喻學(xué)武

(湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院，浙江 湖州，313008)

急性結(jié)石性膽囊炎是指伴有膽囊結(jié)石的急性膽囊炎，由于結(jié)石堵塞膽囊管，造成膽汁淤積膽囊，出現(xiàn)細(xì)菌感染進(jìn)而引發(fā)的一種急性炎癥[1]。目前，臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要治療方式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[2]。但由于老年急性結(jié)石性膽囊炎患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓等，機(jī)體防御能力差，免疫功能下降，手術(shù)治療往往存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4]，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)是安全、有效的術(shù)前準(zhǔn)備方法，能有效控制急性膽囊炎癥，緩解臨床癥狀，改善局部血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討PTGBD術(shù)后不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2018年3月收治的150例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者，根據(jù)PTGBD與LC間隔時(shí)間將其分為三組，PTGBD術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行LC為A組(n=52)，PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)行LC為B組(n=48)，PTGBD術(shù)后超過(guò)4個(gè)月行LC為C組(n=50)。3組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016年世界急診外科學(xué)會(huì)急性結(jié)石性膽囊炎指南》[5]中有關(guān)急性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、磁共振成像或CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、膽總管與肝內(nèi)膽管結(jié)石、彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎、膽管炎、Charcot三聯(lián)征、凝血功能障礙的患者；有開(kāi)腹手術(shù)史；妊娠或哺乳期婦女；精神異常。

組別性別(n)男女年齡 (歲)合并癥(n)高血壓糖尿病冠心病結(jié)石直徑(n)≥2 cm<2 cm白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)膽囊壁厚度(mm)A組282462.02±5.15325242811.25±2.103.68±0.25B組262260.18±5.20446252310.95±1.813.75±0.12C組232762.02±3.36635272311.16±2.253.69±0.11F/χ2值0.8550.5721.0020.6840.0631.197P值0.6520.5660.9090.7100.9390.305

1.2 手術(shù)方法 (1)PTGBD：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，患者取常規(guī)左側(cè)臥位，超聲引導(dǎo)下確定膽囊穿刺部位，局部消毒、麻醉后用18G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮內(nèi)，經(jīng)肝床于膽囊床上、中段1/3處刺入膽囊，回抽見(jiàn)膽汁流出，沿引導(dǎo)絲將F5～F8豬尾導(dǎo)管植入膽囊內(nèi)5～6 cm，拔出引導(dǎo)絲，無(wú)菌敷料包扎并固定導(dǎo)管，連接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流，定期沖洗引流管、更換引流袋，術(shù)后定期復(fù)查B超，根據(jù)患者恢復(fù)情況適時(shí)夾閉、拔除引流管。抽吸膽汁留取50 mL送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后予以抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。(2)LC：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾位，3孔法施術(shù)，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查肝臟、胃、十二指腸等臟器，分離粘連組織，用氣腹針于膽囊底部穿刺減壓，鈦夾夾閉膽囊管后離斷膽囊管，鈍性分離膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈與膽總管，剝離膽囊床并經(jīng)劍突下切口取出，剝離結(jié)束后檢查創(chuàng)面并止血，常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后行腹部B超檢查，如無(wú)明顯積液則可拔除引流管。術(shù)中如出現(xiàn)不可控的出血、膽道及周?chē)K器損傷、膽囊分離困難等無(wú)法在腹腔鏡下安全切除膽囊時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。LC均由我院同一組醫(yī)師施術(shù)。術(shù)后予以廣譜抗生素、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對(duì)癥治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)3組PTBGD與手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥情況：術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腹腔出血、膽漏、膽道損傷等，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 各組手術(shù)情況的比較 3組患者PTGBD與手術(shù)間隔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組PTGBD與手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)于A組(P<0.05)，短于C組(P<0.05)，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于A組、C組(P<0.05)；C組PTGD與手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)于A組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別間隔時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[n(%)]留置引流管時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A組10.25±3.1592.54±17.6356.78±22.5610(19.23)5.12±1.358.92±1.96B組85.25±26.36*,#65.26±15.72*,#28.36±12.03*,# 1(2.08)*,#2.12±1.23*,#4.58±1.64*,#C組132.57±45.12*89.11±20.7554.24±15.567(14.00)4.96±1.118.68±2.15F/χ2值188.76632.69372.5207.23488.33487.422P值0.0000.0000.0000.0270.0000.000

