楊萍 ，王愛芳 ，陳炯 ，趙鈺 ，鄭林燕 ，鄧卉

（1.紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400000）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）常見于育齡期婦女，主要表現(xiàn)為多毛、肥胖、不孕、月經(jīng)改變[1]。PCOS的主要病理特征為卵泡發(fā)育受損，黃體功能下降[2]?？肆_米芬具有改善黃體功能、促排卵的作用，可糾正PCOS患者內(nèi)分泌代謝紊亂。目前發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)PCOS患者體內(nèi)存在程度不等的胰島素抵抗、卵泡發(fā)育受損[3]。胰島素抵抗與T細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)有密切關(guān)系；作為一種胰島素增敏劑，二甲雙胍廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療中，對(duì)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有明顯改善[4]。本研究聯(lián)合克羅米芬和二甲雙胍治療PCOS患者，觀察其對(duì)T細(xì)胞免疫應(yīng)答、氧化應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月于重慶市中醫(yī)院就診的PCOS患者212例，均符合鹿特丹2003年P(guān)COS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具體如下：符合以下3條中至少2條：（1）不排卵或稀發(fā)排卵；（2）表現(xiàn)為雄激素過高的指標(biāo)或者臨床表現(xiàn)，包括高雄激素血癥、脫發(fā)、痤瘡或多毛癥等；（3）在超聲下卵巢呈多囊樣改變 （卵巢直徑≥29mm，≥12個(gè)小卵泡，和/或卵巢體積≥10mL）。B超提示卵巢內(nèi)直徑約2～9mm的小卵泡≥12個(gè)，閉經(jīng)期或月經(jīng)第2-5天無優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)睪酮≥2.2nmol/L或FSH≥2.0nmol/L。同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往3個(gè)月無激素治療史；（2）排除血管異常性疾病，如原發(fā)性高血壓疾病者；（3）排除其他排卵障礙疾病者或其他高雄激素血癥者；（4）排除重要臟器（心、肝、腎等）嚴(yán)重疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為克羅米芬組和聯(lián)合組，每組各106例?？肆_米芬組給予克羅米芬治療，聯(lián)合組給予克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍治療。兩組的治療方法患者均知情同意。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s）

1.2方法 克羅米芬組給予50-100mg克羅米芬口服，從月經(jīng)周期第5天開始服用，共5天；聯(lián)合組在克羅米芬組基礎(chǔ)上加用500mg二甲雙胍片口服治療，3次/d。兩組均治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組治療前及治療后3個(gè)月的以下指標(biāo)。（1）T細(xì)胞免疫應(yīng)答：抽取空腹肘靜脈血，離心后獲得單個(gè)核細(xì)胞，采用熒光定量PCR試劑盒檢測(cè)RORγt、Foxp3的mRNA含量。同時(shí)取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TGF-β1、IL-10、IL-17的含量。（2）氧化應(yīng)激指標(biāo)：抽取空腹肘靜脈血離心后取血清采用液相色譜儀檢測(cè)VitC、VitE含量，同時(shí)采用放射免疫沉淀法檢測(cè)GSH-Px、SOD、TAS、AOPP、MDA、TOS 含量。 （3）胰島素抵抗評(píng)價(jià)：行口服糖耐量實(shí)驗(yàn)，取空腹靜脈血離心后檢測(cè)C肽、胰島素、口服葡萄糖后1、2小時(shí)的葡萄糖含量，并計(jì)算HOMA-β、HOMA-IR 指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 T細(xì)胞免疫應(yīng)答 治療前，兩組血清TGF-β1、IL-10、IL-17 含量和外周血 RORγt、Foxp3 的表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組治療3個(gè)月經(jīng)周期后血清中IL-17及RORγt的mRNA表達(dá)量明顯低于克羅米芬組，血清中TG-β1、IL-10及外周血中Foxp3的mRNA含量明顯高于克羅米芬組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后T細(xì)胞免疫應(yīng)答指標(biāo)比較（x±s）

2.2 抗氧化及氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前兩組VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS抗氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），AOPP、MDA、TOS 等氧化應(yīng)激產(chǎn)物指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。聯(lián)合組治療3個(gè)月經(jīng)周期后抗氧化指標(biāo)VitE、VitC、GSHPx、SOD、TAS 指標(biāo)均明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS氧化應(yīng)激指標(biāo)均明顯低于克羅米芬組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3-4。

表3 兩組抗氧化指標(biāo)比較（x±s）

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（x±s）

2.3胰島素抵抗程度 兩組治療前F-CP、F-Ins含量和HOMA-β、HOMA-IR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），聯(lián)合組治療 3個(gè)月經(jīng)周期后HOMA-β水平明顯高于克羅米芬組，F(xiàn)-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明顯低于克羅米芬組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后胰島素抵抗程度比較（x±s）

