何 超，韓小梅，張 磊，李 偉，姚立瓊△

(1.蘭州大學第一醫(yī)院檢驗科，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院西院區(qū)檢驗科，甘肅蘭州 730000)

危急值是指能提示患者生命處于危險/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)/結果[1]。檢驗危急值報告制度已成為事關醫(yī)院整體醫(yī)療安全的一項核心制度，同時，也是檢驗科分析后質量管理的重中之重[2]。中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標中明確規(guī)定醫(yī)療機構應明確危急值報告制度，規(guī)范并落實操作流程[3]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標(2015版)[4]中也將危急值報告率和危急值報告及時率作為檢驗后質量控制指標。完整、簡單易行、嚴謹無漏洞的危急值報告管理制度和流程是檢驗危急值快速、有效、準確報告的保證。檢驗人員能及時發(fā)現(xiàn)危急值并及時通知臨床醫(yī)生，以便及時對患者采取積極有效的治療和干預措施則可能挽救患者的生命。如檢驗科的危急值報告出現(xiàn)誤差，則可能使患者失去最佳搶救治療機會，因此，危急值報告管理是檢驗科質量管理非常重要的一項內容。PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]循環(huán)又稱為戴明環(huán)，在醫(yī)療質量持續(xù)改進中具有重要作用[5]。本研究評價了應用PDCA循環(huán)管理法進行檢驗危急值報告管理持續(xù)改進的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究時間為2017年7月至2018年3月，通過本科室的實驗室信息系統(tǒng)(LIS)統(tǒng)計本科室危急值報告的基本情況。數(shù)據(jù)采集共分2個部分，實施PDCA循環(huán)前的數(shù)據(jù)采集于2017年7-9月，共5 979份危急值報告，實施PDCA循環(huán)后的數(shù)據(jù)采集于2018年1-3月，共5 946份危急值報告。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)狀分析 對2017年7-9月危急值報告現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)的問題主要有：(1)危急值報告數(shù)量較多，占報告總數(shù)的2.97%；(2)危急值的有效報告率未達到科室質量指標的要求，為98.81%(科室要求有效報告率為100.00%)；(3)危急值電話通知記錄本記錄信息不完整；(4)15 min內有效報告率較低，僅為35.61%。

1.2.2原因分析 運用頭腦風暴法，分析出現(xiàn)問題的原因，總結出的原因有：(1)危急值警示清單和警示閾值設置不合理；(2)危急值報告流程不完善，現(xiàn)行流程執(zhí)行難度較大；(3)部分工作人員危急值報告管理意識不強，對危急值報告制度和流程執(zhí)行不到位；(4)危急值警示清單和警示閾值為全院通用，未分科室、患者性別和年齡設置；(5)未充分發(fā)揮信息系統(tǒng)作用，電話報告費時費力，電話報告記錄本需登記的內容繁瑣；(6)科室對危急值報告管理的控制力度不夠，未對相關人員進行定期培訓。

1.2.3制定對策 根據(jù)原因制定相應的對策：(1)積極與臨床專家溝通，根據(jù)相關行業(yè)標準、指南、文獻報道和基礎數(shù)據(jù)研究，重新擬定針對不同科室、不同患者年齡的危急值警示清單和警示閾值，并報醫(yī)院主管部門批準備案；(2)審核并修訂危急值報告管理制度和流程，使報告流程簡單易行且不易漏報；(3)積極與信息中心溝通，開發(fā)和增加危急值網絡上報功能，充分發(fā)揮信息網絡的優(yōu)勢；(4)加強人員培訓，并進行考核。

1.2.4對策執(zhí)行 (1)協(xié)同危急值報告管理主管部門，組織召開臨床與檢驗聯(lián)席會議，根據(jù)臨床專家意見，共同修訂危急值警示清單和警示閾值；(2)聯(lián)合醫(yī)務部、護理部和檢驗科共同修訂危急值報告流程；(3)完善信息系統(tǒng)危急值上報、處理和反饋功能；(4)信息系統(tǒng)記錄功能，危急值報告流程中的每一個節(jié)點均在信息系統(tǒng)中記錄下來，形成1份完整的危急值報告記錄表；(5)進行3次檢驗人員危急值報告制度和流程的培訓和考核，進行2次臨床醫(yī)護人員危急值報告培訓與考核。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1危急值項目和報告限修訂結果 腎病科住院患者不報告尿素和肌酐、血液科住院患者白細胞報告下限為0.5×109L-1，血小板報告下限為20×109L-1，新生兒血糖危急值報告下限為1.5 mmol/L。修訂后的危急值項目清單和警示閾值見表1。

2.2信息系統(tǒng)危急值報告流程修訂結果 檢驗人員發(fā)現(xiàn)并確認危急值后即刻啟動危急值報告流程，首先是信息系統(tǒng)網絡報告，報告接收人為責任醫(yī)生或護士，醫(yī)生確認后危急值報告完成，護士在收到危急值報告確認并通知責任醫(yī)生確認后危急值報告完成，若15 min后責任醫(yī)生和護士還沒有對該危急值報告進行處理，則在LIS上彈出需電話報告的提示，檢驗人員電話通知護士，護士通知責任醫(yī)生，危急值報告完成。見圖1。

