趙建秀，盛復(fù)庚，周娟，雙萍，楊曉燕，殷惠，王婷婷

乳腺黏液腺癌由于腫瘤細胞內(nèi)及周圍存在大量黏液，在MRI的T2WI脂肪抑制像表現(xiàn)為明顯高信號影，與非特殊類型的浸潤性癌差異很大，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)更似良性病變，尤其是纖維腺瘤，但二者的組織學(xué)類型完全不同，且臨床處理及預(yù)后也有差別，前者為惡性病變，需要手術(shù)切除，而后者需定期隨診、必要時可行手術(shù)切除。本文重點分析二者的MRI表現(xiàn)不同點，為早期正確診斷黏液腺癌提供影像支持。由于不同類型乳腺黏液腺癌具有不同的MRI表現(xiàn)[1]，本文將單純型黏液腺癌與混合型黏液腺癌分別與纖維腺瘤進行對比，探討它們的MRI影像不同點。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集解放軍第307醫(yī)院2012年7月至2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的31例乳腺黏液腺癌患者的資料，其中單純型黏液腺癌20例，年齡36～78歲，平均54歲；混合型黏液腺癌11例，年齡42～65歲，平均50歲。隨機選取解放軍第307醫(yī)院2016年1月至2017年12月經(jīng)穿刺病理證實的50例乳腺纖維腺瘤患者的資料，年齡15～56歲，平均36歲。所有患者均為術(shù)前檢查，并且在檢查前均簽署知情同意書，按先后行MRI平掃及增強檢查，大概30 min完成檢查。

1.2 檢查設(shè)備和方法

采用Siemens Espree Pink1.5 T乳腺專用MR，8通道乳腺線圈，俯臥位，雙乳下垂，胸壁緊貼線圈。常規(guī)序列T1WI-FLASH-non-FS-3D-橫軸位(TR/TE=8.7 ms/4.0 ms，矩陣380×380，層厚1.1 mm，翻轉(zhuǎn)角15°)、T2WI-TIRM橫軸位(TR/TE=2900 ms/60 ms，矩陣380×380，層厚4 mm，翻轉(zhuǎn)角150°)、擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，動態(tài)增強掃描采用3D-VIBE序列(TR=4.53 ms，TE=1.66 ms，矩陣384×384，層厚1.1 cm，無間隔，翻轉(zhuǎn)角15°)，分6個時相采集圖像，每個時相掃描時間60 s，按照0.2 mmol/kg靜脈團注Gd-DPTA，注射流率2.5 mL/s，并以相同流率追加20 ml生理鹽水。圖像后處理：增強后圖像進行自動剪影處理，并繪出病變的時間-信號強度曲線(timesignal intencity curve，TIC)，測量病灶的表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coeff icient，ADC)值[在DWI高信號的區(qū)域取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，取兩個ROI計算得出平均值作為統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)]，結(jié)合MRI平掃及DWI，參照2013最新版BI-RADS MRI標(biāo)準(zhǔn)對病變的形狀(圓形：指有球狀外形；卵圓形：腫塊表現(xiàn)為橢圓形或卵形，包括兩個或3個波浪樣起伏的分葉狀；不規(guī)則形：腫塊既非圓形又非卵圓形)、邊緣(清晰：指邊界明確，病變與周圍組織有明顯區(qū)別；不清晰，不規(guī)則：腫塊邊緣呈鋸齒狀或凹凸不平；不清晰，有毛刺：指邊緣有以腫塊為中心的放射狀細線)、ADC值、內(nèi)部強化特征(均勻強化、不均質(zhì)強化、邊緣強化及內(nèi)部暗分隔)及TIC曲線(評價2 min后即延遲期病變強化類型包括Ⅰ型漸增型、Ⅱ型平臺型和Ⅲ型流出型)、最大強化率等進行評價，兩位醫(yī)師意見達成一致視為最終評價結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

全部患者經(jīng)手術(shù)病理證實，用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。對病變的形狀、邊緣、ADC值、強化率、TIC曲線及內(nèi)部強化特征等進行t檢驗及卡方檢驗(包括校正卡方檢驗)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 形狀

單純型黏液腺癌卵圓形10例(50%)，圓形6例(30%)，纖維腺瘤卵圓形37例(74%)，二者都是卵圓形多見，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.835，P＞0.05)?；旌闲宛ひ合侔┮圆灰?guī)則形多見，其與纖維腺瘤差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.603，P＜0.05)。

