高福鋒，陳金龍，劉乃富

(山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250114)

自20世紀(jì)90年代進(jìn)入腔鏡手術(shù)時(shí)代，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。全世界各臨床治療領(lǐng)域的專家一直在為更“微小”的創(chuàng)傷、更“廣泛”的適用指征不懈努力。隨著婦科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益完善，更加體現(xiàn)微創(chuàng)理念的單孔腹腔鏡手術(shù)悄然興起。從微創(chuàng)角度講，單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有明顯進(jìn)步，僅使用臍周單一Trocar孔，術(shù)后腹部切口瘢痕“隱形”，完美應(yīng)合了現(xiàn)代女性對(duì)美的追求[1]；相較非懸吊氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用腹壁懸吊系統(tǒng)，無需CO2氣腹，避免了氣腹的不良影響，降低了術(shù)中腹腔壓力，可增加回心血量及心輸出量，增加雙肺順應(yīng)性，降低氣道壓力，全面減輕心肺負(fù)擔(dān)，并且避免了高碳酸血癥、術(shù)后肩背疼痛等氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧分析2015年1月至2017年10月山東省腫瘤醫(yī)院婦科為72例良性疾病患者行單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，其中卵巢囊腫39例，子宮腺肌病16例，子宮內(nèi)膜病變17例。手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。觀察指標(biāo)包括患者年齡、診斷、體重指數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、隨訪結(jié)果。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻+腹橫肌平面阻滯。患者取平臥位或截石位，頭側(cè)傾斜15°。麻醉成功后于下腹部皮下橫行穿刺兩根1.2 mm的鋼針，第一根鋼針于臍下2 cm水平穿刺，第2根選擇臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)水平橫行穿刺，皮下橫行6～8 cm，下腹部放置懸吊受力桿，懸吊腹壁，懸吊牽拉力度依據(jù)實(shí)際盆腔暴露情況調(diào)整。臍上緣做1.5 cm切口，開放式置入2 cm免氣腹硅膠小切口保護(hù)套。置入腹腔鏡，探查腹、盆腔，調(diào)整患者體位(頭側(cè)傾斜15°)，將小腸收至腹腔，暴露盆腔，確定病變。術(shù)畢臍上緣切口用可吸收線分層縫合關(guān)閉，必要時(shí)行肚臍成形術(shù)。卵巢囊腫患者中巧克力囊腫17例，卵巢成熟性畸胎瘤9例，良性卵巢囊性病變13例，行囊腫剝除或單側(cè)附件切除術(shù)。子宮腺肌病16例患者，行子宮切除或附件切除術(shù)。子宮內(nèi)膜病變行子宮切除或附件切除。子宮切除患者預(yù)防性抗感染治療48 h，單純附件手術(shù)患者預(yù)防性抗感染24 h。

2 結(jié) 果

71例患者成功完成單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)，1例子宮腺肌病患者因合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(48.8±14.3)min，手術(shù)出血量平均(10.3±3.1)mL,術(shù)后平均住院(2.7±0.9)d,術(shù)后12 h患者均試飲水，18 h進(jìn)食，24 h拔除尿管。單純附件手術(shù)患者術(shù)后第2天出院，子宮切除患者術(shù)后2～5 d出院。術(shù)后患者均痊愈出院，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)出血、感染、高碳酸血癥、肩背疼痛、切口感染、切口疝、輸尿管漏、膀胱功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)慢性腹痛，其中1例系巨大卵巢巧克力囊腫(直徑12 cm)，2例為子宮腺肌病合并盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，考慮可能因盆腔內(nèi)腸管粘連所致，程度輕,可忍受，多于進(jìn)食后1～2 h發(fā)生，持續(xù)時(shí)間2～3個(gè)月，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，中位時(shí)間10.8個(gè)月，71例患者術(shù)后病理均為良性，隨訪期內(nèi)無疾病復(fù)發(fā)及惡化病例?；颊吣挲g、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥見表1。

表1 患者一般資料、手術(shù)情況

疾病類型例數(shù)(n)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(n)中位隨訪時(shí)間(m)卵巢囊腫3935.7±10.223.2±3.645.4±16.29.4±2.52.2±0.6110.5子宮腺肌病1543.4±4.824.7±2.651.3±11.512.4±3.63.4±1.5211.2子宮內(nèi)膜病變1742.6±11.826.2±3.254.6±12.410.5±3.93.2±1.1010.9

3 討 論

目前患者在追求療效的同時(shí)，也對(duì)“微創(chuàng)”、“美觀”提出了更高的要求，尤其良性疾病。為此腹腔鏡外科醫(yī)師不斷努力突破微創(chuàng)極限，從多孔到單孔，甚至經(jīng)自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)無瘢痕的愿望[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)后腹壁均可見瘢痕形成，單孔腹腔鏡手術(shù)因操作孔位于肚臍周圍皮膚皺襞，術(shù)后成功實(shí)現(xiàn)了“瘢痕”隱形[5-6]。本研究納入的均為婦科良性疾病患者，且較年輕，對(duì)美容要求較高，因此可充分發(fā)揮單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性得到保證。

