薛霖，郭丹杰，王嵐，曹成富，李琪，鄒尚志

冠狀動脈血運重建是冠心病患者的重要治療手段。血運重建分為不同的程度，有研究表明完全性血運重建（CR）患者的預后優(yōu)于不完全血運重建（ICR）患者，也存在不同的觀點。以往血運重建的程度主要通過未干預的冠狀動脈病變支數(shù)評估，根據(jù)殘余的病變冠狀動脈支數(shù)評估不同血運重建程度，并比較不同血運重建程度患者的預后。由于對CR、ICR的定義不統(tǒng)一，多項研究中ICR對預后的影響結(jié)果不一致[1-5]。

近些年，殘余SYNTAX積分（rSS）的提出，提供了一種更好地能將血運重建程度進行量化的方法。在對CR和ICR的比較中，許多學者提出了合理的不完全血運重建（rICR）這一概念[6-7]，目前rICR的定義尚不明確，有的學者主張將rSS ＞5分作為分界點，有些學者主張將rSS ＞8分作為分界點[8-11]。

心肺運動試驗（CPET）是一種相對無創(chuàng)性評價運動耐量的檢測方法[12]。已有研究證實， CPET中的代謝當量（MET）、峰值耗氧量（VO2peak）等指標與冠心病患者的預后有一定關系。因此本研究主要探討通過rSS反映的不同血運重建程度的冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后運動耐量的差異。

1 資料與方法

對象：連續(xù)入選2011年1月至2018年1月通過冠狀動脈造影明確診斷冠心病[包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]行PCI，并在PCI后12個月之內(nèi)完成CPET的患者。入選標準：（1）年齡≥18周歲；（2）經(jīng)冠狀動脈造影結(jié)果證實至少1支直徑≥1.5 mm的冠狀動脈血管存在≥50%的狹窄，并接受PCI，至少置入了1枚支架（；3）PCI后在12個月之內(nèi)完成CPET。排除標準:（1）既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）者；（2） 明確診斷慢性肺部疾病 或需要長期家庭氧療的患者（；3）主動脈狹窄患者（；4） 嚴重的心臟瓣膜病患者；（5） 臨床資料缺失患者。

方法：通過查閱病歷收集患者基本情況，所有患者均采用Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影，目測直徑≥1.5 mm的冠狀動脈血管存在≥50%的狹窄，即為病變血管，發(fā)現(xiàn)大于或等于1處病變即提示冠狀動脈造影陽性?；€SYNTAX積分（bSS）及rSS 均由2名冠狀動脈介入專業(yè)人員根據(jù)冠狀動脈造影影像通過www.syntaxscore.com網(wǎng)站中的SYNTAX積分計算器（2.28版）進行評定得出。對于經(jīng)介入治療2次或2次以上的患者，其rSS 以完善CPET前的末次治療后的rSS為準。CPET 采用心肺運動儀（意大利COSMED QUARK PFT 4 ERGO）及GE平板運動儀進行試驗，試驗前根據(jù)心肺運動儀說明書進行氣體定標和校準。檢測前靜息3 min，熱身3 min，之后采用改良Bruce分級平板運動方案，每級3分?；颊咴贑PET前不停用心血管藥物，包括β受體阻滯劑。運動中嚴密監(jiān)測患者癥狀、血壓、心電圖、氣體代謝變化，每3 min記錄一次。根據(jù)2003年《美國胸科協(xié)會/美國心臟病學會基金會心肺運動試驗指南》[13]，出現(xiàn)下列情況之一即終止試驗：（1）胸痛、呼吸困難、面色蒼白、乏力、頭暈、下肢疼痛、站立不穩(wěn)要求終止；（2）心電圖提示心肌缺血；（3）二度或三度房室阻滯；（4）收縮壓下降大于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）；（5）高血壓：收縮壓大于250 mmHg，舒張壓大于120 mmHg；（6）自覺用力程度分級（RPE）達Borg 19～20級。

