王書(shū)鵬，孟樹(shù)萍，陳會(huì)娟，劉超，劉富榮，丁付燕，胡延磊，王曉航，曹丹丹，曹燁，程兆云

心臟外科術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，以及體外循環(huán)、激素、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致患者預(yù)后不良[1]。加速康復(fù)外科研究顯示早期康復(fù)鍛煉有利于多種類(lèi)型外科術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥[2]，但是由于心臟外科術(shù)后患者心肺功能儲(chǔ)備差、循環(huán)不穩(wěn)定等因素，相關(guān)早期康復(fù)鍛煉研究較少[3-4]。我院成人心臟外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）自2017年1月開(kāi)展術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，在臨床工作中取得較好的效果。本研究通過(guò)歷史病例對(duì)照，采用傾向性評(píng)分方法，分析早期康復(fù)鍛煉對(duì)于心臟外科術(shù)后患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2016年1月至2018年1月期間在我院成人心臟外科術(shù)后ICU停留時(shí)間大于48 h患者893例。由于本科室自2017年1月普遍開(kāi)展早期康復(fù)鍛煉，故2016年1月至2017年1月654例患者為傳統(tǒng)治療組，2017年1月至2018年1月239例患者為早期康復(fù)組，經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分進(jìn)行1:1匹配每組192例。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整，數(shù)據(jù)不能滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)分析者；家屬因經(jīng)濟(jì)因素自動(dòng)出院者。

1.2 干預(yù)措施

早期康復(fù)組：根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)、氧和狀態(tài)及鎮(zhèn)靜狀態(tài)按照表1給予定性評(píng)估，由1名醫(yī)生和1名護(hù)士綜合評(píng)估制定患者康復(fù)鍛煉方案。原則上打×的情況均執(zhí)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，打√的根據(jù)患者紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、肌力情況制定主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是肢體被動(dòng)活動(dòng)方案；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則是從床上運(yùn)動(dòng)到床旁運(yùn)動(dòng)，再到下地運(yùn)動(dòng)。早期進(jìn)行握力鍛煉，抗阻力鍛煉，腿部踩單車(chē)，床旁耐力活動(dòng)等。根據(jù)患者耐受情況，循序漸進(jìn)。康復(fù)鍛煉的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：（1）完成當(dāng)日制定的作業(yè)計(jì)劃；（2）未完成作業(yè)但出現(xiàn)下列情況之一：心率＞120次/min；呼吸＞25次/min或者呼吸窘迫；血壓較基礎(chǔ)值波動(dòng)超過(guò)20%；新發(fā)心律失常；額頭出汗；末梢變涼或者潮濕。

表1 定性評(píng)估制定康復(fù)鍛煉方案參考表

傳統(tǒng)治療組；常規(guī)給予循環(huán)、呼吸支持，臟器功能維護(hù)，撤呼吸機(jī)機(jī)后間斷指導(dǎo)患者自行康復(fù)活動(dòng)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析呼吸機(jī)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生率、腸道功能紊亂、運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)量等指標(biāo)。其中術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)采用NRS-2002量表[5]，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通過(guò)測(cè)量轉(zhuǎn)出ICU前肱三頭肌皮褶厚度評(píng)價(jià)[5]；譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)依照意識(shí)模糊評(píng)估表（CAM-ICU）[6]執(zhí)行；非計(jì)劃拔管包括氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈置管、引流管等；胃腸道功能紊亂診斷：滿(mǎn)足歐洲急性胃腸功能損傷2012診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上的患者；運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)量采用6分鐘步行距離判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究為歷史回顧對(duì)照研究，由于基線資料不平衡，采用傾向性評(píng)分最鄰近匹配法選取可比的病例作為研究對(duì)象，評(píng)分變量包括年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間等，卡鉗值設(shè)定為0.02，從而獲得基線、手術(shù)資料等均衡的研究人群。其他資料采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，定量資料采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)。所有統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較（表2、3）

匹配前，兩組患者在體重指數(shù)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、手術(shù)類(lèi)型等方面差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），不具有可比性。匹配后，兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

表2 兩組患者匹配前基線資料比較[例(%)]

表3 兩組患者匹配后基線資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者匹配后預(yù)后指標(biāo)比較（表4）

