阮小蛟，朱恒梁，葉百亮，韓少良，鄭曉風(fēng)

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州，325015；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院)

Jacobs等[1]于1991年首先報道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。此后的臨床試驗(yàn)相繼證明了腹腔鏡根治性結(jié)腸癌切除術(shù)的有效性與安全性[2-3]。2009年德國學(xué)者Hohenberger等[4]提出了全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念。近年研究證實(shí)，CME可獲得更多的淋巴結(jié)清掃、更好的腫瘤學(xué)結(jié)局[5]。右半結(jié)腸因血管解剖變異率高，CME手術(shù)難度大，對于腹腔鏡CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路選擇一直爭論不斷，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)入路。本研究回顧性分析2016年1月至2017年6月我院收治的行回盲部腹、背側(cè)聯(lián)合入路法腹腔鏡CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)的56例患者的臨床資料，探討其安全性、可行性及臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2017年6月我院收治的行回盲部腹、背側(cè)聯(lián)合入路法腹腔鏡CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，記錄患者性別、年齡、BMI、腫瘤部位、術(shù)前腸鏡檢查結(jié)果，術(shù)前胸-腹增強(qiáng)CT結(jié)果、ASA評分、術(shù)前合并癥、腹部手術(shù)史；其中男35例，女21例，平均(59.2±11.5)歲，BMI平均(23.0±3.1)kg/m2，腫瘤位于盲腸13例、升結(jié)腸25例、結(jié)腸肝曲18例，術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢病理確診結(jié)腸腺癌，術(shù)前常規(guī)胸腹部增強(qiáng)CT排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ASA評分Ⅰ～Ⅲ級，評估可耐受腹腔鏡手術(shù)。合并糖尿病3例、高血壓病7例；有腹部手術(shù)史5例，其中膽道手術(shù)史2例，剖宮產(chǎn)史3例。

1.2 手術(shù)方法 本研究手術(shù)方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，醫(yī)務(wù)科備案，并取得患者知情同意。術(shù)者具有20年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊配合熟練。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，清潔腸道，根據(jù)排便情況聯(lián)合機(jī)械灌腸，不常規(guī)留置胃管，術(shù)前30 min～1 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)步驟 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥、分腿位，雙上肢內(nèi)收，建立氣腹后調(diào)整體位至頭低足高并右高左低，術(shù)中根據(jù)操作適當(dāng)調(diào)整體位。術(shù)者立于患者左側(cè)，持鏡助手立于患者兩腿之間，第一助手立于患者右側(cè)。采用5孔法施術(shù)。臍下4～5 cm處作為觀察孔(10 mm)，左側(cè)肋緣下3 cm鎖骨中線處為主操作孔(12 mm)，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為術(shù)者副操作孔(5 mm)，右側(cè)對稱點(diǎn)分別穿刺5 mm Trocar為助手操作孔，器械護(hù)士立于患者右側(cè)。根據(jù)腫瘤大小取上腹部正中切口作為標(biāo)本取出口。常規(guī)腹腔探查，排除腹膜、網(wǎng)膜、臟器表面等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，最后探查原發(fā)病灶，了解腫瘤位置、大小，明確手術(shù)范圍。將回盲部反向牽拉至頭側(cè)，橫行切開回盲部背側(cè)右髂總動脈上方約1.0 cm處腸系膜根部背側(cè)黃白交界線(小腸系膜根部背側(cè)投影線)(圖1)進(jìn)入右腹膜后間隙，充分拓展Toldt間隙，向上銳性分離至胰頭(圖2)，內(nèi)側(cè)見腸系膜上靜脈右側(cè)。將回盲部放回原位，于回盲部腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧行自然皺褶(小腸系膜根部腹側(cè)投影線)(圖3)處切開，與右腹膜后間隙相通，暴露腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈尾側(cè)向頭側(cè)解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸干各分支及中結(jié)腸血管分支(與尾側(cè)中間入路相似)(圖4)。擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時，根部鉗夾離斷中結(jié)腸血管。于胃大彎血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時于弓內(nèi))離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，右側(cè)至結(jié)腸肝曲，左側(cè)至橫結(jié)腸左側(cè),距腫瘤遠(yuǎn)側(cè)大于10 cm。緊貼胰腺表面切開橫結(jié)腸系膜，與已解剖好的右結(jié)腸后間隙在胰腺前方相通(擴(kuò)大右半結(jié)腸手術(shù)時，需完整清掃幽門下淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右血管)；外側(cè)切開結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的附著。完成末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸近端的游離。體外吻合：腹正中做5 cm切口，取出游離腸管后，裸化腸系膜，切除末端約15 cm回腸，用直線切割閉合器行回腸、橫結(jié)腸功能性側(cè)側(cè)吻合，重新建立氣腹，沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等，術(shù)后病理情況，包括腫瘤性質(zhì)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤分期。

