張美娟，成祥君，邱勝豐,2△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部，江蘇南京 210029；2.江蘇省婦幼保健院檢驗科，江蘇南京 210036)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一,近年來呈明顯上升和年輕化趨勢[1]。宮頸癌前病變的發(fā)生、發(fā)展與高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續(xù)感染密切相關(guān)[2]。HPV是女性通過性傳播感染的最常見病毒。至今已發(fā)現(xiàn)的HPV亞型有150多種，其中HR-HPV包括16、18、52、58型等，不同HPV型別所致疾病存在差異。

目前，我國宮頸癌篩查仍以細胞學(xué)檢查為主，但在宮頸疾病診治中HPV感染檢測及分型檢測的應(yīng)用也逐漸得到推廣[3]。為探討HR-HPV亞型檢測診斷宮頸病變的價值及南京地區(qū)女性患者HR-HPV的分布，本研究對2017年在江蘇省婦幼保健院就診患者的HR-HPV亞型分布進行了分析，并與細胞學(xué)結(jié)果進行了比較，以便優(yōu)化診療路徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月1日至12月31日在江蘇省婦幼保健院婦科因各類原因就診、經(jīng)知情同意自愿接受宮頸HPV分型檢查的3 598例女性患者的病例資料，年齡16～86歲，平均(39.73±9.39)歲，中位年齡40歲。部分患者疑似存在宮頸病變，其中831例同時進行了宮頸細胞學(xué)及陰道鏡組織學(xué)病理檢查。納入標準：(1)既往有性生活史；(2)3個月內(nèi)未使用性激素；(3)非妊娠期；(4)非月經(jīng)期；(4)無嚴重自身免疫性疾病。

1.2儀器與試劑 采用羅氏Cobas 4800 HPV檢測系統(tǒng)[包括Cobas x480 DNA提取儀，實時熒光定量Cobas z480聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀及循環(huán)數(shù)(Ct)值自動讀取軟件平臺]進行檢測，Cobas HPV檢測試劑盒購自美國羅氏公司。

1.3方法

1.3.1用干凈棉球擦凈宮頸口分泌物，然后用專用毛刷前半部于宮頸管內(nèi)1.0～1.5 cm適當加壓，順時針旋轉(zhuǎn)5圈左右，收集宮頸管內(nèi)及外口的脫落上皮細胞，置于保存液中，用漩渦法洗脫刷頭上細胞，標明信息后送分子實驗室。Cobas HPV檢測試劑盒可同時檢測14種HR-HPV，包括16、18和其他12種HR-HPV(31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68b)。按試劑盒說明書的要求，提取HPV DNA，并將已自動加樣的PCR板移至Cobas z480 PCR儀中進行PCR擴增和熒光檢測。讀取Ct值并報告檢測結(jié)果。以β-globin保守基因作為內(nèi)部質(zhì)控，每次實驗中均設(shè)置陰性和陽性質(zhì)控。

1.3.2細胞學(xué)檢查與宮頸組織活檢 細胞學(xué)檢查采用液基細胞學(xué)檢查(TCT)。分類診斷結(jié)果為：(1)未見宮頸上皮病變或惡性改變(NILM)；(2)未明確診斷的非典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)；(3)非典型鱗狀上皮細胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)；(4)低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)；(5)高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)；(6)宮頸癌(包括鱗狀細胞癌、腺癌)。ASCUS及以上病變判定為細胞學(xué)檢查陽性。經(jīng)細胞學(xué)診斷為ASCUS及以上或HR-HPV陽性者經(jīng)陰道鏡評估后取宮頸活組織進行病理檢查。宮頸組織病理活檢結(jié)果報告方式為：(1)良性病變、慢性炎癥；(2)宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ；(3)CINⅡ；(4)CINⅢ；(5)鱗狀細胞癌；(6)腺癌。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。檢驗標準：α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié) 果

