周 穎 王玉環(huán) 蘆軍萍 葉孜清 黃 瑛

幽門螺桿菌標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在20世紀(jì)90年代根除率>90%，且使用方便，患者耐受性好，1996年起多部指南[1, 2]都推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法作為幽門螺桿菌的一線治療方案。該方案包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和2種抗生素阿莫西林(AMO)和克拉霉素(CLA)，青霉素過(guò)敏者可用甲硝唑(MET)代替AMO。然而，近年來(lái)的臨床研究和Meta分析均提示，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率低于80%[3, 4]；多個(gè)共識(shí)[5-7]均建議標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法只適合用于CLA耐藥率低于15%的地區(qū)或者在治療前藥物敏感試驗(yàn)提示CLA敏感者。由于胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)操作復(fù)雜，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求高，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，目前臨床上仍主要經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行幽門螺桿菌的根除治療。2017年歐洲/北美兒童胃腸、肝病、營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ESPGHAN/NASPGHAN)制定的指南[5]建議對(duì)區(qū)域內(nèi)常用的治療方案進(jìn)行治療效果監(jiān)測(cè)，從而為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供參考。近年來(lái)還出現(xiàn)了一些新的治療方案，主要包括含鉍的四聯(lián)療法和不含鉍的四聯(lián)療法(序貫治療、伴同治療和雜合治療)。本文期望通過(guò)收集復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)消化科醫(yī)生晚近4年幽門螺桿菌的治療處方，反映不同方案及其耐藥的現(xiàn)況，為后續(xù)了解含鉍的四聯(lián)治療和伴同治療是否能提高幽門螺桿菌的根除率的設(shè)計(jì)方案提供參考。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本文為橫斷面調(diào)查。選擇內(nèi)鏡診斷幽門螺桿菌感染、完成1個(gè)治療方案且隨訪幽門螺桿菌是否根除的病例，統(tǒng)計(jì)不同治療方案的根除率和幽門螺桿菌耐藥率。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011版ESPGHAN/NASPGHAN指南中幽門螺桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 病歷收集和信息采集 ①?gòu)奈以簝?nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)中檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查，并診斷幽門螺桿菌感染患兒的姓名和出生年月；②從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中檢索患兒姓名和出生年月，獲得相關(guān)病歷。

1.4 幽門螺桿菌診斷診療常規(guī) ①有腹部不適、惡心嘔吐、打嗝等癥狀，或有幽門螺桿菌感染家族史，或因貧血原因待查在我院消化科就診，醫(yī)生向患兒家長(zhǎng)推薦或行胃鏡檢查、或行尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)檢查、或行血幽門螺桿菌抗體檢測(cè)。②胃鏡檢查常規(guī)取胃竇黏膜2塊和胃體黏膜1塊行快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)和病理檢查。③胃鏡檢查時(shí)對(duì)于高度懷疑幽門螺桿菌感染(UBT陽(yáng)性、或血幽門螺桿菌抗體陽(yáng)性、或胃竇黏膜呈結(jié)節(jié)樣改變或十二指腸潰瘍)者，另取胃竇黏膜1塊行胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng)檢查。④幽門螺桿菌治療方案的選擇基于不同醫(yī)生的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。⑤我院幽門螺桿菌治療要求，完成1個(gè)治療方案，停藥1個(gè)月后來(lái)我院行UBT或胃鏡RUT檢測(cè)隨訪陰性診斷為幽門螺桿菌根除。⑥UBT或胃鏡RUT檢測(cè)隨訪陽(yáng)性診斷為幽門螺桿菌根除失敗，如果內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)潰瘍性病變亦無(wú)臨床癥狀，可再行隨訪觀察。

1.5 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件：①在我院首次行內(nèi)鏡檢查，②符合幽門螺桿菌診斷標(biāo)準(zhǔn)，③接受幽門螺桿菌根除治療，④符合我院診斷常規(guī)的隨訪要求。

