趙延延，楊進剛，許浩博，高曉津，李思冬，許海燕，白銀曉，范肖雪，王楊，李衛(wèi)，楊躍進

降低住院死亡率和改善患者預后是衡量醫(yī)院服務能力的重要指標。但中國急性心肌梗死注冊（CAMI）研究的數(shù)據(jù)顯示，對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治，中國不同醫(yī)院的資源配置、治療措施和住院死亡率存在差異[1-2]。多項研究證明，提升醫(yī)療質量，縮小不同醫(yī)院間有循證醫(yī)學證據(jù)治療手段的差距，與死亡率下降存在關聯(lián)[3-5]，即提升醫(yī)院醫(yī)療質量，可明顯改善患者預后[6]。雖然中國及歐美均發(fā)布了多項心肌梗死診療指南[7-10]，應用指南推薦的指標單一指標不能反映醫(yī)療質量[11]。而采用復合性能指標[5]可較全面的反映臨床診療過程中的醫(yī)療質量。在這項研究中，我們結合中國STEMI診斷和治療指南和美國心肌梗死質量標準計算綜合質量評分（opportunity-based composite score，OBCS），探索醫(yī)院的醫(yī)療質量與STEMI患者住院死亡的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年1月1日至2016年1月31日期間，參加CAMI研究的31個省、市和自治區(qū)共115家省部級、地市級及縣級醫(yī)院共連續(xù)登記3～7 d內發(fā)病的44 243例急性心肌梗死患者[12]，診斷按照全球統(tǒng)一定義[13-14]，包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究排除了NSTEMI患者（n=11 514例）、未經任何治療即轉院的患者（n=13例）、院內死亡數(shù)據(jù)缺失患者（n=1 106例）；未開展急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的醫(yī)院（n=1 752例）、入選例數(shù)小于50例醫(yī)院（n=277例），最終入選80家醫(yī)院的29 581例STEMI患者。該研究已通過中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會審批（批準號IRB2012-BG-006）。

1.2 醫(yī)院綜合質量評分的計算

本研究計算OBCS的指標詳見表1[3]。OBCS計算方法如下：

某醫(yī)院的OBCS定義為該醫(yī)院內收治患者實際接受的治療例次占理論上應接受的治療例次百分比。公式如下：

對于某一項指標的質量評分為實際接受該指標治療的例次占理論上應該接受該指標治療的例次的百分比。具體公式如下：

由于部分醫(yī)院沒有填報入院至溶栓（D2N）時間和入院至球囊擴張（D2B）時間，本研究的定義是D2N時間達標為D2N時間≤30 min占所有接受溶栓治療的患者比例，D2B時間達標為D2B時間≤90 min占所有接受急診PCI治療的患者比例。沒有填報D2N時間和D2B時間認為不達標。按OBCS的三分位將80家醫(yī)院分成三組：較低OBCS醫(yī)院（OBCS＜71.1%）、中等OBCS醫(yī)院(OBCS 71.1%～76.5%)、較高 OBCS醫(yī)院（OBCS＞76.5%）。

統(tǒng)計學分析方法：采用 SAS 9.4進行統(tǒng)計學分析。對于定量指標，滿足正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布采用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis H檢驗。定性指標采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用似然比卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗。采用單因素Logistic回歸分析醫(yī)院OBCS與住院死亡的相關性。為考慮不同類型醫(yī)院中STEMI患者的聚集性，將調整GRACE評分、發(fā)病后3 h內到達醫(yī)院、醫(yī)院類型（省部級、地市級、縣級）及醫(yī)院級別（三級、二級）的多因素廣義估計方程（GEE）[15]分析其相關性（將醫(yī)院類型設為群組效應）。其中，納入多因素分析指標將通過組間比較檢驗顯著（P＜0.05）和臨床考慮共同決定。模型將給出相應的OR（95%CI）。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 醫(yī)院綜合質量評分指標名稱、納入標準和排除標準

2 結果

2.1 80家醫(yī)院的醫(yī)療綜合質量評分

80家 醫(yī) 院 的OBCS為74.0%（70.2%，78.2%），范圍為39.5%～85.7%，整體趨勢呈偏態(tài)分布（圖1）。如表2所示，有26家、27家和27家醫(yī)院為較低、中等和較高OBCS醫(yī)院，OBCS分別 為 67.5%（58.6%，70.1%）、73.8%（71.8%，75.4%）和79.0%（78.1%，81.1%）。省部級、地市級、縣級醫(yī)院中較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的分布相似（圖 2）。