2.1HR-HPV整體感染情況 3 598例標本中HR-HPV陽性1 404例，陽性率為39.02%。根據(jù)美國中期指南確定的篩查年齡已由30歲提前至25歲[4]，因此，本研究將25歲作為劃分界限。HR-HPV感染人群主要集中于25～<55歲(89.58%)。隨著年齡的增長，HR-HPV陽性率逐漸增高。陽性率最高者是65歲以上人群，陽性率為58.06%，其次為55～<65歲年齡段，陽性率為46.52%。35～<45歲患者HPV陽性率為40.98%；25～<35歲患者HR-HPV陽性率為35.00%。各年齡組患者HR-HPV陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.364，P=0.001)。見表1。

2.2HR-HPV混合感染及不同亞型分布情況 1 404例陽性患者中以單一亞型感染者最多，1 247例(88.82%)；雙重感染者154例(10.97%)；三重感染者僅檢出3例。單一感染中以其他12種HR-HPV最多，991例(79.47%)；HPV16陽性211例(16.92%)；HPV18陽性45例(占3.61%)。雙重感染以HPV16與其他12種HR-HPV混合感染較多見，102例(66.23%)；其次是HPV18與其他12種HR-HPV的混合感染，50例(32.47%)；HPV16和HPV18的雙重感染僅檢出2例。為分析不同HR-HPV亞型的感染情況，將多重感染病例中不同亞型進行分別計算，HPV16陽性318例(20.33%)，HPV18陽性99例(6.33%)，其他12種HR-HPV陽性1 147例(73.34%)。

表1 HR-HPV整體感染及年齡分布情況

注：各年齡組HPV陽性率比較，χ2=20.364，*P=0.001

表2 HPV多重感染與宮頸病變的關(guān)系[n(%)]

注：與單一感染比較，χ2=35.846，*P=0.000

2.3831例同時進行了宮頸細胞學(xué)及陰道鏡組織學(xué)病理檢查患者宮頸病變分析 在不同程度的宮頸病變中，均以單一亞型感染為主(87.97%)。單一感染者中發(fā)生HSIL及以上宮頸病變率為30.10%(220/731)；而雙重感染者發(fā)生HSIL及以上宮頸病變率為54.55%(54/99)。相較于單一感染，雙重感染發(fā)生宮頸病變級別明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.846，P=0.000)。三重感染因患者數(shù)較少，故未進行統(tǒng)計學(xué)分析。見表2。為分析不同HPV亞型與宮頸病變的關(guān)系，對831例有病理診斷患者中的多重感染病例分別進行計算。HPV16陽性患者宮頸病變率最高，達22.34%，且病理診斷主要是HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者，占53.88%(111/206)；HPV18陽性患者宮頸病變率為7.38%，病理學(xué)檢查結(jié)果為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者僅占29.41%(20/68)，而LSIL(CINⅠ)較多，達23.53%；其他12種HR-HPV陽性患者宮頸病變率為70.28%，病理診斷為HSIL(CINⅡ～Ⅲ)者占28.70%(186/648)。三組患者宮頸病變情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.721，P=0.000)。因本研究納入的宮頸癌患者數(shù)較少，故HPV16和18陽性率分別為2.43%和4.41%，其他12種HR-HPV陽性率更低，僅有0.93%。見表3。

表3 不同HPV感染亞型與宮頸病變的關(guān)系

注：3種HPV型別宮頸病變情況比較，χ2=16.721，*P=0.000

3 討 論

宮頸癌發(fā)病率居全球婦科惡性腫瘤第2位，流行病學(xué)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究已證實，HR-HPV的持續(xù)感染是CIN和宮頸癌的主要病因[5]。所以，對HR-HPV的早期分型檢測能及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變并進行早期治療，以降低宮頸癌發(fā)病率，起到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的作用。目前，很多國家和地區(qū)均將HPV的基因分型檢測納入到宮頸癌前篩查計劃中[6]。