2.2 邊緣

單純型黏液腺癌邊界不清楚不規(guī)則占90%，纖維腺瘤邊界清楚占90%，單純型黏液腺癌與纖維腺瘤在MRI邊緣特征上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=41.443，P＜0.05)?；旌闲宛ひ合侔┻吔绮磺宄?00%。詳見表1。

2.3 內(nèi)部強化特征

單純型黏液腺癌不均質(zhì)強化占45%，邊緣強化占45%，纖維腺瘤不均質(zhì)強化占44%，均勻強化占40%，內(nèi)部低信號暗分隔占14%，二者χ2=25.384，P＜0.05；混合型黏液腺癌不均質(zhì)強化占90.9%，其與纖維腺瘤χ2=11.105，P＜0.05。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在MRI內(nèi)部強化特征上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

2.4 TIC曲線

纖維腺瘤Ⅰ型TIC曲線占46%，Ⅱ型TIC曲線占42%，單純型黏液腺癌Ⅰ型TIC曲線占55%，Ⅱ型TIC曲線占40%，其與纖維腺瘤在MRI TIC曲線上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.952，P＞0.05)。混合型黏液腺癌Ⅲ型TIC曲線占54.5%，其與纖維腺瘤在MRI TIC曲線上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.488，P＜0.05)。詳見表3。

2.5 ADC值

單純型黏液腺癌平均A D C 值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，混合型黏液腺癌平均ADC值為(1.0±0.6)×10-3mm2/s，纖維腺瘤平均ADC值為(1.4±0.30)×10-3mm2/s。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在ADC值上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 最大強化率

圖1 女，53歲，左乳黏液腺癌。A：T2WI明顯高信號；B：ADC值明顯升高；C：動態(tài)增強掃描，表現(xiàn)為邊緣強化；D：病理示乳腺黏液癌Ⅱ級，未見脈管內(nèi)癌栓 圖2 女，50歲，左乳纖維腺瘤伴間質(zhì)黏液變性。A：T2WI呈不均勻高信號；B：DWI主要呈高信號；C：ADC與乳腺腺體相仿；D：不均質(zhì)強化伴內(nèi)部暗分隔Fig. 1 A 53-year-old woman with left breast mucinous carcinoma. A: T2WI, shows the obvious high signal; B: Shows a signif icant increase in ADC value; C: Enhancement, shows rim enhancement; D: Pathology shows breast mucinous carcinoma grade Ⅱ, no cancer embolus. Fig. 2 A 50-year-old woman with left breast FAs with interstitial mucous degeneration. A: T2WI, shows heterogeneous high signal; B: DWI, shows the high signal; C: Shows the ADC value is similar to that of the mammary gland; D: Shows heterogeneous enhancement with dark internal septation.

表1 不同組別病變邊緣MRI特點比較(例)Tab. 1 Comparison of the characteristics of MRI on the edge of the lesion in different groups (case)

表2 不同組別病變內(nèi)部強化特征比較(例)Tab. 2 Comparison of the internal enhancement features of the lesions in different groups (case)

表3 不同組別病變TIC曲線比較(例)Tab.3 Comparison of TIC curve of pathological changes in different groups (case)

單純型黏液腺癌的最大強化率為(262.15±78.00)%，混合型黏液腺癌的最大強化率為(277.91±110.69)%，纖維腺瘤的最大強化率為(316.66±110.69)%。兩種類型黏液腺癌與纖維腺瘤在最大強化率上的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

乳腺黏液腺癌又稱膠樣癌，較為少見，發(fā)病率低，占2%～4%[2]，多見于50歲以上老年女性，本組病例為36～78歲，僅1例為36歲，與以往文獻[3]報道一致。黏液癌在病理上分為單純型黏液腺癌和混合型黏液腺癌，二者生物學(xué)行為不同，混合型黏液腺癌以含有浸潤性導(dǎo)管癌的成分居多，T2WI信號較單純型黏液腺癌低，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單純型黏液腺癌[2]。本組病例有1例段樣分布導(dǎo)管內(nèi)癌伴黏液腺癌，其余10例均為浸潤性導(dǎo)管癌伴黏液腺癌，其中黏液腺癌占50%以上，MRI表現(xiàn)更接近于單純型黏液腺癌，黏液腺癌占20%以下，MRI表現(xiàn)更接近于浸潤性導(dǎo)管癌?；旌闲宛ひ合侔┰贛RI上兼具黏液腺癌和導(dǎo)管癌的特點，邊界多不清晰，邊緣不規(guī)則或是有毛刺，不均質(zhì)強化，?？梢姠笮蚑IC曲線，平均ADC值為(1.0±0.6)×10-3mm2/s，明顯區(qū)別于纖維腺瘤，二者不難鑒別。