圖1 80家醫(yī)院的綜合質量評分分布

表2 80家醫(yī)院的單項指標質量評分和綜合質量評分[%，中位數(shù)（P25，P75）]

圖2 省部級、地市級和縣級醫(yī)院中較低、中等、較高綜合質量評分醫(yī)院的頻率分布

如表2所示，僅65%在發(fā)病12 h到達醫(yī)院患者接受了再灌注治療。較高OBCS醫(yī)院為72.3%，較低OBCS醫(yī)院僅為56.7%。D2N和D2B的達標率最差，即使僅計算填報D2N和D2B的患者后，也僅13.1%和32.6%達標。如果將未填報D2N和D2B患者認為是不達標，達標率僅5.1%和14.4%。

80%以上的STEMI患者在到達醫(yī)院后給予了負荷劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，住院后處方阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀類藥物可達到90%以上。但三類醫(yī)院對于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及β受體阻滯劑的處方比例相差較大（P均＜0.001）。 而左心室射血分數(shù)＜40%患者醛固酮受體拮抗劑處方率較低，僅四分之一左右。

2.2 基線數(shù)據(jù)分析（表3）

較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的收治患者的部分基線變量有差別：較低OBCS醫(yī)院收治女性較多，超重和肥胖的比例較高，年齡≥75歲和沒有醫(yī)療保險的患者比例較高。而較高OBCS醫(yī)院收治患者轉診比例較高，有卒中病史的比例較低。三類醫(yī)院中發(fā)病后3 h內入院的患者分別為2 043（28.8%）、3 417（27.4%）、2 174（24.1%）。

表3 較低、中等、較高醫(yī)療綜合質量評分醫(yī)院收治患者的分布情況和基線資料比較

表3 較低、中等、較高醫(yī)療綜合質量評分醫(yī)院收治患者的分布情況和基線資料比較

注：OBCS：綜合質量評分；STEMI：ST段抬高型心肌梗死。1 mmHg=0．133 kPa

項目 較低OBCS醫(yī)院(n=7 556)中等OBCS醫(yī)院(n=12 751)較高OBCS醫(yī)院(n=9 274) P值醫(yī)院級別 [例 (%)] ＜0．0001省部級 1 622 (21．5) 4 144 (32．5) 4 567 (49．2)地市級 4 599 (60．9) 8 027 (63．0) 4 340 (46．8)縣級 1 335 ( 17．7) 580 ( 4．5) 367 ( 4．0)醫(yī)院類型[例 (%)]＜0．0001二級 1 343 (17．8) 2 510 (19．7) 935 (10．1)三級 6 213 (82．2) 10 241 (80．3) 8 339 (89．9)年齡 (歲 ) 63．2±12．3 61．5±12．6 61．0±12．5 0．0061≥ 75 歲 [例 (%)]1 442 (19．1) 2 150 (16．9) 1 376 (14．8) ＜0．0001女性 [例 (%)]2 146 (28．4) 3 088 (24．2) 1 818 (19．6) ＜0．0001吸煙史 [例 (%)]3 349 (45．6) 6 546 (51．6) 4 706 ( 51．1) 0．4474高血壓 [例 (%)]3 466 (46．9) 6 193 (48．7) 4 568 ( 49．3) 0．3495糖尿病 [例 (%)]1 289 (17．5) 2 391 (18．8) 1 687 ( 18．3) 0．3404卒中史 [例 (%)]750 ( 10．2) 1 362 (10．7) 560 ( 6．1) ＜0．0001既往心肌梗死 [例 (%)]366 ( 6．0) 815 ( 7．7) 514 ( 6．5) 0．0022超重或肥胖 [例 (%)]3 292 (53．5) 5 083 (44．9) 3 872 ( 45．5) 0．4312醫(yī)療保險 [例 (%)]6 267 (85．4) 11 862 (93．9) 8 501 (93．0) 0．0082收縮壓 (mmHg) 130．0±26．2 127．8±25．4 124．9±24．1 ＜0．0001心率 (次 /min) 77．5±21．3 77．4±18．4 78．1±17．9 0．0045 GRACE 評分 (分 ) 167．4±33．4 170．4±34．8 167．4±34．6 ＜0．0001前壁心肌梗死 [例 (%)]3 621 (50．2) 6 559 (51．6) 4 969 (54．0) 0．0007 KIllip 分級 [例 (%)] ＜0．0001 1 級 6 182 (83．8) 9 274 (73．2) 7 205 (78．3)2 級 709 ( 9．6) 2 309 (18．2) 1 301 (14．1)3 級 262 ( 3．6) 518 ( 4．1) 303 ( 3．3)4 級 220 ( 3．0) 565 ( 4．5) 389 ( 4．2)來院方式[例 (%)]＜0．0001呼叫救護車 901 (12．2) 1 227 ( 9．7) 1 060 (11．5)轉診 1 615 (21．9) 3 704 (29．1) 3 523 (38．2)院內發(fā)病 55 ( 0．7) 105 ( 0．8) 77 ( 0．8)自行來診 4 812 (65．2) 7 673 ( 60．4) 4 567 (49．5)發(fā)病至醫(yī)院 ＜3 h[例 (%)]2 043 (28．8) 3 417 (27．4) 2 174 (24．1) ＜0．0001