我國HPV的陽性率因地區(qū)和研究人群不同而存在明顯差異[7]。本研究結(jié)果顯示，本院婦科門診就診人群HR-HPV陽性率為39.02%，與王瓏等[8]在贛南地區(qū)進行的研究結(jié)果類似，但明顯高于夏艷等[9]在上海地區(qū)進行的研究結(jié)果(23.66%)。究其原因，除地域、人群差異外，與使用的檢測方法不同亦有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，隨年齡的增長，HR-HPV陽性率逐漸增高，陽性率最高的是65歲以上人群，與林亞珍等[10]在漳州地區(qū)進行的研究結(jié)果類似。考慮到本研究中65歲以上人群的樣本量較少，今后應(yīng)更多關(guān)注老年女性HPV感染情況。值得注意的是在25歲以下的年輕女性中HPV陽性率也高達35.03%，可能與年輕女性宮頸上皮修復(fù)功能尚未成熟有關(guān),過早的性生活、多個性伴侶等因素易增加感染的風(fēng)險。因此，有必要擴大對年輕女性HPV基因分型檢測的普查范圍。盡管年輕女性感染HR-HPV后絕大部分可自然清除，但持續(xù)感染仍可能罹患宮頸癌，因此，青春期女性可考慮盡早接種HPV疫苗[11]。

由于不同亞型HPV其編碼外殼的基因變異很大，不同HPV亞型之間基本無交叉保護性抗體,易造成不同HR-HPV的多重感染[12]。有學(xué)者認為，HPV多重感染出現(xiàn)持續(xù)感染的危險性更大，易導(dǎo)致宮頸病變。但也有文獻報道多重HPV亞型感染與宮頸病變進展無關(guān)，可能與研究納入的樣本人群不同有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，HR-HPV感染者中以單一亞型感染為主，占87.97%，與大多文獻報道結(jié)果一致[13]。但雙重感染者發(fā)生HSIL及以上宮頸病變顯著多于單一感染者(分別為54.55%、30.10%)，可能與在單一感染狀態(tài)下自身免疫系統(tǒng)更易清除病毒有關(guān)。

不同亞型HPV感染對宮頸細胞惡變的發(fā)生、發(fā)展具有顯著差異[14]。本研究結(jié)果顯示，其他12種HR-HPV感染者宮頸病變率最高，占70.28%，其次為HPV16陽性者，占22.34%，HPV18陽性最低，僅占7.38%。通過研究明確了本地區(qū)HPV感染流行的主要型別，將對HPV感染引起的宮頸病變的預(yù)防和治療提供可靠依據(jù)。根據(jù)目前的資料顯示，相較于HPV16和HPV18，其他12種HR-HPV的致癌風(fēng)險相對較低，陽性患者只需定期復(fù)查[15]。因本研究所用檢測方法的局限性，是對12種HR-HPV亞型感染的匯總結(jié)果，并不能具體到某一型別。隨著對不同HR-HPV亞型感染與宮頸病變研究的深入，發(fā)現(xiàn)其他12種HR-HPV亞型對宮頸病變的預(yù)防治療也具有越來越重要的意義。因此，通過其他檢測方法對12種HR-HPV亞型進行具體分型檢測，也是今后HR-HPV分型檢測的方向。

本研究結(jié)果顯示，HPV16陽性患者宮頸病變?yōu)镠SIL(CINⅡ～Ⅲ)者最多，占53.88%，顯著高于HPV18陽性和其他12種HR-HPV陽性患者的宮頸病變?yōu)镠SIL(CINⅡ～Ⅲ)者(分別占29.41%、28.70%)，不同HR-HPV亞型宮頸病變程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，HPV16是致病力最強的亞型，更易致宮頸高級別病變。與大多數(shù)文獻報道結(jié)果一致。其原因可能是HPV16感染后抑制機體免疫應(yīng)答能力更強，更易實現(xiàn)持續(xù)性感染有關(guān)[16]。故應(yīng)加強對HPV16陽性患者的管理，發(fā)現(xiàn)陽性者積極進行陰道鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變。

宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變的連續(xù)過程。因此，在宮頸疾病治療前有必要了解HR-HPV感染狀況及基因型別，將有利于宮頸癌的預(yù)防、疫苗的研制和接種，以及對宮頸疾病患者的術(shù)后管理，應(yīng)引起患者、醫(yī)院和社會的高度關(guān)注。

南京地區(qū)女性HR-HPV陽性率隨年齡的增長逐漸增高。以單一感染為主，但多重感染能顯著增加宮頸病變發(fā)生率，其中HPV16亞型感染更易引發(fā)宮頸高級別病變。