何金茹，劉紅霞，王貴和，朱 婷

(銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵，244000)

外科手術(shù)中有91.4%的患者經(jīng)歷了中度到重度的疼痛[1]，隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，術(shù)后疼痛管理理念已從“緩解疼痛”轉(zhuǎn)為“控制活動性疼痛，促進術(shù)后早日下床活動”[2]，臨床在疼痛管理方面也進行了努力，但仍有50%～70%的外科手術(shù)患者的疼痛未得到有效管理[3]，尤其患者活動時。對外科手術(shù)患者進行有效鎮(zhèn)痛，不僅能降低疼痛發(fā)生率，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率。為加速術(shù)后康復(fù)，減少患者由于疼痛引起的心理及生理應(yīng)激，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)外科理念推薦多模式鎮(zhèn)痛進行患者疼痛管理[4]。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同作用機制、不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛方式，通過藥物間的協(xié)同與互補作用來保證確切的鎮(zhèn)痛效果[5]。多模式鎮(zhèn)痛在骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科等手術(shù)的鎮(zhèn)痛中取得了積極價值[6-7]。因此，本研究擬探討多模式鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡胃癌手術(shù)患者疼痛管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年5月至2016年11月收治的40例腹腔鏡胃癌手術(shù)患者作為對照組，2017年1月至2018年7月收治的40例腹腔鏡胃癌手術(shù)患者作為試驗組，兩組患者年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審批。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)對照組281261.23±7.5218.23±2.63試驗組271357.25±6.9519.24±1.96t/χ2值0.0000.9870.698P值0.8650.7740.458

1.2 研究方法

1.2.1 納入與排除標準 納入標準：(1)確診行腹腔鏡胃癌手術(shù)；(2)患者知情同意并愿意配合試驗方案；(3)18～75歲；(4)均由同一組醫(yī)生施術(shù)。排除標準：(1)有精神病史或嚴重智力、認知障礙；(2)溝通障礙，不能準確表達；(3)對疼痛藥物過敏。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS) 以患者為主體的疼痛強度評估工具[8]，將一條直線分成0～10十個區(qū)域，每個區(qū)域有相對應(yīng)的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，中間區(qū)域依次對應(yīng)疼痛的不同程度[9]。疼痛劃分標準：1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。目前國內(nèi)尚無用于評估術(shù)后活動性疼痛的專用工具，NRS的信效度較好[10-11]，因此術(shù)后最為常用。

1.2.2.2 中文版功能活動評分法(functional activity score，F(xiàn)AS) 此量表是成燕等[12]課題組在征得澳大利亞維多利亞州質(zhì)量控制委員會同意后，將FAS翻譯成中文，并在我國科研與臨床中應(yīng)用，通過翻譯及回譯，形成中文版FAS：A級為疼痛完全未限制功能活動，B級為疼痛輕度限制功能活動，C級為疼痛嚴重限制功能活動。該評估工具的Cronbach’s α為0.98，效度為0.94。該量表是以醫(yī)護人員為應(yīng)用主體的客觀評估工具，判斷患者功能活動受疼痛影響的程度，應(yīng)用方法：醫(yī)護人員請患者開展某項功能活動如有效咳嗽、床上翻身、下床行走等，觀察其完成情況，然后進行等級評定[13]。

1.2.3 結(jié)局指標 (1)疼痛評分,術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h兩組患者靜息性NRS評分及活動時NRS評分、FAS等級；(2)患者術(shù)后72 h總活動時間、距離、活動頻次及術(shù)后首次排便時間。

1.3 研究內(nèi)容

1.3.1 人員培訓 主要培訓內(nèi)容為多模式鎮(zhèn)痛的含義，術(shù)后活動性疼痛的定義，活動性疼痛的評估及其重要性，中文版功能活動評分表的用法及其注意事項，活動性疼痛的控制目標及干預(yù)措施。培訓對象為科室全體護士，由護士長統(tǒng)一進行考核，需人人過關(guān)。

1.3.2 干預(yù)內(nèi)容

1.3.2.1 對照組 對照組患者術(shù)前不進行任何預(yù)防疼痛的措施，術(shù)后采用胸段硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛(麻醉科個體化配制)，并由責任護士采用NRS量表對其進行靜息性疼痛評估，具體評估時間為術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，護士將評估結(jié)果記錄于患者護理記錄單中，NRS>4時，指導患者增加鎮(zhèn)痛泵按壓頻率。此后0.5 h或1 h再次評估患者疼痛情況，NRS得分持續(xù)>4時，及時反饋給醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行干預(yù)，直至疼痛NRS評分控制在≤4分。

