)前、術(shù)后分別記錄膨?qū)m液包裝袋的刻度，計(jì)算術(shù)中使用膨?qū)m液的量。術(shù)前膨?qū)m液體總量為總膨?qū)m液體量，術(shù)后刻度記為剩余膨?qū)m液體量，計(jì)算膨?qū)m液使用量=總膨?qū)m液體量-排出膨?qū)m液體。

1.3效果評判 根據(jù)術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪結(jié)果，明確患者術(shù)后陰道流血情況，月經(jīng)改善情況，是否懷孕。月經(jīng)改善評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，(1)閉經(jīng)：治療后未再有月經(jīng)來潮；(2)點(diǎn)滴量：每月少許出血，衛(wèi)生巾小于5片；(3)少量：衛(wèi)生巾6～15片；(4)正常經(jīng)量：衛(wèi)生巾16～25片；(5)月經(jīng)過多：衛(wèi)生巾大于30片。(1)～(3)為治療無效，(4)～(5)為改善情況滿意，治療有效。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、失血量及膨?qū)m液體使用量的比較 觀察組與對照組各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)顯示操作時(shí)間為0.6～11 min，平均(4.1±3.5)min，術(shù)中失血量為(6.3±2.2)mL，膨?qū)m液體的使用量為(573.3±333.5)mL，均低于對照組，見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及膨?qū)m液體使用量的比較

2.2兩組治療后指標(biāo)比較 觀察組與對照組比較，患者住院時(shí)間觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超，兩組患者彩超均未見明顯殘留；觀察組患者術(shù)后有妊娠意愿的患者9人，實(shí)際妊娠的患者6人，妊娠率為66.7%，對照組患者術(shù)后有妊娠意愿的患者7人，實(shí)際妊娠的患者1人，妊娠率為14.2%。見表3。

表3 兩組治療后各指標(biāo)比較

3 討 論

宮內(nèi)妊娠組織殘留是常見的婦產(chǎn)科疾病，隨著人流及引產(chǎn)等操作的增加，發(fā)生率也在增加，如不及時(shí)處理，長時(shí)間的陰道流血可導(dǎo)致宮內(nèi)占位，宮腔及盆腔感染，嚴(yán)重者直接影響患者下次妊娠，對育齡期女性身心健康危害極大[7]。目前，治療宮內(nèi)妊娠組織殘留的方法有多種，治療目的是減少出血，清除殘留妊娠物并最大限度地保留患者生育功能。

3.1宮腔鏡電切術(shù)與宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)工作原理比較 宮腔鏡電切術(shù)是治療宮內(nèi)組織殘留最經(jīng)典的手術(shù)方式，其通過雙極電回路產(chǎn)生一種射頻能量將電極周圍的導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體，這些由高頻顆粒構(gòu)成的等離子體能將目標(biāo)組織的分子鍵打斷，使其融化為基本分子及低分子，隨即汽化[8-9]。在靶向組織汽化的同時(shí)，組織本身表面溫度也隨之迅速升高，造成周圍組織及內(nèi)膜的熱損傷，甚至有部分熱能傳導(dǎo)到子宮外側(cè)，損傷臨近的膀胱或是腸管及各類嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)后宮腔粘連及不孕[10]。

宮腔鏡機(jī)械旋切系統(tǒng)是由美國豪洛捷公司生產(chǎn)的Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)對于宮內(nèi)占位性疾病具有微創(chuàng)，并發(fā)癥小的優(yōu)勢，2013年經(jīng)SFDA認(rèn)證正式進(jìn)入我國，投入臨床使用[11]。它是以機(jī)械能旋轉(zhuǎn)的管狀切除系統(tǒng)，通過隱藏在設(shè)備側(cè)壁內(nèi)的機(jī)械刀對目標(biāo)組織進(jìn)行切除，刀片與設(shè)備外的手柄連接呈一次性的切割裝置，以8 000 r/min的轉(zhuǎn)速對目標(biāo)組織進(jìn)行高速旋切[6]。因側(cè)壁機(jī)械刀不凸出于外側(cè)，在手術(shù)過程中既可精準(zhǔn)地切割病變組織，又不過度侵入子宮內(nèi)膜層，損傷子宮內(nèi)膜。全程為機(jī)械切割，不產(chǎn)生熱能，無能量的釋放及傳遞，故不損傷子宮內(nèi)膜及周圍臨近組織，并防止術(shù)后的粘連，最大限度地保留患者生育能力[12-13]。故患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)滿意度情況及患者再次妊娠的例數(shù)均高于宮腔鏡電切組。

3.2宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)在減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)越性 近年來，我國宮腔鏡電切手術(shù)開展較為普遍，宮腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性及操作難度也漸增加，在高難度手術(shù)(如宮腔殘留、宮腔粘連、子宮不全縱膈)操作過程中容易并發(fā)子宮穿孔和熱損傷。彩超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免子宮穿孔，動態(tài)觀察電極的熱傳導(dǎo)效應(yīng)并及時(shí)撥開腸管，完成困難手術(shù)，減少并發(fā)癥的重要保證[14]。宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)不損傷子宮內(nèi)膜，不產(chǎn)生熱傳遞，在減少術(shù)中熱傳導(dǎo)及子宮穿孔并發(fā)癥方面有更大的優(yōu)越性。

