江斕燕 李啟嬋 吳端春 蒙好好

廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院新生兒科 518052

血培養(yǎng)是敗血癥、菌血癥診斷的唯一確診方式，血培養(yǎng)若呈假陽性，必然會導(dǎo)致臨床治療與診斷受到影響。監(jiān)測血培養(yǎng)病原菌是一種引導(dǎo)臨床初步階段科學(xué)用藥、監(jiān)測醫(yī)院感染、對細(xì)菌耐藥性的形成進(jìn)行管控的關(guān)鍵方式[1]。為有效降低血培養(yǎng)結(jié)果的假陽性率，我院從2016年7月開始對所有陽性病例進(jìn)行目標(biāo)追蹤監(jiān)測，分析原因后采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，觀察其效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年6月我院收治的180份血培養(yǎng)呈陽性的新生兒作為觀察對象，其中2016年7—12月58 例；2017年1月—2018年6月122例。采用Biomerieux公司研發(fā)制造的BACTEC9120全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)細(xì)菌，采用Biomerieux公司的VITEK-COMPACT全自動細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。針對假陽性結(jié)果的出現(xiàn)原因、現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并采用相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策。

1.2 方法

1.2.1 分析血標(biāo)本污染原因：2016年12月31日，我院創(chuàng)辦了血培養(yǎng)質(zhì)控管理小組，該小組的成員包括新生兒科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等部門有關(guān)人員、主管領(lǐng)導(dǎo)等。首先，歸納概括分析2016年7月1日—12月31日期間的血標(biāo)本質(zhì)量及其可能出現(xiàn)的污染環(huán)節(jié)、污染因素，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，通過反復(fù)探討后以相關(guān)資料為依據(jù)，頒布了《血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運(yùn)送、培養(yǎng)規(guī)范》[2]。經(jīng)過一系列分析匯總發(fā)現(xiàn)，大致存在以下幾方面問題：(1)護(hù)理人員方面：無菌操作的規(guī)范性較差，護(hù)士在操作前不重視個人手部衛(wèi)生，局部消毒的范圍小、次數(shù)少、待干時(shí)間不長，反復(fù)觸摸局部靜脈明晰穿刺點(diǎn)的具體位置，血培養(yǎng)瓶塞的消毒時(shí)間短，消毒液選用不合理，采集到的血樣本放置時(shí)間偏長，采血之后替換針頭接種培養(yǎng)瓶等；(2)新生兒方面：由于和護(hù)理人員未建立起良好的合作關(guān)系，血管狀態(tài)不佳，難以采集到血樣本，再加上采血部分多位于股靜脈等位置，而新生兒病患的局部皮膚存在大量褶皺，且臨近生殖排泄系統(tǒng)，易被污染；(3)環(huán)境方面：在采集血樣本的過程中，人員多，環(huán)境空氣沒有經(jīng)過消毒處理，對床位的清掃整理等都會使空氣內(nèi)含大量污染菌[3]；(4)管理方面：質(zhì)控監(jiān)管不到位，對護(hù)士的培訓(xùn)考核不到位。

1.2.2 針對性護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施：結(jié)合我院制定的《血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運(yùn)送、培養(yǎng)規(guī)范》，質(zhì)控管理小組負(fù)責(zé)對新生兒科護(hù)士開展專門的護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)。首先，引導(dǎo)其全方位地了解血培養(yǎng)標(biāo)本采集的重要性及其深遠(yuǎn)影響，使其了解假陽性結(jié)果的不良影響，即：造成患兒診治錯誤、漏診，增加患兒的痛苦及其所在家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使抗菌藥物使用量增多，住院時(shí)間延長等，甚至可致患兒死亡。其次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾個方面的操作：(1)環(huán)境方面：首先進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒處理，對人員進(jìn)入作出限制，盡可能地避免出現(xiàn)空氣中微生物細(xì)菌污染；(2)操作者在穿刺之前一定要用消毒劑搓手或者清潔洗手；(3)待用氯己定清理干凈患兒皮膚之后才能進(jìn)行穿刺常規(guī)消毒，重視皮膚消毒程序，順時(shí)針地從內(nèi)到外進(jìn)行環(huán)形消毒，確保直徑超過8cm；(4)采用70%異丙醇酒精對培養(yǎng)瓶膠蓋進(jìn)行1min消毒；(5)在穿刺之前或者過程中切勿觸碰到穿刺點(diǎn)；(6)盡可能不采集動脈血與股靜脈標(biāo)本；(7)采用真空采血裝置降低污染率；(8)確保采血后2h內(nèi)將樣本送檢，具體地登記、跟蹤以及監(jiān)管每例標(biāo)本的送檢、采集、培養(yǎng)等諸多過程。登記的內(nèi)容主要有前文提及的主要步驟及其具體的落實(shí)狀況、患兒與操作者的有關(guān)狀況等，為后續(xù)實(shí)施結(jié)果的回顧性分析奠定基礎(chǔ)[4]。每周質(zhì)控管理小組要與科室治療小組醫(yī)護(hù)人員攜手，在參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與血培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上，針對假陽性者做出判定，實(shí)施小結(jié)分析，從而有效改善樣本質(zhì)量。