2.3實施PDCA循環(huán)前后危急值發(fā)生率比較 實施PDCA循環(huán)前科室發(fā)放檢驗報告總數(shù)為201 433，危急值報告數(shù)為5 979，危急值發(fā)生率為2.97%。實施PDCA循環(huán)后科室發(fā)放檢驗報告總數(shù)為219 296，危急值報告數(shù)為5 946，危急值發(fā)生率為2.71%，較實施前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.757 8，P=0.000 0)。見表2。

表1 修改后危急值項目和警示閾值

注：-表示無此項

表2 實施PDCA循環(huán)前后危急值發(fā)生率比較

注：與實施PDCA前比較，χ2=23.757 8，*P=0.000 0

2.4修改警示閾值前后危急值發(fā)生率比較 修改危急值警示閾值后白細胞、血小板、尿素、肌酐和血糖的危急值發(fā)生率均較修改前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 修改警示閾值前后不同項目危急值發(fā)生率比較

圖1 危急值報告流程圖

2.5實施PDCA循環(huán)前后危急值有效報告率比較 實施PDCA循環(huán)前危急值報告數(shù)為5 979，危急值有效報告數(shù)為5 908，有效報告率為98.81%。實施PDCA循環(huán)后危急值報告數(shù)為5 946，危急值有效報告數(shù)為5 946，有效報告率為100.00%，較實施前增高，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.212 1，P=0.645 1)。見表4。

表4 實施PDCA循環(huán)前后危急值有效報告率比較

注：與實施PDCA前比較，χ2=0.212 1，*P=0.645 1

2.6實施PDCA循環(huán)前后危急值報告時限合格率比較 實施PDCA循環(huán)前危急值有效報告數(shù)為5 908，15 min內報告數(shù)為2 104，報告時限合格率為35.61%。實施PDCA循環(huán)后危急值有效報告數(shù)為5 946，15 min內報告數(shù)為3 312，報告時限合格率為55.70%。較實施前明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=180.601 0，P=0.000 0)。見表5。

表5 實施PDCA循環(huán)前后危急值報告時限合格率比較

注：與實施PDCA前比較，χ2=180.601 0，*P=0.000 0

3 討 論

危急值報告是確?；颊吆歪t(yī)療安全的重要手段[6]。到目前為止，臨床檢驗的檢測系統(tǒng)、方法學、臨床認知及臨床能力的差異、危急值報告制度及流程一直未能實現(xiàn)標準化。國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心根據(jù)2011年和2015年在全國范圍內進行的危急值質量指標調查數(shù)據(jù)對危急值報告管理和流程提出了建議[7]。現(xiàn)階段，我國還未出臺有關危急值項目和規(guī)范及相關流程的統(tǒng)一標準，而規(guī)范的危急值報告制度和流程可指導臨床用藥和挽救患者生命[8]。因此，臨床實驗室仍需要根據(jù)所在地區(qū)、醫(yī)院的實際情況建立適宜的危急值報告制度和流程。

有研究表明，危急值報告制度和流程設置不合理、電話報告和手工登記均可導致假性危急值報告，而信息化報告具有及時、準確等優(yōu)勢[9]。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在檢驗危急值報告中發(fā)揮著極其重要的作用[10]。本科室在危急值報告流程建立過程中充分開發(fā)利用信息系統(tǒng)的作用，通過LIS-HIS進行一對一的危急值報告，護理站和醫(yī)生站可同時接收危急值報告，特別是增加了15 min后臨床未確認的LIS提醒功能，從而保證了危急值報告的及時性。流程修改后危急值有效報告率從98.81%提高到100.00%，從而保證了危急值報告的有效性。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會危急值報告合格時限質量指標調查反饋結果[7]與FEI等[11]的報道，本科室將危急值報告合格時限定為15 min，<15 min危急值確認率作為醫(yī)院的一項質量考核指標，每月向臨床科室通報。本研究結果顯示，修改流程后危急值報告時限合格率從36.51%增長到55.70%，效果較明顯，但與郭翀等[12]報告的85.80%的確認合格率仍存在較大的差異，仍需加大對臨床醫(yī)護人員的宣傳和培訓力度。

危急值報告項目和警示閾值的設置目前也沒有統(tǒng)一的標準和要求，但需將“血鈣、血鉀、血糖、白細胞、血小板、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間”列為危急值項目[13]。因危急值對不同患者生命體征及今后的影響差異較大，可對臨床危急值警示閾值進行分層設置[14]。本科室根據(jù)本院臨床專家(主要涉及重癥監(jiān)護病房、兒科、血液科、腎病科、腫瘤科、內分泌科、急診科等科室的專家)意見，結合LIS功能，對部分危急值警示閾值進行了修訂。主要的改動為腎病科住院患者不報告尿素和肌酐、血液科住院患者白細胞報告下限為0.5×109L-1，血小板報告下限為20×109L-1，新生兒血糖危急值報告下限為1.5 mmol/L。結果顯示，修訂后危急值發(fā)生率從2.97%降低到2.71%，有效地降低了危急值發(fā)生率。從而保證了通知到臨床的是真正的檢驗危急值。

隨著醫(yī)療技術和信息技術的不斷發(fā)展，危急值項目清單和警示閾值、危急值報告制度和流程總需要不斷更新，以不斷滿足臨床需求，切實保證患者安全。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在檢驗危急值報告管理的持續(xù)改進中發(fā)揮著重要作用，對改善危急值報告質量的效果非常明顯，因此，通過這種PDCA循環(huán)的方法，對檢驗危急值報告制度和流程、項目和警示閾值進行持續(xù)改進，以保證檢驗危急值報告的有效性和及時性，為醫(yī)療安全保駕護航。