2.3 STEMI患者住院死亡與醫(yī)院綜合質量評分（表4）

較低、中等、較高OBCS醫(yī)院的STEMI患者院內死亡率分別為7.2%（95%CI：6.6%～7.8%）、6.6%（95%CI：6.1%～7.0%） 和 5.4%（95%CI：4.9%～5.8%）。與較高OBCS醫(yī)院相比，較低OBCS醫(yī)院（OR=1.36，95%CI：1.20～1.55，P＜0.0001） 和 中 等 OBCS 醫(yī) 院（OR=1.24，95% CI：1.11～1.39，P=0.0002）的 STEMI患者院內死亡率明顯較高。校正性別、GRACE評分、發(fā)病后3 h內入院、醫(yī)院類型、醫(yī)療保險后，較低OBCS 醫(yī)院（OR=1.30，95% CI：1.11～1.52，P=0.0014）和 中 等 OBCS醫(yī) 院（OR=1.11，95% CI：1.03～1.20，P=0.0086） 的院內死亡率仍高于較高OBCS醫(yī)院。

表4 STEMI患者的OBCS與院內死亡關聯(lián)性分析

3 討論

過去10年來，中國心肌梗死住院率已經增長了3倍[16]，農村居民的冠心病死亡率和心肌梗死發(fā)病上升速度已超過城市[17]。提高醫(yī)療質量，進行規(guī)范的治療，以降低心肌梗死死亡率，是我國心血管病防治的重要任務。我們的研究表明，中國醫(yī)院OBCS中位數(shù)74%，低于國外類似研究報道結果（75.8%～100%）[5]。而且醫(yī)院的OBCS與STEMI患者的住院死亡率相關，在校正考慮醫(yī)院水平和患者水平混雜因素后，也同樣顯示醫(yī)院OBCS與住院死亡率顯著相關，這與歐美的研究結論一致[18-20]。

我們通過查閱既往文獻及國際指南，結合臨床實際，與之前國內進行的幾項心肌梗死質量相關的研究[21-22]，增加了計算質量評分指標，在STEMI患者中，通過11項入院及出院指標計算醫(yī)院OBCS，更具廣泛適用性的說明了質量評分與院內全因死亡的關聯(lián)性。與既往報道采用單一指標反映醫(yī)療質量相比[12]，采用多項指標計算的醫(yī)院OBCS對醫(yī)療質量較差的醫(yī)院提供了更直觀的展示。

我們的研究也發(fā)現(xiàn)了中國STEMI患者救治的短板。中國醫(yī)院針對STEMI患者給予負荷劑量的阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，以及住院后處方阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物相對達標率比較高。而對ACEI/ARB和β受體阻滯劑達標率較低。尤其是對左心室射血分數(shù)＜40%患者醛固酮受體拮抗劑處方率比較差，提示我國醫(yī)院對心肌梗死合并心力衰竭的處理意識有待于加強。此外，中國僅65%的在發(fā)病12 h到達醫(yī)院STEMI患者接受了再灌注治療，高于ChinaPEACE 研究2001年、2006年、2011年55.2%、53.9%和55.0%有再灌注指征的患者，但與歐美相比仍有很大的差距[2]。STEMI患者的再灌注治療與時間密切相關。De Luca等[23]發(fā)現(xiàn)，每延遲30 min，1年死亡率增加7.5%。但CAMI研究也證實，中國患者從到達醫(yī)院到再灌注治療時間不達標比例也非常高，值得臨床醫(yī)生注意。

總之，除了能更好地代表醫(yī)院醫(yī)療質量外，OBCS集合了多種基于證據(jù)的干預措施，是一種有效的復合指標，并與住院臨床結局有關。這項研究為提升醫(yī)療質量，改善患者結局提供了理論依據(jù)。