1.3.2.2 試驗組 術(shù)前預(yù)防給藥：(1)術(shù)前晚19:00及手術(shù)當天07:00，氨酚羥考酮片1片/po/st；(2)術(shù)前2 h，0.9%生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg/ivgtt/once。術(shù)中縫皮前于切口注射羅哌卡因浸潤(75 mg，20 mL)。術(shù)后胸段硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛(麻醉科個體化配制)。(3)術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，患者靜息性疼痛NRS評分在7分以上時，遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg/ivgtt/q12 h/術(shù)后1～3 d，術(shù)后第4天根據(jù)NRS評分評估療效，如NRS<7分，則改為氨酚羥考酮片1片/po或鼻飼/bid；術(shù)后第5～6天，如果NRS≤4分，可停用該醫(yī)囑。(4)如果患者臥床時疼痛不明顯，但下床活動時FAS 評級為B級且NRS≤7，則予以吲哚美辛1枚/納肛/st，如FAS為C級或B級且NRS>7分時，予以0.9%生理鹽水50 mL+氯諾昔康8 mg/ivgtt/st(15 min)；直至控制FAS評級為B級以下、NRS≤4。但氨酚羥考酮片(含鹽酸羥考酮5 mg及對乙酰氨基酚325 mg)慎用于年老體弱、肝腎功能不全、甲狀腺機能嚴重減退的患者。氟比洛芬酯禁用于消化道潰瘍、嚴重的肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙、嚴重的心衰及高血壓患者。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位(M)和四分位數(shù)(P25，P75)描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗,檢驗水準α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，兩組患者靜息性NRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后3 d內(nèi)，兩組患者FAS等級評價、活動性NRS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3、表4；兩組患者總活動時間、距離、活動頻次、術(shù)后首次排便時間差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

組別術(shù)后8 h術(shù)后16 h術(shù)后24 h術(shù)后32 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h對照組4.52±0.454.74±0.784.22±0.173.96±1.012.56±0.811.68±0.85試驗組3.21±0.213.33±0.143.15±0.202.49±1.211.54±0.100.45±0.09t值-2.851-3.778-2.036-3.154-3.179-2.884P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

組別第1天第2天第3天對照組7.44±1.175.74±1.814.98±1.85試驗組5.15±1.204.04±1.103.45±1.09t值-2.036-3.179-1.884P值0.0050.0020.002

組別總活動時間(h)總活動頻次(次)總活動距離(m)首次排便時間(h)對照組5.23±2.0110.33±1.962 400±35.1234.15±2.36試驗組9.36±2.2316.85±2.363 560±25.7826.21±2.32t值4.12211.2355.741-4.526P值<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討 論

3.1 多模式鎮(zhèn)痛可提高腹腔鏡胃癌手術(shù)患者疼痛管理質(zhì)量 疼痛是外科手術(shù)后最為常見的癥狀之一，不僅折磨患者的精神也影響術(shù)后康復(fù)與治療結(jié)果[14]。目前，主動、客觀、定時對患者進行疼痛評估較欠缺，多由患者提出鎮(zhèn)痛要求。對于疼痛管理，既應(yīng)進行及時、有效地評估，還要進行有效的鎮(zhèn)痛，這樣才能保證疼痛管理的質(zhì)量[15]。疼痛是由不同的痛覺機制共同作用的結(jié)果，如手術(shù)創(chuàng)傷刺激、炎癥因子刺激、中樞神經(jīng)元及神經(jīng)末梢疼痛刺激等[16]，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛措施僅限于術(shù)后實施，無法從根源上解決疼痛的發(fā)生，而多模式鎮(zhèn)痛方案則包含了手術(shù)的前、中、后三個階段，采用不同鎮(zhèn)痛機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案達到理想的鎮(zhèn)痛效果。本研究術(shù)前靜脈輸注氟比洛芬酯進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，氟比洛芬酯屬于非類固醇藥，口服引起胃腸道紊亂的幾率較高，但靜脈注射避免了對消化道黏膜的損傷[17]。氟比洛芬酯也是非選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑[18]，能抑制中樞及外周痛覺敏化，達到鎮(zhèn)痛效果，同時有助于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)[19]。盧靜[18]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前30 min使用氟比洛芬酯可較好地抑制炎性介質(zhì)的釋放，增加宮頸癌患者術(shù)后舒適度，并對宮頸癌患者的免疫系統(tǒng)有一定保護作用。

