王 強(qiáng)

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，我國(guó)目前此病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升之勢(shì)，嚴(yán)重地威脅著人們的身心健康。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最佳選擇之一，可快速有效地開(kāi)通冠狀動(dòng)脈，挽救心肌，保護(hù)心功能；但冠狀動(dòng)脈開(kāi)通后缺血再灌注損傷和氧化應(yīng)激是困擾臨床的問(wèn)題。因此我們?cè)谥委熒习l(fā)揮中醫(yī)中藥的特長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，將中藥益氣活血方應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI術(shù)的患者，初步探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院心內(nèi)科住院的急性ST段抬高型心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(急診PCI術(shù))的患者106例，其中男性60例，女性46例；年齡38～75歲，平均(59±9)歲。排除合并嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤、感染、膠原性疾病、傳染性疾病的患者，排除急性右心室心肌梗死患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組53例。

1.2 方法2組患者入院時(shí)和急診冠脈支架置入術(shù)后5 d、2周做超聲心動(dòng)圖測(cè)患者的心功能(左室射血分?jǐn)?shù))；入院時(shí)和急診冠脈支架置入術(shù)后6 h、24 h、72 h采靜脈血查患者肌酸激酶同工酶(CK-MB)；入院時(shí)和急診冠脈支架置入術(shù)后6 h、24 h、10 d采靜脈血查心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。對(duì)照組在行急診PCI術(shù)后給予常規(guī)藥物治療，即常規(guī)擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂、抗血小板、對(duì)癥治療等；研究組在行急診PCI術(shù)后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣活血方，水煎服，早晚分2次口服，每日1劑；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、大便分析+潛血。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CK-MB水平比較血清中CK-MB測(cè)定采用免疫抑制法，應(yīng)用日立7600(D)型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑盒由注冊(cè)代理貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司提供；入院即刻血清中CK-MB平均水平分別為(51.1±21.7)U/ml和(51.5±22.0)U/ml，2組比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6 h，2組CK-MB水平比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后24 h、72 h，2組CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清CK-MB水平比較 (例，

2.2 2組患者cTnT水平比較血清cTnT水平測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析(CLIA)法，應(yīng)用日立7600(D)型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑盒由注冊(cè)代理貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司提供；入院即刻研究組和對(duì)照組血清cTnT的平均水平分別為(0.125±0.031)ng/ml和(0.124±0.032)ng/ml，2組相比，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6 h，2組血清cTnT水平比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后24 h、10 d，2組血清cTnT水平比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清cTnT水平比較 (例，

2.3 2組患者心功能比較患者的心功能(左室射血分?jǐn)?shù))測(cè)定采用Philips iE33超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)，應(yīng)用二維雙平面Simpson法(2-DE)測(cè)值；入院即刻研究組和對(duì)照組患者的心功能(左室射血分?jǐn)?shù))分別為(46.5±8.4) %和(46.1±8.6)%，2組比較，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。冠脈支架置入術(shù)后5 d、2周，2組心功能(左室射血分?jǐn)?shù))比較，均P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 2組患者心功能(左室射血分?jǐn)?shù))比較 (例，

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療前后2組患者肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等無(wú)明顯變化，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)死亡事件發(fā)生，無(wú)支架內(nèi)血栓形成。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STAMI)，是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高、心電圖以及心功能的改變。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入術(shù)是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的最佳選擇之一，可快速有效地開(kāi)通冠狀動(dòng)脈，挽救心肌，保護(hù)心功能[1～3]。但有時(shí)開(kāi)通冠狀動(dòng)脈后缺血后再灌注，不僅不能使組織、器官功能恢復(fù)，反而加重組織、器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，這種現(xiàn)象稱為缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury)。因此如何改善缺血再灌注損傷的心肌，保護(hù)心功能，是臨床工作者共同努力的目標(biāo)和任務(wù)。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有悠久歷史和燦爛文明，在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)，以天人合一，整體觀念闡釋認(rèn)識(shí)疾病，辨證論治疾病，在新的歷史條件下必將為人類帶來(lái)更大的貢獻(xiàn)。在臨床上發(fā)揮中醫(yī)中藥的特長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療措施，以達(dá)到改善缺血再灌注損傷、挽救受損傷的心肌和瀕臨死亡的心肌、保護(hù)心功能的臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死在中醫(yī)學(xué)屬“真心痛”或/和“胸痹心痛病”的范疇。真心痛指因胸陽(yáng)虛損，或氣陰不足，或瘀痰阻痹，心脈閉塞所致。真心痛在臨床上常常虛實(shí)互見(jiàn)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的證候。主要以心氣、心陽(yáng)、心陰俱虛為本，瘀血痰濁為標(biāo)。胸痹心痛是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣的生理功能失調(diào)是本病的發(fā)病根源，特別是在發(fā)病期，由氣虛而致的瘀血、痰濁阻滯在本病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，根據(jù)本病病因病機(jī)，我們從益氣固本、活血化痰通絡(luò)入手，應(yīng)用于臨床，取得了較好療效。我們結(jié)合伴隨癥狀具體辨證分型，整體以補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰、益心氣為主，治其本虛；根據(jù)各個(gè)辨證分型配以活血通絡(luò)，行氣化痰祛瘀，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，共奏益氣養(yǎng)心活血，行氣化痰之效，是故氣得益，瘀血得祛，氣滯得暢，痰飲得化。從而使患者病情得以改善、控制，并防止病情進(jìn)一步發(fā)展。本研究涉及的益氣活血方處方組成：黨參、黃芪、生地黃、淫羊藿、丹參、降香、川芎、葛根、甘草。功能：益氣養(yǎng)心，活血化瘀通絡(luò)。方解： 方中黨參、黃芪、淫羊藿益氣健脾養(yǎng)心，為君藥；生地黃養(yǎng)陰，丹參、川芎、葛根活血化瘀通絡(luò)，為臣藥；降香活血止血，為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，為使藥；諸藥共奏益氣養(yǎng)心，活血化瘀通絡(luò)之功。