1.6 相關(guān)定義 ①一線治療方案(2周)是指奧美拉唑(OME)、阿莫西林-克拉維酸鉀(AMOc)、AMO、CLA、MET不同劑型和組配的三聯(lián)治療，用于首次診斷為幽門螺桿菌感染的患兒。②補(bǔ)救治療是指含有OME的四聯(lián)療法，包括以下3種。鉍劑四聯(lián)療法(2周)：OME+鉍劑+2種不同抗生素(AMOc、AMO、CLA、MET)的不同組配；序貫療法 (10 d)：前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET；伴同療法(2周)：OME+MET+CLA+AMOc/AMO，用于幽門螺桿菌治療失敗的患兒。

1.7 數(shù)據(jù)截取 我院電子病歷均由?？崎T診主治以上級(jí)別醫(yī)生記錄。單人截取病例數(shù)據(jù)。對(duì)有隨訪結(jié)局的病例和失訪病例均截取如下數(shù)據(jù)：性別、診斷年齡、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、RUT、病理檢查、胃黏膜培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、治療方案、療程、不良反應(yīng)。

1.8 隨訪結(jié)局判斷 單人根據(jù)截取數(shù)據(jù)，依據(jù)本文1.4中⑤和⑥標(biāo)準(zhǔn)判斷是否根除成功。

1.9 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

1.9.1 UBT 采用尿素13C呼氣試驗(yàn)診斷試劑盒(北京勃然制藥有限公司)，HG-IRIS13C紅外光譜儀(HG-IRIS300型，北京華亙安邦科技有限公司)測(cè)定。檢查前患兒需空腹≥2 h。13C-UBT(DOB)≥4判斷為幽門螺桿菌陽(yáng)性。

1.9.2 胃黏膜幽門螺桿菌培養(yǎng) 將胃黏膜組織在布氏肉湯中用勻漿器輕輕研磨，用無(wú)菌接種環(huán)將適量勻漿液接種于含5%綿羊血的哥倫比亞血瓊脂平板(法國(guó)生物梅里埃公司)，在微需氧環(huán)境(5% O2、10% CO2和85% N2)下培養(yǎng)3～5 d，取細(xì)小、半透明的可疑菌落進(jìn)行革蘭染色鏡檢，幽門螺桿菌鏡下形態(tài)為革蘭陰性，彎曲狀、海鷗狀、S形或短小桿菌。生化反應(yīng)：尿素酶強(qiáng)陽(yáng)性、觸酶陽(yáng)性、氧化酶陽(yáng)性、硝酸鹽還原試驗(yàn)陰性，初步確證為幽門螺桿菌，對(duì)可疑菌株行biotype飛行時(shí)間質(zhì)譜(德國(guó)布魯克公司)鑒定，鑒定分值>1.7確定為幽門螺桿菌。

