劉 斌 李善高

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(310006)

十二指腸腫瘤是臨床上較為罕見的消化道腫瘤，發(fā)病率極低，約占全消化道腫瘤的0.6%～3.1%，十二指腸升部腫瘤因發(fā)生率低且部位隱匿，早期癥狀無特異性，易漏診或誤診，導(dǎo)致延誤治療，預(yù)后相對(duì)較差。

病例：患者男，46歲，因“上腹脹伴嘔吐20 d”于2019年1月16日收治入院。入院前20 d無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴有嘔吐，嘔吐多發(fā)生于進(jìn)食2～3 h后，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物。于當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院就診，行電子胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，膽汁反流型胃炎?？诜欣蛑委熚匆姾棉D(zhuǎn)，后前往當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院住院，行無痛胃腸鏡檢查示：反流性食管炎(A級(jí))，膽汁反流，結(jié)直腸多發(fā)息肉，行氬離子凝固術(shù)。住院期間予抑酸、護(hù)胃、止吐、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥支持治療，嘔吐未明顯減輕，半個(gè)月內(nèi)患者體質(zhì)量進(jìn)行性下降10 kg。為求進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧w質(zhì)一般，有乙型病毒性肝炎10余年，曾行抗病毒治療(具體不詳)，目前未服藥。患有肺結(jié)節(jié)、膽囊息肉、右腎囊腫、右腎結(jié)石半個(gè)月，未接受治療。入院體檢：體溫36.5 ℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血壓128/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，精神可，全身未見腫大淋巴結(jié)，心肺(-)，腹部未見胃腸型和蠕動(dòng)波，全腹部壓痛(-)，反跳痛(-)，肝腎區(qū)叩痛(-)，雙下肢無浮腫。糞便隱血試驗(yàn)陰性，血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、心肌酶譜等檢查未見明顯異常。幽門螺桿菌陽性，男性腫瘤標(biāo)志物正常。胸部CT平掃示：右肺中葉、兩肺下葉炎癥，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺部分膨脹不全。全腹部增強(qiáng)CT(圖1)示：十二指腸梗阻；十二指腸水平段遠(yuǎn)端腸壁增厚伴異常高密度影、腸腔狹窄。電子胃鏡(圖2)示： 十二指腸升部占位(腺癌考慮)伴梗阻；慢性非萎縮性胃炎。病理檢查(圖3)示：“十二指腸升部”中-低分化腺癌。明確診斷并排除禁忌證后患者轉(zhuǎn)入胃腸外科行手術(shù)治療，術(shù)中探查肝臟、大網(wǎng)膜、小腸、結(jié)直腸、腹盆腔等未見明顯腫瘤種植轉(zhuǎn)移灶。向上提拉橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜，見十二指腸升部遠(yuǎn)端近Treitz韌帶處有一腫塊，大小約3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬，邊界欠清；腫塊相應(yīng)空腸系膜可及一淋巴結(jié)融合團(tuán)塊，直徑約0.3 cm，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳；空腸距Treitz韌帶約20 cm處可及一直徑約為2.0 cm 的憩室樣改變。清掃腹主動(dòng)脈旁、腸系膜上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，完整切除手術(shù)標(biāo)本，術(shù)中快速冰凍切片病理(圖4)示：腺癌。手術(shù)切除標(biāo)本(圖5)示：十二指腸浸潤(rùn)潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化染色檢查示：p53(90%+)、Ki-67、(80%+)、HER-2(-)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CD31(血管內(nèi)皮+)、D2-40(淋巴管+)、S-100(神經(jīng)組織+)、Syn(灶+)、CgA(-)、CD56(-)、MUC2。術(shù)后患者恢復(fù)良好，惡心嘔吐癥狀消失，術(shù)后全腹部增強(qiáng)CT(圖6)示十二指腸腫瘤術(shù)后改變，腹盆腔積液。出院后食納正常，半個(gè)月后隨訪患者訴病情恢復(fù)尚可，體質(zhì)量增加3 kg。

討論：十二指腸腫瘤分為原發(fā)性十二指腸良性腫瘤和原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤，其中惡性約占3/4[1]。病理類型以腺癌多見，包括原發(fā)性十二指腸癌、壺腹癌。發(fā)病部位以乳頭部最為常見，而球部、水平部和升部較為少見[2]。原發(fā)性十二指腸癌發(fā)生率極低，僅占0.35%，占全部小腸惡性腫瘤的30%～45%[3]，但其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)[4]。早期癥狀主要為腹痛、消瘦、慢性出血、腹部包塊、晚期腸梗阻、腸穿孔、類癌綜合征等，其中以腹痛最為常見，可占50%以上[5]。目前普遍認(rèn)為十二指腸水平部和升部因解剖位置、生理特點(diǎn)、操作難度等原因，為胃鏡檢查的“盲區(qū)”，加上十二指腸腫瘤發(fā)病率極低，早期缺乏特異性，臨床上對(duì)其的認(rèn)識(shí)亦不足，導(dǎo)致臨床診治存在一定難度，易誤診、漏診。一旦發(fā)現(xiàn)或確診時(shí)，多數(shù)患者已出現(xiàn)了局部侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者主要表現(xiàn)為上腹脹，伴有嘔吐，嘔吐多于進(jìn)食2～3 h后出現(xiàn)，嘔吐物為胃內(nèi)容物。同時(shí)，伴有不明原因的進(jìn)行性消瘦。需重點(diǎn)考慮惡性腫瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，考慮上消化道疾患可能性大。本例患者于外院分別兩次行胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)十二指腸升部腫瘤，糞便色黃，隱血試驗(yàn)陰性，且腫瘤相關(guān)指標(biāo)均處于正常值范圍內(nèi)，具有一定的隱匿性，于本院確診時(shí)已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并綜合術(shù)后復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT示，患者已存在腹盆腔積液，一定程度上延誤了治療，導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，對(duì)十二指腸腫瘤，臨床醫(yī)師需有足夠的認(rèn)識(shí)，診療中需考慮十二指腸是否存在隱匿病灶，必要時(shí)可行十二指腸鏡檢查，十二指腸鏡可直接觀察腫瘤位置、大小、形態(tài)、腸腔內(nèi)情況，還可取活檢行病理學(xué)檢查。胃十二指腸鏡的確診率為91.1%[6]，極大地減少了漏診、誤診。此外，診斷腫瘤并不能完全依賴腫瘤指標(biāo)，僅1/3的十二指腸腫瘤的血清腫瘤標(biāo)志物升高[7]，易混淆診斷思路。對(duì)于十二指腸腺癌的治療，重點(diǎn)在于早診早治，通過積極干預(yù)改善預(yù)后[8]。

圖1 術(shù)前全腹部增強(qiáng)CT

圖2 電子胃鏡示十二指腸水平部見食物潴留，升支見一環(huán)形腫物，表面呈分葉狀

圖3 病理檢查示“十二指腸升部”中-低分化腺癌(HE染色，×100)

圖4 冰凍切片病理示腺癌(HE染色，×100)

圖5 十二指腸浸潤(rùn)潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HE染色，×100)

圖6 術(shù)后全腹部增強(qiáng)CT