3.1 懸吊腹腔鏡手術(shù)成功避免了CO2氣腹對(duì)機(jī)體的影響 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需采用CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，腹壓抬高膈肌降低雙肺順應(yīng)性，增加氣道壓力，并且腹腔內(nèi)壓力增高使回心血量、心輸出量減少，進(jìn)而增加心肺負(fù)擔(dān)[7-9]；圍手術(shù)期高碳酸血癥、皮下氣腫及術(shù)后肩背疼痛時(shí)有發(fā)生[10-11]。此外，多項(xiàng)研究表明[12-14]，CO2氣腹可引起肝腎再灌注損傷，抑制機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞種植與播散等。本研究中，71例患者采取懸吊腹腔鏡裝置建立手術(shù)空間，避免了氣腹對(duì)機(jī)體的不良影響。

3.2 單孔懸吊腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證 隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡婦科手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，但有資料顯示，腹腔鏡手術(shù)對(duì)惡性腫瘤的治療并無明顯改善，因此多限于良性疾病的治療。單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科中的應(yīng)用受技術(shù)限制，主要包括：卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮全切除術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)、人工陰道成形術(shù)等；惡性腫瘤亦有報(bào)道。目前單孔懸吊腹腔鏡技術(shù)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其安全性與有效性，因此我們?cè)谂R床應(yīng)用中掌握以下原則：(1)以良性疾病為主要適應(yīng)證；(2)由高年資醫(yī)師選擇開展，并對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行評(píng)估，慎重選擇；(3)如出現(xiàn)手術(shù)操作困難、出血較多等情況，及時(shí)增加操作孔或中轉(zhuǎn)開腹，一切以患者安全為前提。本研究納入的患者均在此適應(yīng)證及原則下進(jìn)行篩選，僅1例患者因術(shù)中探查后發(fā)現(xiàn)病變范圍較大，中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利完成手術(shù)。

3.3 單孔懸吊腔鏡手術(shù)的禁忌證 與其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證相似，包括粘連嚴(yán)重、病變范圍大、占位體積大等，操作困難，單孔手術(shù)可能明顯增加手術(shù)時(shí)間及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。懸吊技術(shù)的應(yīng)用可使部分心肺功能差、病變較小的患者受益，但此類患者多為老年患者，對(duì)切口美觀性要求并不高，因此也限制了此技術(shù)的發(fā)展。本文報(bào)道的患者多為年輕患者，無60歲以上患者行單孔懸吊腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

3.4 單孔懸吊腔鏡手術(shù)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn) 我們?cè)谑┬袉慰讘业醺骨荤R婦科手術(shù)過程中，不斷優(yōu)化設(shè)備、技術(shù)，基本形成了一套操作規(guī)范及技術(shù)要點(diǎn)，在此進(jìn)行分享：(1)切口的選擇：仍以臍上緣為宜，此技術(shù)追求美觀效果，非臍切口會(huì)影響美觀效果，如身材十分矮小的患者，會(huì)造成手術(shù)操作空間下降，增加手術(shù)難度。(2)懸吊：經(jīng)過嘗試，穿刺鋼針以2根為宜，既能保證建立足夠的腹部空間，又可減少器械的干擾。穿刺位置基本固定，為臍下2 cm、臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)水平位置。(3)術(shù)中操作視野的建立：此術(shù)式對(duì)術(shù)者及扶鏡手的要求均較高，扶鏡手應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，選擇30°斜視鏡，可與操作器械形成角度，方便操作。同時(shí)扶鏡手應(yīng)注意隨時(shí)變換鏡頭角度，保證視野清晰，配合器械操作，保證手術(shù)安全。高清晰度的5 mm腹腔鏡較10 mm腹腔鏡優(yōu)勢(shì)更大，可進(jìn)一步減少對(duì)操作器械的干擾。(4)手術(shù)操作及器械：單孔腹腔鏡操作面臨操作三角喪失的問題，因此主流器械多設(shè)計(jì)有多個(gè)彎曲，這對(duì)術(shù)者提出了很大要求，術(shù)者應(yīng)充分了解器械特點(diǎn)，充分利用器械方向，并可通過彎曲器械與直器械結(jié)合降低操作難度。特殊設(shè)備(如超聲刀等)多無彎曲設(shè)計(jì)，使用過程中應(yīng)注意；彎曲狀的電鉤應(yīng)用更為廣泛。電鉤的電灼作用可能對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響，因此操作過程中應(yīng)格外注意，并要求扶鏡手保證視野清晰，避免誤損傷。我中心采用小直徑切口套作為入路裝置，對(duì)器械直徑的要求降低，間接降低了手術(shù)難度。(5)縫合打結(jié)：單孔腹腔鏡下縫合打結(jié)難度較高，我們的經(jīng)驗(yàn)是盡量采用血管夾夾閉血管、腹腔外打結(jié)并推入腹腔抽緊等方式。

3.5 單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)的局限 單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)操作難度大、視野空間相對(duì)局限，手術(shù)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)指征相對(duì)局限，術(shù)前需嚴(yán)格把控[15]。本研究成功完成手術(shù)的71例患者，術(shù)前評(píng)估均為良性病變，并通過影像學(xué)、婦科檢查排除了子宮體積大于如孕3月、子宮活動(dòng)度差、卵巢囊腫>10 cm、惡性風(fēng)險(xiǎn)高的病例[3]。

單孔懸吊腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病治療中的應(yīng)用是安全、可行、有效的。較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有切口瘢痕“隱形”、避免CO2氣腹對(duì)機(jī)體不良影響的優(yōu)越性，建議臨床推廣。