1.9.3 藥物敏感試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法對(duì)分離的幽門螺桿菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。取幽門螺桿菌菌落，調(diào)節(jié)濃度至0.5麥?zhǔn)蠞舛?，用棉簽均勻涂布于哥倫比亞血瓊脂平板，將CLA、AMO和MET抗菌藥物的紙片(英國(guó)Oxid公司)置于平板中，從紙片放入到培養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間控制在15 min內(nèi)，37℃微需氧環(huán)境孵育72 h。參考文獻(xiàn)[9]制定藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 從我院內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)中檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查病例19 980例，其中門診經(jīng)胃鏡診斷為幽門螺桿菌感染患兒共3 347例，1 659因失訪未評(píng)估幽門螺桿菌有無(wú)根除，130例未接受治療，符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的幽門螺桿菌感染患兒1 558例。表1顯示納入和失訪病例的基線特征，男性兒童幽門螺桿菌感染比例較高，納入與失訪病例性別和平均年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；納入和失訪病例均以腹部不適為主要癥狀，內(nèi)鏡顯示非潰瘍病變占85.0%；納入和失訪病例分別有965/1 558(61.9%)和906/1 659(54.6%)例進(jìn)行幽門螺桿菌培養(yǎng)(λ2=17.73，P<0.01)，分別培養(yǎng)出579/965(60.0%)和492/906(54.3%)株菌株(λ2=6.19，P=0.01)，CLA耐藥率(31.8%vs24.0%)、CLA和MET同時(shí)耐藥率(23.0%vs16.9%)納入病例較失訪病例高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入病例和失訪病例MET耐藥率>40%，一線治療OME+CLA+AMO/AMOc>80%(1 139/1 331)，因青霉素過(guò)敏而選擇另一種一線治療方案(OME+CLA+MET)占8%(107/1 331)；補(bǔ)救治療方案鉍劑+OME+CLA+AMO/AMOc方案>65%(151/227)，因青霉素過(guò)敏而選擇另一種補(bǔ)救治療方案(鉍劑+OME+CLA+MET方案占>15%(44/227)，納入病例較失訪病例在一線或補(bǔ)救治療方案上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入和失訪病例的基線特征[n]

注 OME：奧美拉唑，AMOc：阿莫西林-克拉維酸鉀，AMO：阿莫西林，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑。其他1：OME+MET+AMO; OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+AMOc; OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+AMO;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+MET+CLA;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+CLA+AMOc;OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服OME+CLA+AMO。其他2：鉍劑+OME+MET+AMO；鉍劑+OME+MET+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+AMO；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+MET+CLA；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+CLA+AMOc；鉍劑口服+OME+MET+AMOc靜脈滴注，后口服鉍劑+OME+CLA+AMO；OME+CLA+MET+AMO(伴同)；OME+CLA+MET+AMOc(伴同)；前5 d OME+AMO，后5 d OME+CLA+MET(序貫)

2.2 常用治療方案幽門螺桿菌根除率 所有的治療均為經(jīng)驗(yàn)性治療，不同治療方案均完成了標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間。一線治療+補(bǔ)救治療根除率56.7%(883/1558)，其中一線治療根除率56.4%(751/1331)，補(bǔ)救治療根除率58.1%(132/227)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(λ2=0.24，P=0.63)。

2.2.1 一線治療根除率 表2顯示，OME+CLA +AMO/AMOc根除率57.9%(659/1139)，OME+CLA+MET根除率31.8%(34/107)，其他1根除率68.2%(58/85)，兩兩比較，OME+CLA+MET根除率低于OME+CLA +AMO/AMOc和其他1方案。

2.2.2 補(bǔ)救治療根除率 表2顯示，鉍劑+OME+CLA+AMO/AMOc根除率57.6%(87/151)，鉍劑+OME+CLA+MET根除率52.3% (23/44)，其他2根除率68.8%(22/32)。兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 常用的治療方案及其根除率[n/N(%)]

注 一線方案1～3和補(bǔ)救方案1～3同表1，P1：方案2與方案1比較；P2：方案3與方案1比較；P3：方案3與方案2比較

一線治療方案中最常見(jiàn)的方案為OME+CLA +AMO和OME+CLA +AMOc，分別占31.3% (417/1 331)和54.2% (722/1 331)，其根除率分別為60.4% (252/417)和56.4% (407/722)(λ2=1.79,P=0.18)。補(bǔ)救治療中最常見(jiàn)的方案為鉍劑+OME+CLA+AMO和鉍劑+OME+CLA+AMOc，分別占22.5% (51/227)和44.1% (100/227)，其根除率分別為66.7%(34/51)和53%(53/100)(λ2=2.58,P=0.11)。提示AMOc并不能提高幽門螺桿菌根除率。