有研究顯示，局部浸潤麻醉能使腹部外科患者獲益[20-21]。本研究術(shù)中縫皮前于切口注射羅哌卡因浸潤麻醉(75 mg：20 mL)，結(jié)果顯示，術(shù)后8 h、16 h、24 h、32 h、48 h、72 h，試驗組患者靜息性NRS評分低于對照組，這與遲海波[22]的研究結(jié)果一致。張淋等[23]的研究結(jié)果也顯示，為腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者行羅哌卡因切口浸潤麻醉可有效減輕術(shù)后切口疼痛，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物及阿片類藥物的使用，并且不良反應(yīng)少，不影響切口愈合。腹腔鏡胃癌根治術(shù)后的疼痛可能與氣腹的壓力、時間有關(guān)，疼痛部位也不僅局限于切口[24]。因此，應(yīng)用切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛的同時，也不能忽視術(shù)后其他鎮(zhèn)痛方式的作用。

術(shù)后疼痛可分為靜息性疼痛與活動性疼痛兩種。童鶯歌等[25]的研究表明，控制活動性疼痛較靜息性疼痛更重要。雖然靜息性疼痛對維持患者的舒適具有重要意義，但活動性疼痛是術(shù)后軀體功能恢復(fù)的保證，忽視術(shù)后活動性疼痛的評估會導致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，造成術(shù)后下床活動時間減少，影響術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，最終導致住院時間延長等[21]。本研究中，試驗組患者術(shù)后3 d內(nèi)FAS等級評價結(jié)果優(yōu)于對照組，活動性NRS評分低于對照組，提示試驗組患者術(shù)后活動性疼痛控制較好。Srikandarajah等[26]的研究表明，術(shù)后3 d內(nèi)活動性疼痛強度是靜息性疼痛的0.95～2.26倍。由此可見，開展多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者活動時的NRS評分結(jié)果采用不同的鎮(zhèn)痛方案，可有效控制患者的疼痛，為早日恢復(fù)功能鍛煉提供保障，也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，加速了術(shù)后康復(fù)[27]。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛利于腹腔鏡胃癌手術(shù)患者的快速康復(fù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可影響患者睡眠及心理，限制術(shù)后活動的總時間及頻次，影響術(shù)后胃腸功能康復(fù)。采用多模式鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者活動時的NRS評分結(jié)果，選擇不同的鎮(zhèn)痛方案，如口服或鼻飼氨酚羥考酮片、吲哚美辛納肛、氯諾昔康靜脈點滴等。氨酚羥考酮緩釋片由于鎮(zhèn)痛效果好，同時對胃腸道等副作用小，備受臨床醫(yī)患的青睞[28]。吲哚美辛價格低廉、給藥簡單、不良反應(yīng)小，臨床上得到廣泛應(yīng)用[29]。王薇等[30]的研究結(jié)果也顯示，氯諾昔康注射劑能顯著減輕完全腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)后的疼痛，降低炎癥水平，且不增加藥物不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、頭暈等)。因此，這些鎮(zhèn)痛方案不僅有效控制了患者的活動性疼痛，而且不會給患者帶來額外的藥物副作用，利于早期軀體功能恢復(fù)[31]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者72 h總的活動時間、距離、頻次多于對照組(P<0.01)，首次排便時間早于對照組(P<0.01)，這與高潔等[32]的研究結(jié)果一致。表明多模式鎮(zhèn)痛方案可有效控制腹腔鏡胃癌患者的術(shù)后疼痛，縮短首次肛門排氣時間、下床活動時間等，促進患者早日康復(fù)。

我國的疼痛管理起步較晚，尤其活動性疼痛管理，忽視活動性疼痛是導致術(shù)后疼痛管理質(zhì)量不盡人意的原因之一[33]，為進一步提高患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量，本研究開展多模式鎮(zhèn)痛方案，不僅重視腹腔鏡胃癌術(shù)后靜息性疼痛管理，更重視患者術(shù)后活動性疼痛管理，有效控制了術(shù)后疼痛，促進了早期功能鍛煉，加快了康復(fù)。但本研究也存在不足：(1)本研究為單中心小樣本，此后會聯(lián)合多中心開展大樣本量的研究；(2)本研究僅分析了疼痛對患者術(shù)后3 d內(nèi)總活動時間、距離、活動頻次、術(shù)后首次排便時間的影響，未納入其他方面的影響，下一步會針對其他方面進行研究。