3.1 形態(tài)、邊緣

單純型黏液腺癌表現(xiàn)為長T1明顯長T2(圖1A)的圓形及卵圓形腫塊，與富含細胞成分的纖維腺瘤常鑒別困難。本組病例中可見7例表現(xiàn)為肥皂泡樣外觀，由于腫塊膨脹性生長，黏液張力大，故邊緣凹凸不平，腫塊內(nèi)可見較均勻分布細線樣稍低信號間隔，考慮可能是黏液湖之間的纖維間隔，筆者認為這種皂泡樣外觀相對具有特征性。纖維腺瘤也呈卵圓形T2WI高信號(圖2A)，部分可見粗細不均等低信號間隔，這是表現(xiàn)為內(nèi)部暗分隔的強化方式的病理基礎(chǔ)，但纖維腺瘤雖可見分葉但邊界清晰。

3.2 ADC值

單純型黏液腺癌因癌細胞分泌大量黏液，黏液本身不含細胞，而含大量自由水，水分子擴散不受限，DWI呈高信號，這主要由于T2透過效應(yīng)所致[4]，故ADC值(圖1B)并不減低，且明顯高于其他類型乳腺癌及纖維腺瘤。本組病例中平均ADC值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，這與以往研究單純型黏液腺癌ADC值[(1.91±0.06)×10-3mm2/s]基本吻合[5]。本組病例纖維腺瘤平均ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而纖維腺瘤是由纖維組織和腺管增生共同構(gòu)成，細胞密度低于浸潤性導(dǎo)管癌，高于黏液腺癌，其ADC值(圖2B、2C)更接近正常的乳腺腺體[6]。不同的病理基礎(chǔ)所得出的ADC值的差異是黏液腺癌與纖維腺瘤的重要鑒別點。

3.3 內(nèi)部強化特征

有研究表明，病變組織內(nèi)微血管密度分布的差異性導(dǎo)致病變強化的不均勻性，而強化類型則反映了腫瘤的生長方式[7]。黏液腺癌以產(chǎn)生大量細胞外黏液為特征(圖1D)，其中漂浮小簇癌細胞[8]，與惡性病變相一致，其周邊部分微血管分布密度相對高，這為黏液腺癌以不均質(zhì)強化及邊緣強化(圖1C)為主的內(nèi)部強化特征[9]提供了依據(jù)。本組9例表現(xiàn)為早期邊緣強化，而后向心性漸進性強化，9例表現(xiàn)為內(nèi)部不均質(zhì)的漸進性強化，TIC曲線Ⅰ型占55%。而纖維腺瘤主要為纖維和腺管成分，主要表現(xiàn)為T2WI高信號、漸進性均勻強化，本組病例均勻強化者有20例(40%)。表現(xiàn)為內(nèi)部低信號暗分隔(圖2D)7例(14%)，考慮為病變內(nèi)部纖維間隔所致；表現(xiàn)為不均質(zhì)強化22例(44%)，考慮與病變內(nèi)鈣化、玻璃樣變等有關(guān)。

綜上所述，單純型黏液腺癌T2WI高信號，信號欠均勻，可見較均勻纖細間隔，邊緣不規(guī)則、凹凸不平，DWI明顯高信號，ADC值為(1.8±0.5)×10-3mm2/s，主要為邊緣強化及漸進性延遲不均質(zhì)強化。混合型黏液癌T2WI信號相對低并混雜，邊緣不規(guī)則可見毛刺，DWI高信號，ADC值減低，主要為不均質(zhì)強化。纖維腺瘤T2WI高信號，邊緣清晰可見分葉，DWI高信號，ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s，多均勻強化，部分顯示內(nèi)部暗分隔具有特征性，退變腺瘤由于鈣化、玻璃樣變可見不均質(zhì)強化及邊緣強化。黏液腺癌和纖維腺瘤在MRI上存在異同點，本研究結(jié)論與Igarashi等[10]的研究基本一致，故綜合分析可得出正確判斷，為臨床制訂合理的治療方案提供影像支持。

利益沖突：無。