分組：本研究通過兩種方式將患者分組：（1）依據(jù)rSS將患者進行分組，分為rSS=0分組， 0分＜rSS≤8分組， rSS＞8分組；（2）依據(jù)bSS 將患者分組，由于所有患者的bSS均不超過32分，故根據(jù)bSS將所有患者分為bSS≤22分組和bSS＞22分組。本研究中將CR定義為PCI后rSS=0分，將rICR定義為PCI后 0分＜rSS≤8分，而PCI后 rSS＞8分則認為是殘余冠狀動脈病變負荷仍較重的ICR。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布且方差齊的三組間均數(shù)的比較采用方差分析，兩組間均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，對于三組間差異存在統(tǒng)計學意義的指標再應用最小有意義差異t檢驗（LSD-t）進行多重檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊的三組間均數(shù)的比較采用秩和檢驗，以中位數(shù)（四分位間距）表示，計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比（%）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

符合入選標準者共108例，其中4例因既往曾行CABG而排除，9例因確診慢性肺部疾病而排除，殘余95例均納入本研究。

2.1 根據(jù)rSS分組

2.1.1 不同rSS組冠心病患者基本情況（表1）

rSS=0分組、 0分＜rSS≤8分組和 rSS＞8分組的年齡、性別、BMI、吸煙史、合并高血壓、血脂異常、服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑、CPET時左心室射血分數(shù)（LVEF）、PCI時LVEF、CPET距PCI時間、左主干病變、左前降支病變等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組患者左回旋支病變、右冠狀動脈病變、三支病變、閉塞病變發(fā)生率、bSS及合并糖尿病差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同rSS組冠心病患者基本情況

2.1.2 不同rSS組冠心病患者平板運動試驗指標（表2）根據(jù)rSS分組中不同組患者平板運動試驗指標的比較：三組患者的ST段壓低持續(xù)時間及最大變時性反應指數(shù)（CRI）,差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.1.3 不同rSS組冠心病患者CPET相關參數(shù)（表3）

rSS分組中不同組患者CPET相關參數(shù)的比較:三組反映運動耐量的峰值代謝當量（METpeak）、峰值代謝當量占預計值百分比（METpeak%pred）、峰值耗氧量占預計值的百分比（VO2peak%pred）、無氧閾（AT）時VO2、AT時MET差異有統(tǒng)計學意義，其P值分別為 0.005，0.001，0.040，0.028，0.018。

表2 不同rSS組冠心病患者平板運動試驗指標（

表2 不同rSS組冠心病患者平板運動試驗指標（

注：rSS：殘余SYNTAX積分；CRI：最大變時性反應指數(shù)[CRI=100×（峰值心率-靜息心率）×（220-年齡-靜息心率）-1]?！鳎褐形粩?shù)（四分位間距）。1 mmHg=0．133 kPa

項目 rSS=0分組 (n=27) 0分＜rSS≤8分組 (n=40) rSS＞8分組 (n=28) Z/F/χ2 P值運動時間 (s)△ 653．50 (469．75，756．50) 626．00 (448．00，755．00) 750．00 (634．00，767．00) 0．102 0．950 ST 段壓低≥ 0．1 mV[例 (%)]6 (22．22) 13 (32．50) 7 (25．00) 0．586 0．746 ST 段壓低持續(xù)時間 (s)△ 365．00 (90．00，563．00) 298．00 (138．50，515．00) 714．00 (510．50，816．00) 6．224 0．045靜息收縮壓 (mmHg) 118．84±18．98 119．43±17．54 121．57±18．82 0．172 0．842峰值收縮壓 (mmHg) 157．24±24．87 163．03±22．44 157．89±22．20 0．627 0．536靜息舒張壓 (mmHg) 73．28±11．73 77．53±10．93 75．29±11．01 1．139 0．325峰值舒張壓 (mmHg) 80．60±13．64 82．21±15．45 82．33±15．78 0．110 0．896靜息心率 (次 /min) 69．70±12．67 72．05±12．48 70．29±10．60 0．353 0．703峰值心率 (次 /min) 134．52±16．79 135．28±21．49 125．54±21．19 2．169 0．120 CRI 88．45±24．23 89．26±26．27 73．15±24．60 3．872 0．024

