肖玉霜，賈 穎

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中 030619)

尋常型銀屑病是一種以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要表現(xiàn)的慢性皮膚病，紅斑表面覆蓋多層干燥白色鱗屑，刮除鱗屑可見半透明薄膜及露水珠樣出血點。累及指(趾)甲甲板呈頂針狀，或可見甲分離、甲增厚等現(xiàn)象。累及頭部則頭發(fā)呈束發(fā)狀，但毛發(fā)正常，無脫落?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，因本病病程較長，病情易復(fù)發(fā)，難以根治，部分患者有家族史，并有遺傳傾向，給患者自身以及家庭帶來了極大的痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病治療的方法雖然多種多樣，如內(nèi)服外用等，但是遠(yuǎn)期療效不肯定，并且停藥后復(fù)發(fā)率較高；目前運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療銀屑病副作用小，遠(yuǎn)期效果佳，而且更易使病情穩(wěn)定。中藥外洗在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，用藥靈巧，采用清熱燥濕、涼血活血化瘀等藥物，浸洗手足、頭部等皮疹部位，操作方便，易于皮膚吸收，副作用小，療效顯著，患者易接受。采用中藥內(nèi)服加外洗的中醫(yī)治療特色療法，乃是尋求更加有效治療，延遲復(fù)發(fā)，極大緩解患者身心痛苦的治療方法。同時探討內(nèi)外結(jié)合治法的有效性及安全性，以供廣大醫(yī)者、研究人員借鑒參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選擇山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科門診患者，依據(jù)血熱內(nèi)蘊型診斷標(biāo)準(zhǔn)共收集病例80例，其中男36例，女44例；年齡16歲～60歲，平均31歲；病程最短半個月，最長10 a。隨機、平行分為中藥內(nèi)服加外洗組(治療組)和內(nèi)服中藥組(對照組)，每組40例。在與患者溝通后并在患者自愿情況下，從患者年齡、性別、病程、以及醫(yī)治前PASI評分等方面臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，分析比較以上多個方面，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床皮膚病學(xué)》[1]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血熱內(nèi)蘊證參考李曰慶編著的第9版《中醫(yī)外科學(xué)》，其中對于白疕血熱內(nèi)蘊證的描述。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18歲～60歲之間；③就診前1個月未系統(tǒng)使用中藥、免疫抑制劑類藥物及糖皮質(zhì)激素類藥物治療者，近半個月未服用維A酸類藥物或外用維A酸類藥物及維生素D3衍生制劑；④PASI積分在10分以上；⑤排除患有心、腦、肝、腎及免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病；⑥不伴有對外用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 中藥內(nèi)服

治療組和對照組均內(nèi)服趙尚華教授經(jīng)驗方“土槐丹四物湯加減”治療。藥物組成：生地黃30 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，牡丹皮30 g，生槐花18 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，甘草6 g。臨床根據(jù)患者病情隨癥加減。水煎400 mL，1 d 1劑，早晚各1次，每 6 d 為1療程。

2.2 中藥外洗

治療組在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，配合中藥外洗。藥物組成：秦皮30 g，側(cè)柏葉30 g，桑葉30 g，當(dāng)歸30 g，白芍30 g。水煎400 mL；夏季水溫控制在20 ℃～30 ℃，冬季水溫控制在 40 ℃～45 ℃，待水溫適宜后將手、足浸泡于適宜藥液中20 min～30 min，1 d 1次；頭部皮損區(qū)用20 ℃～30 ℃藥液洗頭后，將用藥液浸濕的干凈毛巾裹于頭部15 min～20 min，1 d 1次；軀干部皮損用藥液與適量溫水混合的水液，泡澡20 min～30 min 即可，1 d 1次。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的療效標(biāo)準(zhǔn)判定，采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)(皮損好轉(zhuǎn)率)=[(治療前PASI積分-治療后PASI積分)/治療前PASI積分]×100 %。以治療前后的積分變化來判斷皮損的療效程度，分為4級判定。痊愈：療效指數(shù)≥95 %；顯效：60 %≤療效指數(shù)<95 %；有效：30 %≤療效指數(shù)<60 %；無效：療效指數(shù)<30 %，或皮損反而增加。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

3.3 治療結(jié)果

治療組中，痊愈24例，顯效8例，有效3例，無效5例，總有效率87.50 %；對照組中，痊愈20例，顯效7例，有效6例，無效7例，總有效率82.50 %。兩組病例治療后總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者治療期間均未訴任何不適。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較 例

4 典型病例

廉×，女，23歲，2018年2月24日首診。主訴：全身散在紅色斑丘疹，以背部為甚1個月余?，F(xiàn)病史：患者10 a前無明顯誘因出現(xiàn)全身散在丘疹，上覆鱗屑伴瘙癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體治療不詳)后好轉(zhuǎn)出院。10 a間病情反復(fù)發(fā)作，施以多種治療手段均效果不佳(具體不詳)?；颊?個月前無明顯誘因癥狀加重，全身散在紅色斑丘疹增多，以后背部及雙下肢為甚，色鮮紅，鱗屑厚，頭部皮疹較厚，搔之鱗屑脫離，夜間瘙癢明顯，晨起口干、苦。平素月經(jīng)規(guī)律，食欲可，眠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。發(fā)病1個月期間未進(jìn)行任何治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂至我院就診。診斷：白疕(血熱內(nèi)蘊證)。治則：清熱涼血，解毒消斑。治以土槐丹四物湯加減，土茯苓30 g，生地黃30 g，生槐花30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸15 g，白蒺藜15 g，白鮮皮12 g，甘草6 g。上方隨癥加減。同時配合前方所述外用方外洗患處。4個療程后痊愈。