早期康復(fù)組與傳統(tǒng)治療組比較，機(jī)械通氣時(shí)間縮短（P=0.016），鎮(zhèn)靜藥物使用減少（P=0.001），譫妄發(fā)生率降低（P=0.006），腸道功能紊亂發(fā)生率降低（P=0.001），營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（肱三頭肌皮褶厚度）降低（P=0.021），但是ICU停留時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、器械輔助使用率、氣管切開(kāi)、非計(jì)劃拔管、空腸營(yíng)養(yǎng)管置管、隨訪的運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)量等指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表4 兩組患者匹配后預(yù)后指標(biāo)比較[例(%)]

3 討論

快速康復(fù)外科技術(shù)是目前外科發(fā)展的趨勢(shì)，其中早期康復(fù)鍛煉對(duì)于改善患者的預(yù)后已經(jīng)在多學(xué)科得到驗(yàn)證[2,7-8]。但是心臟術(shù)后由于心功能不全、潛在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、各種監(jiān)護(hù)治療措施等情況存在，加之心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)工作強(qiáng)度大，均影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)于早期康復(fù)鍛煉的依從性，早期康復(fù)鍛煉更多存在于理論層面[4]。我科自2016年陸續(xù)開(kāi)展心臟術(shù)后早期病情評(píng)估、康復(fù)鍛煉方案制定、康復(fù)鍛煉觀察指標(biāo)反饋等一系列流程，取得了較好的治療效果。

本研究采用歷史同期對(duì)照研究，但是由于病種變遷、手術(shù)方式變化等因素，兩組患者資料存在較大差異，為平衡組間資料，采用傾向性評(píng)分對(duì)資料進(jìn)行1:1匹配，匹配后的兩組資料基線指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。雖然減少了樣本量，但是通過(guò)匹配更好的利用數(shù)據(jù)，提高了統(tǒng)計(jì)效能。研究結(jié)果顯示早期康復(fù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間縮短，鎮(zhèn)靜藥物使用減少，譫妄發(fā)生率降低，腸道功能紊亂發(fā)生率降低，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低，但是ICU停留時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、器械輔助使用率、氣管切開(kāi)、非計(jì)劃拔管、空腸營(yíng)養(yǎng)管置管等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐量的測(cè)量差異也未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。康復(fù)鍛煉可以調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性參與治療，但是可能會(huì)增加人力、物力的投入，而且對(duì)于心功能差的患者可能有加重心臟負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，但是我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在充分評(píng)估患者心肺功能儲(chǔ)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能代償狀態(tài)前提下，早期康復(fù)鍛煉并沒(méi)有增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

早期康復(fù)鍛煉是加速康復(fù)外科的重要組成部分，不同的專(zhuān)業(yè)學(xué)科的側(cè)重點(diǎn)不同，胸外科術(shù)后康復(fù)更重要的是呼吸功能鍛煉，腹部術(shù)后的康復(fù)則是消化功能評(píng)估與康復(fù)。而心臟外科術(shù)后更注重心功能維護(hù)，避免過(guò)度的鍛煉造成心功能失代償[2,7,11]。既往渠林楠等[12]研究早期康復(fù)對(duì)于急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者可以改善左心室射血分?jǐn)?shù)。Russo等[9]研究了主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量增加。Spiroski等[13]對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后穩(wěn)定期患者進(jìn)行短時(shí)間鍛煉，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)均有所改善。本研究側(cè)重于術(shù)后早期在ICU內(nèi)的康復(fù)鍛煉，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能狀態(tài)前提下，循序漸進(jìn)，逐步增加鍛煉強(qiáng)度[14]，結(jié)果顯示早期康復(fù)鍛煉對(duì)于心臟外科術(shù)后短期預(yù)后指標(biāo)上有一定改善。分析原理考慮是多種因素綜合產(chǎn)生的效應(yīng)；首先康復(fù)鍛煉對(duì)于患者的精神心理是一種正反饋，對(duì)其增加自我認(rèn)同感、提高自信心有重要意義[8]；其次康復(fù)鍛煉可以促進(jìn)神經(jīng)、肌肉力量的恢復(fù)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能及免疫狀態(tài)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)早期撤呼吸機(jī)，減少機(jī)械通氣時(shí)間；早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可以促使醫(yī)務(wù)人員減少鎮(zhèn)靜藥物用量，從而減少過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的肌萎縮、腸麻痹等副作用，降低患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[7,14-15]。但是，本研究有一定局限性，不是嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照，而且時(shí)間跨度較大，不同手術(shù)組的手術(shù)質(zhì)量及病情、病種變遷等因素存在。

綜上所述：心臟外科術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)后指標(biāo)有一定改善。能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜藥物使用，降低譫妄發(fā)生率，降低腸道功能紊亂發(fā)生率，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。