1.4 術(shù)后隨訪 采用門診與電話方式隨訪，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量，隨訪截至2017年12月。

圖1 小腸系膜根部背側(cè)投影線 圖2 拓展Toldt間隙，向上銳性分離至胰頭

圖3 小腸系膜根部腹側(cè)投影線 圖4 腸系膜上動靜脈各分支

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果 56例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間平均(163.8±42.5)min，術(shù)中出血量平均(113.3±21.3)mL，術(shù)后首次排氣時間平均(58.3±13.6)h，恢復(fù)流質(zhì)飲食時間平均(68.5±19.6)h，術(shù)后平均住院(12.1±3.0)d，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，淋巴瘺2例，吻合口出血1例，均保守治療后痊愈，無圍手術(shù)期死亡病例。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 腫瘤性質(zhì)均為腺癌，清掃淋巴結(jié)數(shù)量(18.1±5.9)枚，腫瘤分期：Ⅰ期8例、ⅡA期19例、ⅡB期11例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。

2.3 隨訪結(jié)果 根據(jù)術(shù)后病理分期規(guī)范化療?；颊咝g(shù)后均獲得隨訪，隨訪6～24個月，中位隨訪13個月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，死亡1例。

3 討 論

2009年德國學(xué)者Hohenberger等[4]在全直腸系膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上提出了CME。人體胚胎發(fā)育過程中，升結(jié)腸后壁及升結(jié)腸系膜后葉與腹后壁腹膜融合，形成右Toldt融合筋膜。右側(cè)Toldt筋膜與右半結(jié)腸系膜前葉(后腹膜)包裹其內(nèi)的神經(jīng)、血管、淋巴脂肪組織構(gòu)成了升結(jié)腸系膜，其與橫結(jié)腸系膜一起構(gòu)成右半結(jié)腸系膜。右側(cè)Toldt融合筋膜切開后即進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙，此間隙是右半結(jié)腸癌手術(shù)的外科平面，其向左與左側(cè)Toldt間隙相通，向上在結(jié)腸肝曲附近水平分為胰前間隙、胰后間隙，向下與直腸后方的間隙相延續(xù)[6]。CME理念的提出對結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)的提高及標(biāo)準(zhǔn)化具有重要的推動作用，更符合腫瘤根治原則，改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后，明顯降低結(jié)腸癌5年局部復(fù)發(fā)率，提高5年腫瘤相關(guān)存活率[4]。