1.3 血培養(yǎng)假陽性的評價(jià) 應(yīng)從下面幾方面入手作出綜合評價(jià)，即：(1)部分病原體生長提示存在污染菌的可能，一些情況下甚至?xí)?dǎo)致出現(xiàn)菌血癥，比方說凝固酶陰性的芽孢桿菌、微球菌屬、腸球菌屬、棒狀桿菌、葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及丙酸桿菌等[5-6]；(2)倘若缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)與臨床診斷依據(jù)，只可憑借血培養(yǎng)結(jié)果陽性進(jìn)行診斷，看其是否屬于血流感染，所以把臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果結(jié)合起來變得至關(guān)關(guān)鍵[7]；(3)結(jié)合具體的微生物類型，血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間；(4)為使真陽性率提升，血培養(yǎng)要求至少同步采集兩個不同采血部位、兩套標(biāo)本；(5)強(qiáng)化力度針對送檢、準(zhǔn)備、培養(yǎng)、采血、結(jié)果判定過程進(jìn)行質(zhì)量控制，盡可能地減小血培養(yǎng)污染的出現(xiàn)概率，減小假陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒血培養(yǎng)假陽性的污染菌分布情況 1 350例患兒血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性180例 (13.3%)，其中假陽性54例(30.0%)。假陽性的污染菌分布情況，見表1。

表1 患兒血培養(yǎng)假陽性的污染菌分布情況

2.2 實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)前、后患兒血培養(yǎng)假陽性率比較 實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)措施前、后血培養(yǎng)假陽性率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.006，P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)前、后患兒血培養(yǎng)假陽性率比較[n(%)]

3 討論

新生兒血流感染是一種對新生兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅的全身感染性疾病，精準(zhǔn)、及時(shí)地進(jìn)行藥敏試驗(yàn)與病源學(xué)診斷，將對治療具有重大意義，是治愈的重點(diǎn)所在。為取得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，必須使用高質(zhì)量的標(biāo)本[8-9]。血液標(biāo)本質(zhì)量控制涵蓋了檢驗(yàn)時(shí)與檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制，在標(biāo)本質(zhì)量控制中檢驗(yàn)前質(zhì)量控制起到的作用占比為70%。血培養(yǎng)陽性究竟是由于污染菌引起的還是病原菌引起的，至今為止尚不存在任何鑒別的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。所以，必須把病患的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果結(jié)合起來展開分析研究，作出判定。此次資料表明，本院血培養(yǎng)假陽性病例的污染菌多為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌以及溶血葡萄球等條件致病菌。由此可見，多處于皮膚黏膜環(huán)境的致病菌易對血標(biāo)本形成污染。

筆者通過針對性護(hù)理干預(yù)措施加強(qiáng)標(biāo)本采集、運(yùn)送、保存、處置等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，從過去注重“檢查結(jié)果”的管理逐步向注重“形成結(jié)果的過程及其原因”的管理，以便明晰整改目標(biāo)，確立整改方案，進(jìn)而提高護(hù)理人員規(guī)范化操作，降低了假陽性的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。但是，此假陽性率依舊比國內(nèi)有關(guān)資料數(shù)據(jù)高，亟待完善[12]。

總之，在血培養(yǎng)陽性目標(biāo)性監(jiān)測中采取針對性護(hù)理干預(yù)措施可提高血培養(yǎng)標(biāo)本送檢質(zhì)量，降低假陽性率，提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。