3 討論

近年發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗是PCOS主要的病理特征[5]，胰島素抵抗的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致代償性高胰島素血癥[6]?？肆_米芬具有改善黃體功能、促排卵作用，是PCOS常用的治療藥物，但無法改變胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。二甲雙胍作為胰島素的增敏劑可改善2型糖尿病的胰島素抵抗、增加胰島素敏感性[7]。胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的產(chǎn)生和加重在T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答紊亂的過程中起著非常重要的作用[8]。T細(xì)胞亞群中Treg和Th17兩種細(xì)胞在生理?xiàng)l件下維持動(dòng)態(tài)平衡[9]。轉(zhuǎn)錄因子Foxp3可通過Treg細(xì)胞群特異性表達(dá)[10]，可合成和分泌異質(zhì)性細(xì)胞因子，如TGF-β1和IL-10，并減輕胰島素抵抗，抑制IL-17分化成熟[11]。轉(zhuǎn)錄因子RORγt通過Th17細(xì)胞群特異性表達(dá)，可合成和分泌IL-17，并引起胰島素抵抗，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[12]。本研究顯示，克羅米芬組治療后RORγt和Foxp3表達(dá)量與治療前對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05），說明 PCOS 患者體內(nèi)的 Th17/Treg 平衡單用克羅米芬治療無明顯改善；聯(lián)合組治療后RORγt的mRNA表達(dá)量明顯低于治療前，F(xiàn)oxp3的mRNA表達(dá)量明顯高于治療前（P＜0.05），同時(shí)IL-17含量明顯降低，TGF-β1和IL-10含量明顯高于治療前，說明PCOS患者體內(nèi)Th17/Treg可通過聯(lián)合使用克羅米芬和二甲雙胍取得有效平衡。組間比較發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月經(jīng)周期后聯(lián)合組血清中IL-17及RORγt的mRNA表達(dá)量明顯低于克羅米芬組，TGF-β1、IL-10及外周血中 Foxp3的 mRNA含量明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），說明克羅米芬和二甲雙胍聯(lián)用對(duì)血清中T細(xì)胞免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)明顯優(yōu)于單用克羅米芬治療。

胰島素抵抗在多囊卵巢綜合征患者中較為常見，而多囊卵巢綜合癥患者體內(nèi)糖代謝受到胰島素抵抗的作用，可增加氧自由基的生成，并在一定程度上激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，卵泡細(xì)胞受氧自由基作用可導(dǎo)致卵巢功能破壞和細(xì)胞損傷[13-14]。體內(nèi)的VitE、VitC等非酶類抗氧化物質(zhì)與GSH-Px和SOD等酶類抗氧化物質(zhì)隨著不斷生成氧自由基而逐步消耗，表現(xiàn)為TAS含量降低，總抗氧化力減弱[15]。克羅米芬組治療后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指標(biāo)及AOPP、MDA、TOS等氧化應(yīng)激產(chǎn)物與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），聯(lián)合組治療后 VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化指標(biāo)明顯高于治療前，而AOPP、MDA、TOS等氧化應(yīng)激產(chǎn)物明顯低于治療前，說明單用克羅米芬對(duì)PCOS氧化應(yīng)激反應(yīng)無明顯改善，而聯(lián)合使用克羅米芬和二甲雙胍可增強(qiáng)抗氧化能力、減少生成氧化產(chǎn)物。本文還提示，聯(lián)合組治療3個(gè)月經(jīng)周期后VitE、VitC、GSH-Px、SOD、TAS 等抗氧化應(yīng)激指標(biāo)均明顯高于克羅米芬組（均P＜0.05），AOPP、MDA、TOS等氧化應(yīng)激產(chǎn)物均明顯低于克羅米芬組 （均P＜0.05），說明在抗氧化應(yīng)激作用方面，采用克羅米芬和二甲雙胍聯(lián)用明顯優(yōu)于單用克羅米芬治療。進(jìn)一步分析胰島素敏感性和胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)克羅米芬組 F-CP、F-Ins含量和 HOMA-β、HOMA-IR水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），而聯(lián)合組治療3個(gè)月經(jīng)周期后HOMA-β水平明顯高于治療前，F(xiàn)-CP、F-Ins含量、HOMA-IR水平明顯低于治療前，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明單用克羅米芬無法改善胰島素抵抗作用，而聯(lián)合使用克羅米芬與二甲雙胍可改善胰島素血癥和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。聯(lián)合組3個(gè)月經(jīng)周期后HOMA-β水平明顯高于克羅米芬組，F(xiàn)-CP、FIns含量、HOMA-IR水平明顯低于克羅米芬組 （均P＜0.05），說明聯(lián)合使用二甲雙胍和克羅米芬對(duì)胰島素抵抗程度的影響明顯優(yōu)于單用克羅米芬治療。

綜上所述，克羅米芬聯(lián)合二甲雙胍可顯著改善胰島素抵抗、糾正Treg/Th17失衡、調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫應(yīng)答、增強(qiáng)抗氧化力、減少氧化產(chǎn)物的生成、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)多囊卵巢綜合征患者具有較好的療效。