張 東，彭麗樺，金菊英，閔 蘇

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶，400016)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前膽道外科常用術式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后康復快的優(yōu)點。但由于LC的特殊性，其術后疼痛具有多樣性、復雜性。以往其鎮(zhèn)痛多采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，能減輕術后疼痛，但多數(shù)患者術后仍會產(chǎn)生以內(nèi)臟痛為主的急性疼痛，并有演化為慢性疼痛的趨勢。據(jù)報道[1-2]，慢性術后疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是LC術后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～56%。新近循證醫(yī)學證據(jù)顯示，約33%的患者LC術后會出現(xiàn)CPSP，部分表現(xiàn)為術后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)類似膽絞痛樣的上腹部或右上腹部疼痛[3]，這給患者帶來了極大的痛苦，嚴重影響了其生活質量，甚至可引起患者的心理改變。因此，LC術后鎮(zhèn)痛方案有必要進一步優(yōu)化。本研究擬通過膽囊三角區(qū)局部浸潤，觀察對LC術后急慢性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究已獲重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查與批準，并在美國臨床試驗數(shù)據(jù)庫注冊(Clinical Trials.gov)，注冊號：NCT02300480?；颊呔炇鹬橥鈺＿x擇2014年2月至2014年7月在我院行LC的140例患者，18～64歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。術后遠期隨訪結束時間為2015年1月。納入標準：無糖尿病史、慢性疼痛史、藥物過敏史、腹部手術史，肝腎功能未見明顯異常。排除標準：壞疽性膽囊炎，化膿性膽囊炎，術前合并膽總管結石，術中行膽總管探查，中轉開腹，同時行其他部位手術，手術時間超過60 min。

1.2 分組與處理 采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組70例。A組：膽囊分離前用膽管抽吸針于膽囊三角區(qū)組織注射0.9%的生理鹽水10 mL；B組：予以等量1%鹽酸羅哌卡因。兩組均于術畢前10 min靜脈注射托烷司瓊2 mg并連接PCIA。鎮(zhèn)痛泵藥物為曲馬多800 mg+氟比洛芬酯100 mg，用生理鹽水稀釋至80 mL，負荷劑量5 mL，連續(xù)背景輸注速度1 mL/h，單次有效按壓給藥量2 mL，鎖定時間15 min。術后采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評價患者疼痛程度，VAS評分≥4時先進行有效按壓鎮(zhèn)痛泵。

1.3 麻醉與手術方法 入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測，建立外周靜脈通道。均采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚30～50 μg·kg-1·min-1，按需間斷追加維庫溴銨0.05 mg/kg。手術方式選擇常用的三孔法LC(臍上緣1 cm、劍突下2 cm及右腋前線肋弓下2 cm)，氣腹壓力設定為10 mmHg。術畢均放置引流管，關閉氣腹后適當按壓患者腹部，并用負壓吸引管抽吸腹腔內(nèi)殘留的CO2。

1.4 膽囊三角區(qū)局部浸潤方法 由本院同一位有經(jīng)驗的高年資肝膽外科醫(yī)生施術。建立氣腹后，術者左手持操作鉗提起膽囊，暴露膽囊三角，膽管抽吸針由劍突下腔鏡孔進入后刺入膽囊三角區(qū)組織，回抽未見出血后注射0.9%生理鹽水或1%鹽酸羅哌卡因10 mL，以局部組織腫脹為成功標準，等待2 min后開始手術分離膽囊三角。

1.5 觀察指標 記錄術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h時靜態(tài)、動態(tài)VAS評分；術后PCIA泵的按壓總次數(shù)、有效次數(shù)；記錄兩組是否刺破膽囊三角區(qū)重要結構、是否發(fā)生局麻藥中毒及術后48 h內(nèi)不良反應(鎮(zhèn)痛不全、肩痛等)。根據(jù)國際疼痛研究協(xié)會將慢性疼痛定義為術后疼痛持續(xù)超過3個月。于術后3個月、6個月進行電話隨訪，收集患者靜態(tài)、動態(tài)數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)疼痛評分、CPSP發(fā)生率及疼痛部位。

2 結 果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，B組患者靜態(tài)與動態(tài)VAS評分明顯降低，術后48 h動態(tài)VAS評分明顯低于A組(P<0.01)。見表2。術后48 h，B組PCIA按壓總次數(shù)、有效次數(shù)低于A組(P<0.01)，見表3。

術中均未刺破膽囊三角區(qū)域內(nèi)重要結構。B組未發(fā)生局麻藥中毒，術后鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率低于A組(P<0.01)，兩組肩痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