右半結(jié)腸因血管解剖變異率高，CME手術(shù)難度大，尤其腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺，腹腔鏡右半結(jié)腸技術(shù)發(fā)展相對滯后。臨床上對于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性已得到初步證實(shí)[7]。但由于術(shù)中對游離間隙的把握、血管的游離及根部淋巴結(jié)的清掃要求較高，手術(shù)難度更高，對于腹腔鏡CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路選擇一直爭論不斷，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)入路，有外側(cè)方入路、中間入路、頭側(cè)入路、尾側(cè)入路及各種交互式、改良入路[8-15]。其中尾側(cè)入路又分尾側(cè)腹側(cè)面入路與背側(cè)面入路，尾側(cè)腹側(cè)面入路(即尾側(cè)中間入路)是由回盲部腹側(cè)回結(jié)腸血管下方橫弧行自然皺褶(小腸系膜根部腹側(cè)投影線)處切開進(jìn)入右腹膜后間隙，是目前腹腔鏡CME右半結(jié)腸根治術(shù)的主流入路方法[11-12]。尾側(cè)背側(cè)面入路是將回盲部翻向頭側(cè)，于右髂總動脈上方1.0～2.0 cm黃白交界線(小腸系膜根部背側(cè)投影線)處切開進(jìn)入右腹膜后間隙。腹側(cè)較背側(cè)入路容易走錯間隙，尤其初學(xué)者，在回結(jié)腸血管下方進(jìn)入右結(jié)腸后間隙時，體瘦患者容易直接穿破結(jié)腸系膜，肥胖患者則由于系膜肥厚，血管隆起不明顯，解剖標(biāo)志尋找困難，而較難進(jìn)入正確的外科平面。但經(jīng)背側(cè)入路解剖分離胰頭前間隙的胃結(jié)腸干分支，一旦出血，較腹側(cè)入路難以控制，因吸血時，手術(shù)空間及視野限制，影響止血操作,而在腹側(cè)處理血管，不存在這些問題，止血操作較簡單。結(jié)合這兩種入路優(yōu)缺點(diǎn)，先于回盲部背側(cè)進(jìn)入右腹膜后間隙，充分拓展Toldt間隙，再轉(zhuǎn)向腹側(cè)行腸系膜上靜脈及其分支解剖，操作更加合理。術(shù)中更容易準(zhǔn)確進(jìn)入右腹膜后間隙，擴(kuò)展腹膜后間隙后再轉(zhuǎn)向腹側(cè)解剖腸系膜上靜脈，更易控制出血。因此，基于融合筋膜間隙的解剖，選擇尾側(cè)背側(cè)入路進(jìn)入后腹膜間隙分離至胰頭及腸系膜上靜脈右側(cè)，然后轉(zhuǎn)向尾側(cè)腹側(cè)解剖血管分支進(jìn)行根部淋巴結(jié)清掃更易于掌握，相較單純尾側(cè)腹側(cè)入路(即尾側(cè)中間入路)，更容易進(jìn)入后腹膜間隙，同時具有安全處理血管的優(yōu)勢。

本手術(shù)團(tuán)隊具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)習(xí)參考國內(nèi)外多家醫(yī)院腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，實(shí)踐總結(jié)不同入路的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步開展回盲部腹側(cè)、背側(cè)聯(lián)合入路法腹腔鏡CME右半結(jié)腸癌根治術(shù)，本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(4/56)，與尾側(cè)中間入路相似，手術(shù)安全、可行。在腫瘤根治方面，本研究平均清掃淋巴結(jié)(18.1±5.9)枚，達(dá)到腫瘤根治要求。我們的經(jīng)驗(yàn)表明回盲部腹側(cè)、背側(cè)聯(lián)合入路具有以下優(yōu)勢：(1)自小腸系膜根部背側(cè)切開黃白交界線，更容易尋找、進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙；(2)先背側(cè)擴(kuò)展右側(cè)Toldt間隙，再轉(zhuǎn)向腹側(cè)更容易顯露解剖血管，術(shù)中游離更安全，容易控制術(shù)中出血；(3)更利于清掃根部淋巴結(jié)，腫瘤根治性質(zhì)量更高；(4)術(shù)中更少接觸、翻動腫瘤，無瘤原則質(zhì)量更高，本組13例患者腫瘤位于回盲部，雖然術(shù)中未因腫瘤位置影響操作，但因術(shù)中需要向頭側(cè)牽拉回盲部，因此如果腫瘤較大，尤其已侵犯漿膜外的回盲部，建議選擇單純尾側(cè)中間入路或頭側(cè)入路；(5)操作更容易掌握，更利于初學(xué)者開展。