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. C組

2.2 3組患者并發(fā)癥的比較 A、B、C三組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.46%、6.25%與10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

近年，隨著我國(guó)老齡人口的增加及人們飲食生活習(xí)慣的改變，老年急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)。急性結(jié)石性膽囊炎是外科常見(jiàn)急腹癥之一，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐及右上腹部疼痛，膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎最有效的手段[6]。然而，老年急性結(jié)石性膽囊炎患者因合并多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體器官功能衰退，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，急診膽囊切除術(shù)后病死率高達(dá)14%～19%[7]。近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，PTGBD逐漸應(yīng)用于急性膽囊炎的臨床輔助治療。馮鵬[8]采用PTGBD聯(lián)合LC治療老年急性膽囊炎，發(fā)現(xiàn)PTGBD聯(lián)合LC能有效改善患者的臨床癥狀，安全性較高，較單純LC更利于患者的術(shù)后康復(fù)。然而，目前臨床上關(guān)于PTGBD后行LC的時(shí)機(jī)仍存有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究論證。因此，本研究通過(guò)對(duì)比PTGBD后不同LC手術(shù)時(shí)機(jī)治療老年急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效，為臨床選擇提供參考。

表3 3組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別腹腔出血膽漏膽道損傷總發(fā)生率A組3(5.77)1(1.92)3(5.77)7(13.46)B組2(4.17)0(0.00)1(2.08)3(6.25)C組2(4.00)1(2.00)2(4.00)5(10.00)χ2值4.615P值0.100

本研究結(jié)果表明，PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)行LC效果最佳，可縮短手術(shù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低中轉(zhuǎn)率，這可能與PTGBD術(shù)后患者膽囊炎癥消退程度有關(guān)。研究指出[9]，PTGBD術(shù)后2個(gè)月內(nèi)膽囊內(nèi)壓力降低，但膽囊炎癥尚未完全消退，周?chē)M織粘連嚴(yán)重，操作難度大；而PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月時(shí)膽囊炎癥反應(yīng)改善顯著。超聲指導(dǎo)下的PTGBD能準(zhǔn)確定位膽囊，引流膽囊內(nèi)淤積的膽汁及膿液，進(jìn)而減輕膽囊壓力，緩解膽囊炎癥、疼痛癥狀。PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)手術(shù)，患者膽囊炎癥明顯改善，膽囊體積縮小，與周?chē)M織粘連程度減輕，利于膽囊的分離，手術(shù)操作相對(duì)容易，因此能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低中轉(zhuǎn)率，從而利于術(shù)后康復(fù)，縮短留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間。

本研究中，PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)手術(shù)，相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于4個(gè)月后手術(shù)的患者。急性結(jié)石性膽囊炎患者行PTGBD后仍可能再次出現(xiàn)膽囊炎癥狀，而長(zhǎng)時(shí)間的等待會(huì)增加膽囊炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，膽囊炎性反應(yīng)反復(fù)出現(xiàn)，可導(dǎo)致膽囊周?chē)尺B緊密，局部解剖關(guān)系不清，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，影響術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)于PTGBD術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間等待的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體病情，及時(shí)予以對(duì)癥治療，待膽囊炎癥消退后行LC，以避免膽囊炎癥持續(xù)出現(xiàn)對(duì)后續(xù)手術(shù)的影響，降低中轉(zhuǎn)率，減少術(shù)中失血量，減輕患者的痛苦。本研究結(jié)果與邱明等[10]的報(bào)道一致，均認(rèn)為PTGBD治療后2～4個(gè)月內(nèi)擇期手術(shù)效果較好。此外，3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2～4個(gè)月內(nèi)擇期手術(shù)并未增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年急性結(jié)石性膽囊炎患者于PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)行LC治療效果最佳，能縮短手術(shù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低中轉(zhuǎn)率。