表3 不同rSS組冠心病患者心肺運動試驗指標s）

表3 不同rSS組冠心病患者心肺運動試驗指標s）

注：rSS：殘余SYNTAX積分；METpeak：峰值代謝當量；METpeak %pred：峰值代謝當量占預計值百分比；VE：每分通氣量；VE/VCO2：二氧化碳通氣當量；VO2peak：峰值耗氧量；VO2peak%pred：峰值耗氧量占預計值的百分比；AT：無氧閾；EOV：運動震蕩通氣；PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓。-：無。1 mmHg=0．133 kPa

項目 rSS=0分組 (n=27) 0分＜rSS≤8分組 (n=40) rSS＞8分組 (n=28) Z/F/χ2 P值METpeak (mets ) 7．39±1．81 6．96±1．66 5．94±1．34 5．727 0．005 METpeak%pred (%) 88．96±16．44 81．31±19．05 70．77±15．07 7．235 0．001 AT 時 MET (mets ) 4．77±0．99 4．73±0．96 4．06±1．12 4．221 0．018 AT 時 VO2 [ml/ (min·kg)]16．72±3．48 16．58±3．34 14．36±3．87 3．737 0．028 VO2peak[ml/ (min·kg)]23．98±4．04 23．95±4．72 21．56±3．97 2．839 0．064 VO2peak%pred (%) 83．27±16．24 80．71±16．57 72．77±12．71 3．334 0．040 VE (L/min) 60．90±17．21 64．16±24．21 59．29±20．19 0．432 0．650 VE/VCO2 32．26±4．50 33．14±4．88 34．24±5．00 1．137 0．326 EOV[例 (%)]3 (11．11) 2 (5．00) 2 (7．14) - 0．793靜息 PETCO2 (mmHg) 30．38±2．53 31．20±2．83 30．74±2．41 0．726 0．487峰值 PETCO2 (mmHg) 39．13±3．26 39．54±4．16 37．96±4．55 1．189 0．310 ΔPETCO2 (mmHg) 8．75±3．30 8．34±3．44 7．22±3．56 1．396 0．253

將三組間差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行LSD-t檢驗多重比較時，rSS=0分組和0分＜rSS≤8分組之間差異均無統(tǒng)計學意義，而此兩組的METpeak、METpeak%pred、AT時 VO2、AT時 MET和 rSS＞8分組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），rSS=0分組和 0分＜rSS≤8分組、 0分＜rSS≤8分組和 rSS＞8分組的VO2peak%pred差異無統(tǒng)計學意義，而rSS=0分組和 rSS＞8分組的VO2peak%pred差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。

2.2 根據(jù)bSS分組

2.2.1 不同bSS組冠心病患者基本情況（表4）

bSS＞22分組左回旋支病變、三支病變、閉塞病變發(fā)生率及rSS均高于bSS≤22分組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其它基線指標二組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2.2 不同bSS組冠心病患者平板運動試驗指標（表5）

bSS≤22分組與bSS＞22分組比較，運動時間、ST段壓低≥0.1 mV、ST段壓低持續(xù)時間、靜息及峰值心率、靜息及峰值收縮壓、舒張壓、CRI二組間差異均無統(tǒng)計學意義。

2.2.3 不同bSS組冠心病患者 CPET相關參數(shù)（表6）bSS≤22分組與bSS＞22分組比較，反映運動耐量 的 METpeak、METpeak%pred、VO2peak、VO2peak%pred、AT時VO2、AT時MET，反映通氣功能的VE、VE/VCO2、以及是否存在EOV、靜息及峰值PETCO2、ΔPETCO2差異均無統(tǒng)計學意義。

