李小玲，賈楠，楊長(zhǎng)貴，孫風(fēng)芹，莫綺華，張新霞，鄭南，林漢利，伍貴富

高血壓是威脅居民健康的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。目前我國(guó)18歲及以上人群高血壓患病率達(dá)23.2%[3]，治療率為46.8%、控制率為20.3%，遠(yuǎn)低于美國(guó)的77.9%和54.7%[4]。高血壓治療在降壓同時(shí)，也應(yīng)綜合干預(yù)其他心血管危險(xiǎn)因素（如高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙等），以便最大程度降低心腦血管事件的發(fā)生[5-6]。一項(xiàng)納入 10 314例社區(qū)高血壓患者治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示單純高血壓患者降脂治療率僅有20.05%，糖尿病合并高血壓患者降脂治療率僅為33.25%[7]。可見，高血壓患者綜合危險(xiǎn)因素干預(yù)治療仍然具有巨大的改進(jìn)空間。

雖然從2009年起，高血壓管理被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[8]，但如何提高社區(qū)醫(yī)生高血壓的診療水平已成為社區(qū)高血壓健康管理急需解決的重點(diǎn)問題。心血管病危險(xiǎn)因素管理臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System，CDSS）是針對(duì)社區(qū)的高血壓綜合危險(xiǎn)因素干預(yù)適宜技術(shù)，目的是幫助社區(qū)醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估社區(qū)居民心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并有效干預(yù)。為評(píng)價(jià)社區(qū)應(yīng)用CDSS的效果，本研究比較了深圳市福田轄區(qū)應(yīng)用了CDSS的22家社區(qū)健康服務(wù)中心和未應(yīng)用CDSS的54家社區(qū)健康服務(wù)中心診治的高血壓患者的高血壓治療率、達(dá)標(biāo)率以及抗血小板藥物和降脂藥物使用情況。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與研究對(duì)象選擇

在深圳市福田轄區(qū)76家社區(qū)健康服務(wù)中心的診療信息系統(tǒng)中，提取2015年6月1日至2017年5月31日門診確診的127 790例高血壓患者的信息，包括一般人口學(xué)信息、診斷信息、血壓/血脂檢測(cè)信息、用藥信息。年齡＜40歲合并有冠心病和腦血管病的患者被排除。

81 058例高血壓患者符合入選條件。22家社區(qū)健康服務(wù)中心共4 293例高血壓患者使用了CDSS，平均年齡（57.57±11.35）歲，54家社區(qū)健康服務(wù)中心未使用CDSS系統(tǒng)的76 765例高血壓患者，平均年齡（62.14±10.45）歲，高于使用了CDSS的高血壓患者（P＜0.001）。根據(jù)年齡對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行傾向性評(píng)分，并根據(jù)1:7的比例，對(duì)兩組患者進(jìn)行匹配，最終納入對(duì)象34 344例，其中未使用CDSS患者30 051例為未使用CDSS組，使用CDSS患者4 293例為使用CDSS組。匹配后兩組患者年齡相似[（61.77±10.99）歲 vs （62.14±10.54）歲，P=0.055]。

1.2 臨床輔助決策支持系統(tǒng)

CDSS是參考中國(guó)缺血性心血管病（ICVD）10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表進(jìn)行開發(fā)設(shè)計(jì)[9]的心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊和輔助診療模塊。CDSS可自動(dòng)提取患者年齡、性別、體重、血壓等信息，自動(dòng)計(jì)算未來10年ICVD患病風(fēng)險(xiǎn)，并將ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜10.0%定義為低危，10.0%～19.9%為中危，≥20.0%則為高危。對(duì)于高危患者系統(tǒng)會(huì)根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南和中國(guó)血脂異常指南提醒醫(yī)生處方降壓藥物、抗血小板藥物和他汀類降血脂藥物。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)和定義

高血壓診斷和達(dá)標(biāo)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》的標(biāo)準(zhǔn)[10]，當(dāng)收縮壓＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并且舒張壓＜90 mmHg時(shí)，定義為血壓控制達(dá)標(biāo)。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》[1]，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）＜3.37 mmol/L為 血 脂 正 常， 當(dāng) LDL-C 3.37～4.14 mmol/L為血脂邊緣升高，當(dāng)LDL-C＞4.14 mmol/L為血脂升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行基本處理，并采用SPSS 20.0和R軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)定量變量滿足正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不滿足正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 進(jìn)行描述；組間差異采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；對(duì)分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，當(dāng)例數(shù)小于40 例或存在理論頻數(shù)小于1 時(shí)，采用Fisher 確切概率法進(jìn)行分析。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較（表1）