<6歲、～12歲、≥12歲組患兒幽門螺桿菌的根除率分別為57.2% (178/311)、57.2% (548/958)和54.3% (157/289)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(λ2=0.80，P=0.67)。非潰瘍病變組和潰瘍病變組幽門螺桿菌的根除率分別為55.2% (731/1 324)和65.0% (152/234)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(λ2=7.69，P=0.006)。

2.3 耐藥率 納入病例幽門螺桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性579株菌株中，CLA、MET和AMO的耐藥率分別為31.8%(184/579)、45.1%(261/579)和1.4%(8/579);CLA和MET同時(shí)耐藥率為23.0%(133/579);對(duì)CLA、MET和AMO均敏感的菌株占45.8%(265/579)。具體見(jiàn)表3。

根除(一線+補(bǔ)救)治療失敗和成功分別為259和320例。根除治療成功與失敗病例的CLA耐藥率(21.9%vs44.0%)、MET耐藥率(39.1%vs52.5%)和CLA-MET同時(shí)耐藥率(15.3%vs32.4%)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

一線和補(bǔ)救治療分別為475和104例，CLA(29.5%vs42.3%)耐藥率、MET(42.7%vs55.8%)耐藥率和CLA-MET同時(shí)耐藥率(20.4%vs34.6%)補(bǔ)救治療高于一線治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

<6歲、～12歲和≥12歲患兒之間，非潰瘍病變和潰瘍病變之間，CLA耐藥率、MET耐藥率和CLA-MET同時(shí)耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 不同分組中的耐藥率[n(%)]

注 根除治療：一線治療+補(bǔ)救治療，CLA：克拉霉素，MET：甲硝唑

3 討論

本文從我院內(nèi)鏡報(bào)告系統(tǒng)中回顧性檢索2014年1月1日至2017年9月19日因有消化道癥狀行胃鏡檢查病例19 980例，經(jīng)胃鏡診斷為幽門螺桿菌感染患兒共3 347例，49.6%因失訪無(wú)法評(píng)估幽門螺桿菌是否根除，130例未接受治療，進(jìn)入本文分析的幽門螺桿菌感染患兒1 558例。本文對(duì)失訪病例和納入病例從性別、年齡、主訴、內(nèi)鏡表現(xiàn)、不同藥物耐藥率、不同一線治療方案和不同補(bǔ)救治療方案等多維度進(jìn)行了比較分析，失訪病例和納入病例在性別、年齡和CLA耐藥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究中幽門螺桿菌感染男性兒童比例普遍高于女性兒童[10, 11]，本文納入和失訪病例亦呈現(xiàn)這一態(tài)勢(shì)。本文失訪病例男性兒童高于納入病例，不能做出有說(shuō)服力的解釋，失訪病例平均年齡高于納入病例，可能隨著年齡增長(zhǎng)學(xué)業(yè)繁忙，失訪率也會(huì)增加。納入病例CLA耐藥雖然高于失訪病例，但需要說(shuō)明的是，納入和失訪病例幽門螺桿菌的培養(yǎng)不是基于兩個(gè)人群的全樣本(61.9%和54.6%)，偏倚的方向可能與未行培養(yǎng)的缺失樣本比例大有關(guān)。本文結(jié)果為含鉍劑的四聯(lián)和伴同治療根除幽門螺桿菌的RCT的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供了參考。

本研究中胃黏膜培養(yǎng)陽(yáng)性率為60.0%，CLA和MET耐藥率分別為31.8%和45.1%，同時(shí)耐藥率23.0%。浙江省兒童中的CLA和MET耐藥率分別為20.6%和68.8%[12]。中國(guó)成人中的研究顯示CLA和MET耐藥率分別為28.9%和63.8%[13]。這些研究中AMO的耐藥率均較低，本研究中AMO的耐藥率僅為1.4%。最近的一項(xiàng)Meta分析納入65個(gè)國(guó)家，178項(xiàng)研究，66 142株菌株，結(jié)果顯示中國(guó)地區(qū)CLA、MET、AMO和CLA-MET同時(shí)耐藥率分別為37%、77%、1%和14%[14]。以上這些結(jié)果均提示中國(guó)已屬于CLA(>15%)和MET(>40%)高耐藥地區(qū)。繼發(fā)性耐藥指至少經(jīng)歷過(guò)1次治療失敗而產(chǎn)生的耐藥。本研究CLA、MET和CLA-MET同時(shí)耐藥的繼發(fā)耐藥率均顯著高于原發(fā)耐藥率，與以色列和德國(guó)兒童中的研究結(jié)果一致[15, 16]。