表4 不同bSS組冠心病患者基本情況

表5 不同bSS組冠心病患者平板運動試驗指標

表5 不同bSS組冠心病患者平板運動試驗指標

注：bSS：基線SYNTAX積分；CRI：最大變時性反應指數(shù)。△：中位數(shù)（四分位間距）。1 mmHg=0．133 kPa

項目bSS≤22分組 (n=70) bSS＞22分組 (n=25)運動時間 (s)△ 607．00 (434．50，754．50) 663．00 (502．25，756．00)ST 段壓低≥ 0．1mV[例 (%)]20 (28．57) 6 (24．00)ST 段壓低持續(xù)時間 (s)△ 413．00 (140．25，678．75) 486．00 (183．00，705．50)靜息收縮壓 (mmHg) 118．57±17．82 123．79±18．92峰值收縮壓 (mmHg) 161．01±21．50 156．65±27．08靜息舒張壓 (mmHg) 75．87±10．64 75．25±12．89峰值舒張壓 (mmHg) 81．21±15．20 83．57±14．30靜息心率 (次 /min) 71．84±11．79 68．12±12．15峰值心率 (次 /min) 133．23±21．47 129．28±17．24 CRI 85．15±27．32 81．88±22．12

表6 不同bSS組冠心病患者心肺運動試驗指標

表6 不同bSS組冠心病患者心肺運動試驗指標

注：bSS：基線SYNTAX積分；METpeak：峰值代謝當量；METpeak %pred：峰值代謝當量占預計值百分比；VE：每分通氣量；VE/VCO2：二氧化碳通氣當量；VO2peak：峰值耗氧量；VO2peak%pred：峰值耗氧量占年齡預計值的百分比；AT：無氧閾；EOV：運動震蕩通氣；PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓?！鳎褐形粩?shù)（四分位間距）。1 mmHg=0．133 kPa

項目bSS≤22分組 (n=70) bSS＞22分組 (n=25)METpeak (mets ) 6．83±1．86 6．68±1．17 METpeak %pred (%) 80．46±19．62 80．08±15．38 AT 時 MET (mets ) 4．47±1．17 4．69±0．69 AT時VO2 [ml/ (min ·kg)]△16．45 (13．41，18．25)16．57 (14．84，17．70)VO2peak[ml/ (min·kg)]23．16±4．61 23．45±3．89 VO2peak%pred (%) 78．55±16．63 80．48±13．89 VE (L/min)△ 60．30 (51．20，76．75) 58．25 (46．65，77．82)VE/VCO2 33．50±4．82 32．49±4．83 EOV[例 (%)]3 (4．29) 4 (16．00)靜息 PETCO2 (mmHg) 30．68±2．65 31．21±2．52峰值 PETCO2 (mmHg) 38．81±4．12 39．25±4．02 ΔPETCO2△ (mmHg) 8．00 (6．00，10．00) 7．50 (6．00，10．00)

3 討論

過去學者在CR及ICR的概念上缺乏共識，不同的試驗中對需要干預的靶血管直徑和狹窄程度定義不同，因此在探討CR和ICR的預后是否存在顯著性差異的研究上結(jié)果不一[1-5]。Généreux等[14]在ACUITY研究中提出了rSS的概念。在ACUITY研究中，學者將CR定義為PCI后rSS=0，將ICR定義為PCI后rSS＞0。在對CR和ICR的比較中，許多學者提出了rICR的概念[6-7]，但rICR一直沒有統(tǒng)一的定義。2013年，F(xiàn)arooq等[8]對SYNTAX研究中的PCI隊列根據(jù)rSS進行分組，對各組的5年死亡率進行比較得出，CR組和rSS≤8分的患者5年死亡率的差異無統(tǒng)計學意義，而 rSS＞8分的患者5年死亡率顯著高于前兩者。Witberg等[10]曾嘗試分別通過三種方式定義rICR，最后得出只有通過rSS≤8分區(qū)分rICR和PCI后殘余冠狀動脈病變負荷仍較重的患者時，rICR組的主要不良心腦血管事件顯著低于后者。