使用CDSS組和未使用CDSS組的性別、體重指數(shù)、血壓、血脂、血糖以及合并糖尿病、合并高脂血癥的患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者門診就診、血脂檢測(cè)和藥物應(yīng)用情況比較（表2）

與使用CDSS組患者相比，未使用CDSS組患者的平均每月每千人就診次數(shù)明顯較低[260（31,490） vs 700（363, 1038），P＜0.001]。 每 月 每 千 人血脂檢測(cè)次數(shù)較低 [80（0, 181） vs 650（313, 988），P＜0.001]。

表1 兩組患者的基線情況比較

表1 兩組患者的基線情況比較

注：CDSS：臨床決策支持系統(tǒng)。1 mmHg=0．133 kPa

項(xiàng)目未使用CDSS組 (n=30 051)使用CDSS組 (n=4 293)t/ χ2P值年齡 (歲 ) 61．77±10．99 62．14±10．54 -1．920 0．055男性 [例 (%)]16 588 (55．2) 2 434 (56．7) 2．941 0．086體重指數(shù) (kg/m2) 23．25±3．34 23．40±3．22 -1．333 0．183糖尿病 [例 (%)]4 297 (14．3) 584 (13．6) 1．49 0．222高脂血癥 [例 (%)]2 554 (8．5) 404 (9．4) 3．456 0．063收縮壓 (mmHg) 130．83±19．21 130．29±14．89 1．599 0．110舒張壓 (mmHg) 78．12±17．18 19．01±9．38 0．384 0．701總膽固醇 (mmol/L) 5．02±3．71 4．98±0．93 0．632 0．717低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2．62±0．85 2．63±0．84 -0．071 0．943高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1．93±1．60 1．84±1．48 0．468 0．64甘油三酯 (mmol/L) 1．94±1．14 1．87±0．85 0．452 0．653空腹血糖 (mmol/L) 5．38±2．60 5．35±0．89 0．558 0．577餐后血糖 (mmol/L) 8．00±4．95 7．97±4．21 0．098 0．922

表2 兩組門診就診、血脂檢測(cè)和藥物應(yīng)用情況比較[例(%)]

未使用CDSS組患者的血脂異常檢出率（31.55%vs 56.80%，P＜0.001）、 降 壓 治 療 率（67.59% vs 77.35%，P＜0.001）、抗血小板藥物使用率（13.64%vs 22.21%，P＜0.001）、他汀類藥物使用率（13.68%vs 20.62%，P＜0.001）以及血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于使用CDSS組患者（57.32% vs 66.99%，P＜0.001）均低于使用CDSS組患者。

2.3 使用CDSS組患者的ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表3）

在使用CDSS組的4 293例患者中，基線就診時(shí)低危患者3 683例（85.8%），中危患者446例（10.4%），高危患者163例（3.8%）。末次就診時(shí)則有127例（3.0%）患者為高?；颊?，高危患者比例顯著減少（P＜0.001）。對(duì)于ICVD高危患者，與基線就診時(shí)相比，末次就診時(shí)抗血小板藥物使用（6.6%vs 14.1%，P=0.037）和他汀類藥物（7.2% vs 16.9%，P=0.009）也有顯著提高。

表3 使用CDSS組4 293例患者的ICVD風(fēng)險(xiǎn)及ICVD高?；颊咚幬锸褂们闆r[例(%)]

3 討論

2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）高血壓指南強(qiáng)調(diào)高血壓診斷分類時(shí)需綜合考慮總體心血管危險(xiǎn)的重要性[11]。因此，預(yù)防心血管疾病發(fā)病和最大程度地減少心腦血管事件是治療高血壓的重要目標(biāo)之一。根據(jù)2011年深圳市常住居民高血壓患病現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市18歲及以上成人高血壓患病率為19.04%，與2009年相比，患病率上升3.71%，但深圳居民中超過40%的高血壓患者不知道自己患病[12]。這提示在深圳市積極開展高血壓防治工作的重要性與緊迫性。

