余冰倩馬俊馬華安陳國豐（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

聲帶白斑為聲帶黏膜上皮角化增生所致的白色斑塊樣疾病，多見于成年男性，常致聲音嘶啞，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，長期煙酒嗜好為本病的主要誘因[1]。其組織病理學(xué)變化多樣，包括黏膜角化、上皮增生甚至異型性增生等。大約50%聲帶白斑存在不典型增生等癌前病變，其中有一些亞型易發(fā)生癌變[2]。有資料顯示，聲帶白斑癌變率為0.07%～0.21%，且近年來發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢[3]。當(dāng)質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療效果不佳時，臨床上多采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的聲帶黏膜剝脫術(shù)易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，不典型增生復(fù)發(fā)率為9.5%～46.4%[4]。如何徹底去除病變，減少復(fù)發(fā)并最大限度保護(hù)發(fā)音功能仍有待于深入研究。西醫(yī)對此病除手術(shù)切除與密切隨訪之外，尚無特別療法。對部分不愿手術(shù)的患者，或反復(fù)手術(shù)又反復(fù)發(fā)作者，中醫(yī)治療占有一定的優(yōu)勢。

聲帶白斑屬中醫(yī)“慢喉喑”范疇。喑，同瘖，指聲音嘶啞，《內(nèi)經(jīng)》中有多處提及，如《素問·宣明五氣篇》：“五邪所亂……搏陰則為瘖。”喉喑之證，新病者多由于外邪犯肺，肺失宣肅，肺經(jīng)邪壅，猶如金鐘壅塞而鳴聲受遏，古人謂之“金實(shí)不鳴”；久病者，多由于臟腑虛損，氣不上達(dá)，陰不潤喉，無力鼓動聲門，亦如金鐘破損而鳴聲不宏，古人謂之“金破不鳴”[5]。但久病喉喑亦有氣滯、血瘀、痰凝等證，更有五臟之病皆能為喑、陰陽俱絕、精氣內(nèi)奪為喑痱等44種論點(diǎn)[6]。吾師陳國豐教授系國醫(yī)大師干祖望教授的學(xué)術(shù)思想繼承人，具有極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其從“痰濕瘀毒”入手治療聲帶白斑在臨床上取得了良好的療效，并形成了自己獨(dú)特的辨證論治體系，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 社會群體“痰濕瘀毒”體質(zhì)形成的機(jī)理

陳師認(rèn)為隨著生活水平的提高，膏粱厚味致現(xiàn)代人多為痰濕之體；或因過度安逸，形體臃腫；或因熱能攝入過多過盛,食過精谷食而加重脾胃的負(fù)擔(dān)；或因飲食失于節(jié)制,常飽飲飽食,以致“飲食自倍,腸胃乃傷”[7]。脾虛則運(yùn)化水濕功能失常，水液不化，則聚而成濕，凝而為痰，即所謂“脾生濕”“濕困脾”。脾主運(yùn)化又有賴于腎陽的溫煦，夜生活及加班的盛行，導(dǎo)致人群長期熬夜耗傷腎氣，久之則造成腎陽不足，腎陽不足，影響脾的運(yùn)化，也會生濕生痰。痰濕內(nèi)盛，易阻滯氣機(jī)，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。社會生存壓力日益增長，長期情緒壓抑導(dǎo)致肝郁氣滯，也易造成血瘀。此外，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，久坐、久臥耗氣，邪毒乘虛而入。陳師認(rèn)為此處的邪毒包括煙酒刺激、環(huán)境污染、電磁輻射、噪音等各種外界因素。