本研究中將CR定義為PCI后rSS=0，將rICR定義為PCI后 0分＜rSS≤8分，而PCI后 rSS＞8分則認為是殘余冠狀動脈病變負荷仍較重的ICR，通過bSS和rSS兩種方式將患者分組，比較不同組間患者的運動耐量是否存在差異。

rSS對患者運動耐量的影響及其對預后判斷的意義：在本研究中，rSS=0分組、 0分＜rSS≤8分組和 rSS＞8分組三組間的 METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT時VO2、AT時MET差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將上述參數(shù)進行LSD-t檢驗多重比較時，rSS=0分組和 0分＜rSS≤8分組之間差異均無統(tǒng)計學意義，而rSS=0分組的上述指標和 rSS＞8分組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此我們認為，CR（rSS=0分組）和rICR（ 0分＜rSS≤8分組）患者的運動耐量差異均無統(tǒng)計學意義，只有當冠狀動脈病變程度明顯超過rICR標準時（ rSS＞8分），患者的運動耐量明顯降低。該結(jié)論與前述對不同rSS患者的預后研究相符，即CR和rICR患者預后差異無統(tǒng)計學意義，只有當冠狀動脈病變程度超過rICR標準時，死亡率顯著升高[8，10]。我們可以從中得出，ICR并不是一種類效應，在合理范圍內(nèi)的ICR（rICR）與較好的運動耐量及較好的預后相關。因此在CAD患者進行PCI時，尤其是對于高齡及其他伴隨疾病較多，手術(shù)風險大的患者，不必強求治療后達到CR，治療后達到rICR也許是更好地選擇。

bSS對患者運動耐量的影響：bSS高反應了該患者冠狀動脈基礎病變重或解剖更復雜，PCI難度大，因此bSS高的患者相對于SYNTAX積分低者更難以達到完全性血運重建。但在根據(jù)bSS分組的患者中，不同組患者的CPET參數(shù)，如反映運動耐量的METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT 時 VO2、AT時MET等指標，反映通氣功能的VE、VE/VCO2等指標，以及是否存在EOV、靜息及峰值PETCO2、ΔPETCO2均無顯著性差異，因此我們認為在根據(jù)rSS的分組中，雖然組間bSS存在顯著差異，但不同組間的METpeak、METpeak%pred、VO2peak%pred、AT時VO2、AT時MET等參數(shù)的顯著性差異與組間基礎冠狀動脈病變（bSS）的差異無關，而是由于三組間rSS的差異所致。

結(jié)論：（1）接受PCI的患者，CR（rSS=0）者與rICR（ 0分＜rSS≤8分）者運動耐量無顯著性差異，而此兩組患者的運動耐量均優(yōu)于殘余冠狀動脈病變負荷仍較重（ rSS＞8 分）的患者；（2）與 bSS 相比，rSS可更好地評價患者的運動耐量。

展望：（1）本研究樣本量較小，未能對穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、STEMI、NSTEMI進行亞組比較，在今后的研究中將進一步探討；（2）本研究主要比較PCI后患者1年內(nèi)的運動耐量，有待進一步研究PCI后更遠期的不同組間運動耐量差異；（3）本研究未對患者的預后進行隨訪，在今后的研究中將進一步探究患者的運動耐量與預后的相關性；（4）本研究為單中心臨床研究，可能存在選擇偏倚。未來將進行多中心研究，進一步探討通過rSS劃分的不同程度血運重建與患者預后的關系，以及患者的運動耐量與預后的相關性。