分級(jí)診療是中國(guó)目前醫(yī)療改革的重點(diǎn)問題，自2015年來，深圳市福田區(qū)在推動(dòng)高血壓分級(jí)診療、社區(qū)衛(wèi)生信息化管理建設(shè)等方面進(jìn)行了卓有成效的探索?？紤]到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作覆蓋面廣，社區(qū)醫(yī)生難以掌握所有的臨床知識(shí)并進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的判斷。CDSS是一種集成了醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和患者個(gè)體數(shù)據(jù)，為特定病例提供臨床建議、主動(dòng)的智能化信息系統(tǒng)，是提高醫(yī)療行為規(guī)范化、科學(xué)化水平的重要工具。大量研究表明CDSS可以為臨床醫(yī)生提供大量的醫(yī)學(xué)支持，有效解決臨床醫(yī)生知識(shí)的局限性問題、減少人為疏忽、相對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)療質(zhì)量提供保障，已在歐美等國(guó)家采用[13-16]。我們將國(guó)家心血管病中心研發(fā)的心血管疾病危險(xiǎn)因素CDSS嵌入到社區(qū)健康服務(wù)中心的診療信息系統(tǒng)中，對(duì)于確診了心血管疾病高危的高血壓患者，當(dāng)他們來社區(qū)就診時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員，患者可能需要服用系統(tǒng)提示的相關(guān)藥物。該系統(tǒng)在高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素管理中發(fā)揮了兩個(gè)重要作用：第一，提示。該系統(tǒng)為醫(yī)生提供高血壓患者相關(guān)信息，幫助社區(qū)醫(yī)生正確進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估，從而預(yù)防了醫(yī)療差錯(cuò)，改善醫(yī)療質(zhì)量和診治結(jié)果。第二，干預(yù)。該系統(tǒng)提供了包括指南、警示、治療方案、指令及解釋數(shù)據(jù)等工具，為社區(qū)醫(yī)生規(guī)范科學(xué)用藥提供了幫助。

本研究結(jié)果顯示，相比未使用CDSS的患者，使用CDSS的患者門診就診人次數(shù)、血脂檢測(cè)次數(shù)、血脂異常檢出率、血壓控制率等方面均更高，另外，在心血管病藥物使用率方面，降壓類藥物、抗血小板類藥物、他汀類降血脂藥物等藥物使用率均明顯高于未使用CDSS的患者。本研究結(jié)果說明電子臨床決策支持系統(tǒng)在社區(qū)高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素管理中，能夠有效提高患者治療的依從性、改善患者血壓達(dá)標(biāo)率和血脂治療率、規(guī)范心血管病類藥物使用率。此外，應(yīng)用CDSS后，門診就診人次增加，表明更多患者留在基層就診，一定程度上助力分級(jí)診療實(shí)施。初步提示電子臨床決策支持系統(tǒng)是一種有效社區(qū)高血壓管理的適宜技術(shù)。

我國(guó)高血壓人口基數(shù)大且增長(zhǎng)速度快，大部分高血壓患者首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院就診，基層社區(qū)和基層醫(yī)務(wù)工作者在防治高血壓中的地位尤為重要。本研究使用的CDSS為提升高血壓綜合治療水平，降低心腦血管事件的發(fā)生率創(chuàng)造了條件，可作為其他地區(qū)高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素管理的參考和借鑒。

本研究的數(shù)據(jù)資料來自真實(shí)世界，具有采集信息真實(shí)，全面等優(yōu)勢(shì)，且本研究數(shù)據(jù)涉及76家社區(qū)健康服務(wù)中心，跨度不同年份，通過分析發(fā)現(xiàn)心血管病CDSS在規(guī)范高血壓患者就診依從性、用藥規(guī)范性、改善血壓血脂控制率、管理患者心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等方面具有一定的作用。但是社區(qū)健康服務(wù)中心診療系統(tǒng)提供的是回顧性數(shù)據(jù)，僅有同期比較的資料，沒有干預(yù)前后對(duì)比數(shù)據(jù)，另外，因福田轄區(qū)內(nèi)不同社區(qū)面積和人口數(shù)相差較大，因此兩組患者的人群數(shù)差別較大，并且部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，難以了解患者血壓、血脂、用藥等方面在干預(yù)前后的變化情況，結(jié)論存在一定的偏倚，仍需結(jié)合進(jìn)一步前瞻性臨床研究，進(jìn)而為防治指南和醫(yī)療決策提供更為可靠的科學(xué)支持。