2 “痰濕瘀毒”造成聲帶白斑的機(jī)理

脾氣虧虛，則土不生金[8]，肺氣得不到脾氣的滋養(yǎng)，則肺氣不充。肺為聲音之門[9]，《景岳全書》曰：“聲由氣而發(fā)，肺病則氣奪，此氣為聲音之戶也?！盵10]故肺氣不充，鼓動乏力，聲門開合失司，則出現(xiàn)聲音嘶啞。干祖望教授認(rèn)為：“脾為音聲之本……有形之質(zhì)者，聲帶屬肝，得肺氣而能震顫；室?guī)倨?，得氣血之養(yǎng)而能活躍……”[11]《景岳全書》曰：“或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為喑者，脾之病也?！盵10]脾主運(yùn)化，吸收水谷精氣，并依賴于肺氣宣降輸布全身，脾的功能正常是正常發(fā)音及室?guī)ё甜B(yǎng)的基礎(chǔ)[12]。長期肺脾兩虛，則聲嘶日久不愈，同時脾虛造成水液運(yùn)化失調(diào)，停聚成痰、濕，痰濕凝聚于喉竅，局部氣化不利，久之有形之邪逐漸結(jié)聚，故而形成白斑；或是肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，聲門處血脈不通，久則形成白斑；或是氣陰不足，咽喉失去濡養(yǎng)，外來邪毒容易侵犯；或是長期嗜食煙酒及辛辣刺激之品，直接刺激損傷聲門，各類邪毒聚于喉竅，逐漸形成白斑?？傊?，陳師認(rèn)為，痰、濕、瘀是人體水液代謝失調(diào)的病理性產(chǎn)物，它們可互為因果關(guān)系，屬內(nèi)因；加之外因毒邪乘虛而入，所以聲帶白斑的形成，不外乎痰、濕、瘀、毒積聚于喉門所致。

3 臨證治療

陳師根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療聲帶白斑的有效經(jīng)驗(yàn)方“陳氏化斑湯”，隨證加減應(yīng)用?！瓣愂匣邷庇赊较?0g、佩蘭10g、制厚樸10g、浙貝母 10g、三棱 10g、莪術(shù) 10g、三七粉 5g（吞服）、蚤休10g、蛇舌草 15g、桔梗 6g、蟬衣 6g、生麻黃 3g、甘草 3g等組成。其中藿香、佩蘭、制厚樸、浙貝母祛痰化濕；三棱、莪術(shù)、三七粉活血散瘀；蚤休、蛇舌草解毒散結(jié)；桔梗、蟬衣、生麻黃宣肺利咽；甘草調(diào)和諸藥。同時，陳師強(qiáng)調(diào)，治療聲帶白斑時，要充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，從整體入手，重在調(diào)整患者的體質(zhì)，改善全身狀況。在問診時，要詳細(xì)詢問患者平素二便情況、睡眠質(zhì)量、情緒好壞等。

臨證之時，應(yīng)四診合參，靈活加減。舌苔厚膩，頭身困重，大便粘而不爽，甚則肢體水腫者，多為痰濕較重，在陳氏化斑湯的基礎(chǔ)上加用化痰、燥濕力強(qiáng)之品，如法半夏、炒蒼術(shù)、生苡仁、川貝粉等。舌淡胖，邊有齒痕，苔或膩或薄，大便溏，不成形，甚則神疲乏力、肢體倦怠者，多見脾虛，在陳氏化斑湯的基礎(chǔ)上佐以健脾益氣，常加用黨參、茯苓、炒白術(shù)，白扁豆等。常郁郁寡歡、情緒欠佳者，多為肝郁氣滯，處方中可酌情加入醋柴胡、廣郁金、合歡皮等調(diào)暢情志的藥物。此時還要注意身心并治，給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)有時能收到更好的效果。咽癢咳嗽較甚者，多因風(fēng)邪困于肺經(jīng)，如干老所言，邪困肺經(jīng)如“獸困籠中”，用此方藥需加強(qiáng)宣肺、祛風(fēng)之力。荊芥炭具有祛血中之風(fēng)的作用，陳師多用荊芥炭祛風(fēng)并加倍生麻黃的用量以增強(qiáng)宣肺之力。聲帶水腫較甚者，可加用蘇子、萊菔子、白芷等消腫利咽之品。聲音嘶啞較甚者，可加用木蝴蝶、萊菔葉等清肺利喉。