TURP綜合征又稱水中毒，是宮腔鏡手術(shù)少見但是嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在手術(shù)將近結(jié)束或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)[15-16]。其發(fā)生原因是術(shù)中大量膨?qū)m液體通過術(shù)中切開的小靜脈或經(jīng)子宮內(nèi)膜下周圍血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)引起稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低[17]。宮腔壓力過大、手術(shù)創(chuàng)面過大及手術(shù)時(shí)間長被認(rèn)為是引起TURP綜合征的主要危險(xiǎn)因素[5]。

單純宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前需使用擴(kuò)宮棒將宮頸擴(kuò)張，以利于宮腔鏡9～10 mm的操作套件進(jìn)入宮腔；術(shù)中先用診斷性宮腔鏡定位宮內(nèi)妊娠殘留組織的位置，再電切目標(biāo)組織[6]。在雙極電刀切除殘留組織的同時(shí)，殘留組織一部分連同破碎的內(nèi)膜部分隨著水流排到宮外；另一部分殘留組織在汽化過程中黏附于在電切環(huán)上，影響手術(shù)操作，需要反復(fù)多次將操作套件取出宮腔，清理電切環(huán)；還有一小部分的組織和內(nèi)膜，漂浮在宮腔內(nèi)影響手術(shù)視野，容易造成因手術(shù)視野局限導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷或子宮穿孔。此外，多次進(jìn)出宮腔造成宮頸損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致宮頸裂傷[17]。普通宮腔鏡電切術(shù)切割殘留妊娠組織的深度具有不可控性，當(dāng)切割組織的深度超過肌全層時(shí)，容易損傷血管和擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面。綜上所述，定期清理手術(shù)視野及標(biāo)本導(dǎo)致的宮腔鏡套件反復(fù)進(jìn)出宮腔，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，膨?qū)m液體吸收量大，增加術(shù)中發(fā)生TURP綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)操作外徑僅6.25 mm，故術(shù)前無需擴(kuò)張宮頸，直接進(jìn)入宮腔，減少宮頸裂傷和宮腔粘連的發(fā)生概率。手術(shù)過程中，操作手件與吸引裝置相結(jié)合，能使常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)窺鏡器械配合使用，先采用配套的宮腔鏡檢查鏡確定宮內(nèi)殘留組織部位，在直視下手術(shù)操作貼近宮內(nèi)妊娠殘留組織，避免了子宮穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。在宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)中，其獨(dú)有的側(cè)面切割窗口，保證了切割組織的深度可控，術(shù)中損傷血管可能性小，而且組織切割和吸引同步，在機(jī)械高速旋切切除殘留妊娠組織的同時(shí)，通過吸引器把側(cè)窗粉碎的組織碎片收集并移除至體外，方便收集完整的標(biāo)本，及時(shí)清理手術(shù)視野，可清晰地直視手術(shù)操作。并通過減少頻繁進(jìn)出宮腔的次數(shù)，大大地縮短手術(shù)時(shí)間，減少膨?qū)m液體的吸收，進(jìn)而降低TURP綜合征的發(fā)生率[19]。術(shù)中需要注意的是進(jìn)鏡前排空空氣，患者頭勿過低，預(yù)防空氣栓塞等罕見并發(fā)癥；控制膨?qū)m壓力在12.0～16.0 KPa(90～120 mm Hg)，既能有效地觀察宮底及輸卵管開口的情況，又能壓迫宮腔止血并不誘發(fā)TURP綜合征。手術(shù)過程中術(shù)者需操作輕柔，以防暴力操作導(dǎo)致子宮穿孔。此外，術(shù)前應(yīng)備好縮宮素及地塞米松以對應(yīng)急處理，術(shù)中密切注意患者的一般情況，如有惡心、嘔吐、煩躁不安、多汗、血壓下降等癥狀，立即中止手術(shù)，緊急處理。

對比普通宮腔鏡電切術(shù)，認(rèn)為宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)在清除宮內(nèi)妊娠組織殘留時(shí)，既能避免宮腔鏡電切術(shù)中因高溫氣化造成子宮內(nèi)膜的損傷，又能最大程度地保留子宮形態(tài)、內(nèi)膜完整性及生育能力，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本組15例接受宮腔鏡旋切術(shù)的患者均一次性完整切除宮內(nèi)殘留妊娠組織，其中兩例同時(shí)行宮腔粘連切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超，提示宮腔內(nèi)膜線清晰，未見明顯宮內(nèi)異?；芈?。9例患者術(shù)后有生育要求，隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)比例高，6例成功懷孕，妊娠率為66.6%。減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，取得了較好的臨床效果。然而由于其為一次性耗材，存在價(jià)格昂貴、醫(yī)保未普及等問題在某種程度上也限制了其使用人群。與此同時(shí)，由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，為了取得更為公正的結(jié)果，需要擴(kuò)充研究的樣本量，進(jìn)行更加深入、持久的臨床研究。