本研究中最常使用的治療方案為含有CLA和AMO或AMOc的三聯(lián)療法，占73.1%。近年來(lái)日本兒童中的一項(xiàng)全國(guó)調(diào)查顯示，一線治療的患兒中88.1%采用了PPI-AMO-CLA方案[17]。亞太地區(qū)的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查同樣顯示含有CLA的三聯(lián)療法在臨床中最為常用，占81%[18]。本研究中，作為一線治療三聯(lián)療法的根除率只有56.4%。亞洲兒童的一項(xiàng)Meta分析納入17項(xiàng)RCT，結(jié)果顯示14 d三聯(lián)療法的根除率為71%[19]。另一項(xiàng)兒童Meta分析納入5項(xiàng)RCT共484例患兒，顯示三聯(lián)療法的根除率只有71.4%[20]。中國(guó)兒童10年前的1項(xiàng)RCT提示三聯(lián)療法10 d根除率為67.7%[10]。中國(guó)成人的Meta分析顯示三聯(lián)療法的根除率僅為74.5%[4]。以上結(jié)果提示，盡管三聯(lián)療法經(jīng)驗(yàn)性治療幽門螺桿菌在臨床上使用廣泛，但其根除率往往低于80%，在CLA高耐藥地區(qū)不適合作為一線治療方案。

上海醫(yī)保系統(tǒng)未納入AMO膠囊，本研究中54.5%患兒使用AMOc。幽門螺桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶可導(dǎo)致AMO耐藥，研究提示β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸鉀可以降低AMO耐藥[21]，提高幽門螺桿菌根除率[22]。然而，本研究結(jié)果并未顯示補(bǔ)充克拉維酸鉀可以提高幽門螺桿菌根除率，這可能與研究人群中AMO耐藥率低、AMOc經(jīng)常用于臨床其他感染有關(guān)。

本研究中對(duì)于青霉素皮試陽(yáng)性的患兒均采用了含有MET的治療方案，由于MET的高耐藥，含有MET的三聯(lián)治療的根除率只有31.8%，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待青霉素皮試結(jié)果的判斷。

加用鉍劑后作為含有MET的補(bǔ)救治療方案根除率可以提高到52.3%，提示鉍劑可以在一定程度上克服MET耐藥，從而提高根除率，與Liang等[23]研究結(jié)果相一致。本研究治療失敗組中CLA、MET、CLA和MET同時(shí)耐藥率均明顯高于治療成功組，提示治療失敗與耐藥相關(guān)。因此，多個(gè)指南和文獻(xiàn)均建議條件允許的情況下采用配對(duì)治療，也就是根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素[5, 6, 24, 25]。Silva等[26]研究顯示三聯(lián)配對(duì)治療根除率可以達(dá)到97.8%。

本研究的局限性在于，作為回顧性研究，無(wú)法獲得所有患兒的臨床信息和評(píng)估患兒服藥的依從性。中國(guó)人口流動(dòng)性大，半數(shù)患者未復(fù)查UBT。

因?yàn)镃LA、MET高耐藥等原因，兒童標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率只有56.4%，可能不適合在臨床上作為幽門螺桿菌的一線治療方案繼續(xù)使用。但改善患兒服藥依從性、提高藥物劑量(如質(zhì)子泵抑制劑和AMO)等是否可以提高標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率還有待進(jìn)一步研究。