本研究術后遠期隨訪調(diào)查時間為術后3個月、6個月，隨訪發(fā)現(xiàn)，A組1例患者因B超檢查示膽總管增寬而排除，因此最終有效調(diào)查例數(shù)為139例，收集CPSP的相關資料(如CPSP發(fā)生率、疼痛部位及NRS疼痛評分等)。術后3個月時，B組CPSP發(fā)生率(24.29%)、內(nèi)臟痛發(fā)生率(14.29%)低于A組(46.38%與33.33%)(P<0.05)，見表5。術后6個月時，兩組CPSP發(fā)生率均較術后3個月有所下降;B組CPSP發(fā)生率(12.86%)低于A組(26.09%,P<0.05)，見表5。兩組患者LC術后慢性疼痛主要以輕度疼痛為主，其靜態(tài)、動態(tài)下慢性疼痛嚴重程度見表6。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)BMI(kg/m2)ASA分級(n)ⅠⅡ麻醉時間(min)手術時間(min)舒芬太尼用量(μg)瑞芬太尼用量(mg)A組244644.60±12.0962.74±10.6824.05±3.0930 4065.79±12.4746.21±12.5834.43±5.350.40±0.08B組224846.77±12.7060.16±10.0123.06±2.93294164.64±11.6243.64±10.2133.43±4.470.37±0.07t/χ2值0.130-1.0361.4781.953-0.1710.5611.3281.2001.790P值0.7190.3020.1420.0530.8650.5760.1870.2320.076

組別靜態(tài)VAS評分術后2 h術后4 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h動態(tài)VAS評分術后2 h術后4 h術后6 h術后12 h術后24 h術后48 hA組1.2±0.81.5±0.61.4±0.60.8±0.50.2±0.403.0±0.83.3±0.63.2±0.62.6±0.62.0±0.31.3±0.5B組0.5±0.70.7±0.70.7±0.50.3±0.5001.5±0.91.9±0.61.8±0.61.6±0.61.1±0.50.8±0.4t值5.7396.6367.6346.0004.522-10.86613.25013.92811.14512.9087.490P值0.0000.0000.0000.0000.000-0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表3 兩組患者術后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較[M(Q1，Q3)]

組別總按壓次數(shù)有效按壓次數(shù)A組3(2.00,5.25)3(2.00,5.00)B組2(1.00,3.00)2(1.00,3.00)Z值-4.720-4.629P值0.0000.000

表4 兩組患者術后不良反應的比較[n(%)]

組別鎮(zhèn)痛不全肩痛A組23(32.86)2(2.86)B組7(10.00)2(2.86)χ2值10.8610.000P值0.0011.000

表5 兩組患者術后3、6個月CPSP發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別術后3個月CPSP發(fā)生率內(nèi)臟痛切口痛術后6個月CPSP發(fā)生率內(nèi)臟痛切口痛A組32(46.38)23(33.33)9(13.04)18(26.09)11(15.94)7(10.14)B組17(24.29)10(14.29)11(15.71)9(12.86)5(7.14)6(8.57)χ2值7.4296.9630.0403.8862.6410.101P值0.0060.0080.8410.0490.1040.750

表6 兩組患者術后3、6個月慢性疼痛程度的比較 [n(%)]

組別術后3個月靜態(tài)動態(tài)術后6個月靜態(tài)動態(tài)A組輕度疼痛24(34.78)26(37.68)6(8.70)16(23.19)重度疼痛06(8.70)02(2.90)B組輕度疼痛15(21.43)16(22.86)4(5.71)9(12.86)重度疼痛01(1.43)00Z值-1.746-2.861-0.678-2.016P值0.0810.0040.4980.044

無痛：NRS為0分；輕度疼痛：NRS為1～3分；中度疼痛：NRS為4～6分；重度疼痛：NRS為7～10分。靜態(tài)：指患者安靜休息；動態(tài)：指患者咳嗽

3 討 論

本研究規(guī)定了患者的納入與排除標準，使入選的患者更具代表性。麻醉與手術方式均統(tǒng)一標準，且膽囊三角區(qū)局部浸潤均由同一術者操作，避免了麻醉、手術因素對術后疼痛產(chǎn)生的差異。為保證術后遠期隨訪結果的準確性與一致性，規(guī)定由參與術后急性期隨訪的同一名隨訪者進行術后3、6個月電話隨訪。

LC雖然是微創(chuàng)手術，但大多數(shù)患者術后仍飽受疼痛的折磨。臨床發(fā)現(xiàn)，其術后疼痛具有多樣性、復雜性，多樣性指術后主要存在三種疼痛，即內(nèi)臟痛、切口痛及肩部疼痛[4-5]；復雜性指手術、麻醉及患者自身等影響因素均可引起或加重術后疼痛。因此良好的術后鎮(zhèn)痛是提高患者術后舒適度、減少術后并發(fā)癥、加速術后快速康復的關鍵。研究表明[6]，膽道系統(tǒng)的神經(jīng)損傷與膽囊切除術后疼痛癥狀密切相關，而膽囊三角是LC術中重要的解剖結構，分布控制膽道系統(tǒng)的神經(jīng)；目前，國外許多臨床研究通過該理論依據(jù)對腹腔鏡手術患者進行術后鎮(zhèn)痛，其方法主要是建立氣腹后膽囊分離前向腹腔內(nèi)噴灑或霧化局麻藥，研究表明，此方法可優(yōu)化LC術后鎮(zhèn)痛效果，但考慮到由于噴灑的局麻藥作用于膽囊手術操作區(qū)的時間短，會快速流入腹腔；而腹腔內(nèi)霧化局麻藥則作用于整個腹腔，這兩種方法均會對腸道功能產(chǎn)生一定影響[7-8]。為避免這一影響，本研究采用膽囊三角區(qū)局部浸潤。

羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，起效快速，持續(xù)時間長(局部浸潤作用時間可達2～6 h)，尤其對心臟毒性作用小。Labaille等[9]的研究結果表明，LC手術結束時使用羅哌卡因100 mg、300 mg進行切口局部浸潤，可產(chǎn)生相似的鎮(zhèn)痛效果，因此本研究選擇羅哌卡因100 mg進行膽囊三角區(qū)局部浸潤，且未見局麻藥中毒反應，提示該劑量是安全的。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后2 h疼痛程度逐漸上升，至術后4～6 h達高峰，此后逐漸緩解，因此，LC術后鎮(zhèn)痛的關鍵時間在術后6 h內(nèi)，這與鹽酸羅哌卡因作用時間相似， LC術后早期即可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，B組術后PCIA按壓總次數(shù)、有效按壓次數(shù)均少于A組，且B組鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率低于A組，因此膽囊三角區(qū)局部浸潤可優(yōu)化LC患者術后自控鎮(zhèn)痛效果。

肩痛是LC術后常見現(xiàn)象。氣腹壓力直接影響膈肌的擴張程度及膈神經(jīng)受牽拉程度，與LC術后肩痛的發(fā)生密切相關。研究表明[10]，LC術后肩痛程度隨氣腹壓力的增加呈明顯加重趨勢，這是因為高氣腹壓力使膈肌上抬，膈肌纖維及分布于膈肌中央的膈神經(jīng)受到牽張刺激，從而產(chǎn)生肩背部反射性疼痛。此外，腹腔內(nèi)(尤其膈下)殘留的CO2與水作用轉變?yōu)樘妓?，在酸性物質的刺激下也會導致膈肌產(chǎn)生肩部反射性疼痛。既往LC術中氣腹壓力通常為12 mmHg，本研究中氣腹壓為10 mmHg，略降低，避免膈肌過度牽拉等刺激。此外，本研究術畢盡可能通過人工按壓腹部或抽吸排出殘留于腹腔的CO2，避免了殘留CO2的刺激影響。因此本研究結果顯示，兩組肩痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

CPSP是術后常見并發(fā)癥，LC術后慢性疼痛主要表現(xiàn)為慢性內(nèi)臟痛與慢性腹壁切口痛。相關研究表明，女性，術前心理與焦慮、抑郁狀態(tài)，術前膽絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間及疼痛強度，術后急性疼痛均是導致LC術后CPSP的危險因素[11-12]。其中，術后急性疼痛的嚴重程度是導致術后疼痛慢性化的重要因素。如果LC術后急性疼痛控制不佳，可引起外周傷害性感受器持續(xù)受到刺激，促使損傷組織產(chǎn)生炎癥遞質及致痛因子，形成外周敏化，繼而使脊髓背角神經(jīng)元發(fā)生可塑性改變，產(chǎn)生中樞敏化與CPSP[13]。因此，通過直接降低風險因素或間接控制敏感因素阻止術后急性疼痛向CPSP轉化，可降低CPSP發(fā)生率，改善患者術后生活質量及身心狀態(tài)。

Anwar等[14]的研究表明，圍手術期積極有效的控制疼痛可顯著降低CPSP發(fā)生率。近年，隨著加速康復外科理念在臨床上的大力推進，加快術后康復是我們的責任與義務。而首要任務就是有效緩解術后疼痛，目前臨床上以神經(jīng)阻滯為核心的多模式鎮(zhèn)痛方案獲得廣泛應用，并成為重要的康復手段。膽囊三角區(qū)局部浸潤技術直接作用于膽道系統(tǒng)的神經(jīng)，可直接阻斷外周傷害性刺激向中樞的傳遞，從而減少CPSP的發(fā)生。

本研究結果顯示，LC術后慢性疼痛多表現(xiàn)為輕度疼痛，少數(shù)為中度疼痛。術后3個月、6個月，A組術后慢性疼痛發(fā)生率均高于B組，可能因B組分離膽囊前采用膽囊三角區(qū)局部浸潤技術，有效減輕了外周神經(jīng)感受器的傷害性刺激，阻斷信號傳導通路及炎性反應，從而避免外周敏化、中樞敏化的發(fā)生，抑制神經(jīng)元可塑性變化，有效控制了術后急性疼痛。

綜上所述，羅哌卡因膽囊三角區(qū)局部浸潤可優(yōu)化LC患者的自控靜脈鎮(zhèn)痛效果，有效減輕術后急性疼痛，并降低術后慢性疼痛發(fā)生率。