肌酸激酶同功酶(CK-MB)是由腦型亞單位(B)和肌型亞單位(M)組成的二聚體。正常人體組織中常含3種同工酶，按電泳快慢順序分別為CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM(CK3)。CK-BB主要存在于平滑肌和腦組織中，血清中幾乎沒(méi)有；CK-MB主要存在于心肌組織中，占血清中CK的0～4%；CK-MM主要存在于骨骼肌中，占血清中CK的96%～ 100%。CK-MB有自己的亞型，包括MB2(組織形式)和MB1(轉(zhuǎn)化形式)。CK-MB2從心肌釋放后，羧基末端被血漿羧基肽酶N水解，去掉一個(gè)賴氨酸殘基轉(zhuǎn)化為血清修飾亞型CK-MB1。CK和CK-MB是心肌組織損傷的敏感指標(biāo)之一，特別是CK-MB更具特異性。心肌損傷過(guò)程中CK的升高主要是由于CK-MB的升高引起，表現(xiàn)為二者的同時(shí)升高；CK-MB增高的程度能較準(zhǔn)確地反映心肌梗死的程度和范圍[4～6]。

心肌肌鈣蛋白T(cTnT)是肌鈣蛋白T(TnT)3種亞型之一，分子量為 37KD，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。cTnT的大部分是以C-T-I的復(fù)合物形式存在于細(xì)絲上，6%～8%以游離的形式存在于心肌細(xì)胞漿中。因cTnT與骨骼肌TnT的基因編碼不同，有40%的不同源性，具不同的氨基酸順序，有獨(dú)特的抗原性，骨骼肌中無(wú)cTnT的表達(dá)。cTnT分子穩(wěn)定、親水、特異性抗原決定簇的反應(yīng)性好。目前所用的單克隆抗體為對(duì)心肌特異的捕捉抗體和標(biāo)記抗體。心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和CK-MB可能會(huì)升高，而cTnT和cTnI則不會(huì)超過(guò)其臨界值。由于它們?cè)谡Ｑ逯泻繕O微，在AMI時(shí)明顯增高，且增高倍數(shù)一般都超過(guò)總CK和CK-MB的變化，它們的特異性要明顯優(yōu)于CK-MB同工酶。cTnT和cTnI由于分子量小，發(fā)病后游離的cTn從心肌細(xì)胞漿內(nèi)迅速釋放入血，血中濃度迅速升高，其時(shí)間和CK-MB相當(dāng)或稍早。雖然肌鈣蛋白半壽期很短(cTnT 2 h，游離cTnI的半壽期據(jù)報(bào)道為2 h至5 d)，但其從肌原纖維上降解的過(guò)程持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可在血中保持較長(zhǎng)時(shí)間的升高，故它兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。血清cTnT水平能較準(zhǔn)確地反映心肌梗死的程度和范圍[7～9]。

左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)，是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。心室收縮時(shí)并不能將心室的血液全部射入動(dòng)脈，正常成人靜息狀態(tài)下，心室舒張期的容積：左心室約為145 ml，右心室約為137 ml，搏出量為60～80 ml，即射血完畢時(shí)心室尚有一定量的余血，把搏出量占心室舒張期容積的百分比稱為射血分?jǐn)?shù)，一般50%以上屬于正常范圍，人體安靜時(shí)的射血分?jǐn)?shù)約為55%～65%。射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。

本研究結(jié)果顯示：益氣活血方作用：1)能有效改善急診PCI術(shù)患者的心功能，即有效提高患者的左室射血分?jǐn)?shù)；2)能降低血清心肌壞死標(biāo)志物CK-MB、cTnT的水平，對(duì)保護(hù)冠脈再通后的心肌，減輕缺血再灌注損傷具有積極意義；3)可作為治療急診PCI術(shù)患者有效的中草藥方劑。