4 驗(yàn)案舉隅

邢某，男，55歲，上海人，2017年7月5日初診。主訴：聲音嘶啞6個月，加重2個月?；颊咦栽V6個月前無明顯誘因下出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力，近2個月來癥狀加重并伴咽干、咽癢而咳。輾轉(zhuǎn)北京、上海等多家醫(yī)院就診，均診斷為聲帶白斑，建議其手術(shù)治療，患者拒絕，至我院門診就診。癥見：聲音嘶啞，高聲費(fèi)力，咽癢而咳，咳黃痰，干澀微痛?；颊哂形鼰?、飲酒史30余年，平素喜食辛辣。體格檢查示：唇色偏暗，咽黏膜輕度充血，咽側(cè)索腫脹，咽后壁淋巴濾泡增生。舌紅、苔薄黃，脈弦。纖維電子喉鏡示：舌根淋巴濾泡增生。右側(cè)聲帶充血，前中段見白斑，聲帶運(yùn)動對稱，聲門閉合可。見圖1。西醫(yī)診斷：聲帶白斑（右）；中醫(yī)診斷：慢喉喑（痰濕瘀毒證）。治則：活血化瘀、解毒豁痰，輔以清熱止咳。方藥：廣藿香10g，佩蘭 10g，厚樸 6g，浙貝母 10g，三棱 6g，莪術(shù) 6g，澤蘭10g，蟬蛻 5g，蘇子 10g，桔梗 6g，木蝴蝶 3g，枳殼 6g，萊菔葉 10g，甘草 3g，重樓 9g，腫節(jié)風(fēng) 10g，藤梨根10g，麻黃3g。共7劑，日1劑，水煎服。囑患者戒煙酒，忌食辛辣之品，避免高聲說話。

2017年7月12日二診。服上方7劑后，患者自覺說話費(fèi)力明顯好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞減輕，仍有咽干、咽癢、咳黃痰等癥狀。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。近來患者大便濕爛，不成形。處方：原方加炒白術(shù)15g。共14劑，日1劑，水煎服。

2017年7月26日三診?；颊呗曇羲粏∶黠@減輕，咽部不適好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。大便可，無其余不適，故效不更方，予14劑繼續(xù)治療。

2017年8月9日四診。患者發(fā)音基本正常，無咽部不適感，偶咳白痰。舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查纖維電子喉鏡示：舌根淋巴濾泡增生。右側(cè)聲帶充血，白斑已完全消退，雙聲帶運(yùn)動正常，聲門閉合可。見圖2。前方去重樓，加陳皮6g、竹茹6g，共14劑鞏固治療。此后以上方隨證加減治療，隨訪至今，患者聲帶白斑未復(fù)發(fā)。

按語：患者中老年男性，煙酒長期刺激咽喉，加之平素飲食不節(jié)，嗜食辛辣，脾胃失調(diào)，聚濕生痰，濕邪阻礙氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行失常，氣滯則血瘀，痰濕瘀毒結(jié)于喉門，發(fā)為本病。治療上，患者聲嘶較顯，且見“咳黃痰、舌紅、苔薄黃”等熱象，故以活血化瘀、解毒豁痰為主，清熱為輔。取陳氏化斑湯去三七粉、蛇舌草，加澤蘭、蘇子、木蝴蝶、枳殼、萊菔葉、腫節(jié)風(fēng)、藤梨根?；颊哂酗L(fēng)熱之象，故以藤梨根替換蛇舌草加強(qiáng)祛風(fēng)之力；三七粉性溫，故本案不宜使用。加用澤蘭利水消腫，蘇子、枳殼祛痰行氣，木蝴蝶、萊菔葉利咽開音，腫節(jié)風(fēng)、藤梨根共奏清熱解毒之功。二診患者訴大便濕爛，故加炒白術(shù)健脾益氣。四診時以陳皮、竹茹增加理氣清熱化痰之力。

5 結(jié)語

陳師強(qiáng)調(diào)，對于聲帶白斑，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，常規(guī)保守治療包括抑制病因、戒除煙酒、避免不良刺激、進(jìn)行聲帶休息等。聲帶白斑治愈后仍不可掉以輕心，需堅(jiān)持服中藥鞏固治療半年以上并定期復(fù)診，切忌辛辣刺激之品及煙酒刺激。如果療效不佳或反復(fù)發(fā)作，可盡早擇期手術(shù)。聲帶白斑的手術(shù)治療至少需切除聲帶附著部位的黏膜，甚至聲韌帶，這將造成患者聲音永久嘶啞[13]。即使如此，白斑術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床上的常見問題，與手術(shù)方式無關(guān)[14]，因此中醫(yī)中藥治療具有一定的優(yōu)勢。陳師在長期臨床實(shí)踐中形成了獨(dú)到的認(rèn)識，從“痰濕瘀毒”入手治療聲帶白斑，獲得了良好的臨床療效，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

圖1 患者治療前纖維電子喉鏡圖像

圖2 患者治療后纖維電子喉鏡圖像