圖1 初診(2月24日)

圖2 治療3周以后

5 體 會

本病屬中醫(yī)“白疕”“干癬”等范疇。歷代文獻(xiàn)中早有記載，如《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“蛇虱遍身起如風(fēng)疹疥丹之狀，其色白，不痛但癢，搔抓之起白疕”。大多醫(yī)家認(rèn)為，本病乃內(nèi)因與外因的結(jié)合而致病。如《諸病源候論·干癬候》曰：“干癬，但有匡部，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血氣相搏所生。”《醫(yī)宗金鑒》說：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快。固由風(fēng)邪客肌膚，亦由血燥難榮外”?！锻饪谱C治全書》中所云的“皮膚燥癢，起如疹疥而色白，搔之屑起，漸至肢體枯燥坼裂，血出痛楚，十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證。多患于血虛體瘦之人……用生豬脂搽之”，提到了關(guān)于血虛的病機及外治的治療方法?？v觀古今醫(yī)家對白疕病因病機的闡述及白疕的治療方法多從“血分”立足，無論外邪內(nèi)因，皆以“血”為綱。尋常型銀屑病之證候目前主要以血熱、血燥、血瘀三大分型主體，內(nèi)治法多以涼血、養(yǎng)血、活血辨證加減論治為主要治療思路?！巴庵沃?，即內(nèi)治之理”，在內(nèi)治法理論基礎(chǔ)上，中醫(yī)外治法豐富多樣，如針刺療法、刺絡(luò)拔罐、耳穴埋針壓豆、中藥藥膏、中藥外洗、中藥熏蒸等均有滿意的臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。銀屑病的確切病因雖尚未清楚，但目前認(rèn)為遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用而引起發(fā)病，且環(huán)境因素中的感染、精神緊張、外傷、手術(shù)、妊娠、吸煙是誘發(fā)及加重銀屑病的相關(guān)因素，其中的感染一直被認(rèn)為是促發(fā)或加重銀屑病的重要因素[3]。銀屑病病情頑固，病程纏綿，皮損消退慢，治療期漫長。故在銀屑病治療期間每6 d為1療程，一般治療2個療程觀察皮損記錄，以3個月為1個周期統(tǒng)計數(shù)值。

上述典型病例乃筆者跟師門診所載，此患者中藥內(nèi)服配合中藥外洗法療效顯著，皮損基本消退，4個療程即痊愈，3個月后予以隨訪，皮疹未再發(fā)，遠(yuǎn)期療效佳。囑不適隨診，告其冬季在門診進(jìn)行中藥鞏固預(yù)防。至目前患者未至門診。該患者以較短療程取得顯著效果，皆以內(nèi)外結(jié)合治法故。

“外治之藥，即內(nèi)治之藥”，中藥在抗炎、抗菌、抗過敏、鎮(zhèn)靜及免疫調(diào)節(jié)等多方面的藥理作用均被大量現(xiàn)代臨床研究證實。此次觀察選用的外用中藥方劑中君藥秦皮性味苦寒，歸大腸、肝膽經(jīng)，能清熱燥濕，清熱解毒，內(nèi)服外用均可?，F(xiàn)代藥理研究表明，秦皮中的香豆素類在秦皮抗菌活性中起主要作用，同時秦皮還具有明顯抗炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用[4]。臣藥桑葉甘、苦，寒，歸肺、肝二經(jīng)，能疏散風(fēng)熱、清肺潤燥、平抑肝陽、清肝明目。桑葉含有豐富的氨基酸、維生素、及纖維素等多種生理活性物質(zhì)，它能抗炎、抗氧化、解熱、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)[5]。側(cè)柏葉始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性苦、澀，寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有涼血止血、祛風(fēng)降濕、消腫散毒、生發(fā)烏發(fā)及化痰止咳功效[6]?，F(xiàn)代研究表明，它具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、保護(hù)神經(jīng)等多種藥理作用。佐使藥當(dāng)歸味甘、辛，微苦，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補血、活血、止痛潤腸、調(diào)經(jīng)等功效。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸可通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子而發(fā)揮其增強機體免疫功能的作用[7]。白芍氣微苦而酸，歸肝、脾、心經(jīng)，以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛為主要功效?，F(xiàn)代藥理研究分析，白芍中的白芍總苷是發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛及保肝功效的主要成分。

筆者進(jìn)行本次臨床試驗雖內(nèi)外結(jié)合療法與單純內(nèi)服中藥統(tǒng)計學(xué)比較無顯著性差異，但兩者效果均佳，以內(nèi)外結(jié)合療法為甚。后期可與青黛膠囊、阿維A膠囊或其他中成藥、西藥內(nèi)服比較，觀察統(tǒng)計其臨床差異性。

中藥外洗，通過皮膚與藥液的直接接觸而得到充分吸收，直達(dá)病所，取得清熱燥濕、涼血活血之功效。經(jīng)臨床證實，中醫(yī)內(nèi)外合治法治療銀屑病，在對機體進(jìn)行內(nèi)外調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，提高臨床療效及延長緩解期較單純中醫(yī)治法效果更顯而易見，故值得臨床進(jìn)一步推廣及研究。