許健　黃秀清　周純　張其樂　楊杰　黃麗

[摘要] 目的 觀察基于不同Brunnstrom分期的推拿方法對腦卒中恢復期患者下肢功能的影響。 方法 選取我院2016年9月～2018年8月在腦科中心住院治療的腦卒中恢復期伴有下肢功能障礙患者90例，隨機分為觀察組45例與對照組45例，兩組均給予基本康復治療，對照組患者采用常規(guī)運動療法，觀察組患者在常規(guī)運動療法基礎(chǔ)上加用基于Brunnstrom不同分期的推拿方法。兩組共治療6周，評定兩組治療前后的FMA-L、MAS及BBS評分。結(jié)果 兩組患者治療前FMA-L、MAS及BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)6周治療后，兩組患者FMA-L及BBS評分均較治療前明顯升高，而MAS評分較前降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）;相比對照組，觀察組患者FMA-L及BBS評分升高更明顯，MAS評分降低更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或<0.01）。結(jié)論 在常規(guī)治療方法上加用基于Brunnstrom不同分期的推拿手法更有助于改善腦卒中恢復期患者的平衡功能，減輕下肢肌張力，提高下肢功能活動。

[關(guān)鍵詞] Brunnstrom分期;循經(jīng)推拿;腦卒中;下肢癱;痙攣;康復;隨機

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0034-04

Effects of massage along meridians based on different stages of Brunnstrom on lower extremity function in patients with convalescent stroke

XU Jian? ?HUANG Xiuqing? ?ZHOU Chun? ?ZHANG Qile? ?YANG Jie? ?HUANG Li

Department of Rehabilitation， the People's Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of massage along meridians based on different stages of Brunnstrom on lower extremity function in patients with convalescent stroke. Methods Ninety patients with convalescent stroke and lower limb dysfunction who were hospitalized in our hospital's brain center from September 2016 to August 2018 were selected. They were randomly assigned to an observation group of 45 patients and a control group of 45 patients. Both groups were given basic rehabilitation therapy. The control group was given conventional exercise therapy， and the observation group was given additional massage based on different stages of Brunnstrom. The two groups were treated for 6 weeks， and the FMA-L， MAS and BBS scores before and after treatment were evaluated. Results There were no significant differences in FMA-L， MAS and BBS scores between the two groups（P>0.05）. After 6 weeks of treatment， the FMA-L and BBS scores of the two groups were significantly higher than the pre-treatment scores， while the MAS scores were lower than the pre-treatment scores（P<0.05 or P<0.01）. Compared with the control group， the improvement of FMA-L and BBS scores and the reduction of MAS score in the observation group was more significant（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion On the basis of conventional treatment methods， the application of massage therapy based on different stages of Brunnstrom is more helpful to improve the balance function of patients during stroke recovery， reduce muscle tension of lower limbs and to improve functional activities of lower limbs.

[Key words] Brunnstrom staging; Massage along meridians; Stroke; Lower limb paralysis; Hernia; Rehabilitation; Random

腦卒中（cerebral vascular accident，CVA）是一種由各種血管性病因引起的急性或局灶性腦血管系統(tǒng)功能障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。腦卒中病后患者大多發(fā)展為永久性不可逆的殘疾。推拿作為中醫(yī)學的一種重要外治方法，對中風偏癱患者肢體功能的康復具有獨特的療效[1，2]。然而，腦卒中恢復期過程中肢體癱瘓具有不同的臨床表現(xiàn)特點，不能自始而終使用同一不變的治療手法。Brunnstrom理論很好地闡述了腦卒中偏癱患者運動功能的恢復分期，通過對不同分期患者制定針對性的康復方案能夠得到更優(yōu)異的康復效果[3，4]。因此，根據(jù)Brunnstrom的不同分期階段應用不同的中醫(yī)推拿手法可以使腦卒中恢復期的推拿治療手法更加的規(guī)范化、精準化和具體化，該方法不僅能遵循西醫(yī)神經(jīng)發(fā)育理論，同時又可充分發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)絡(luò)推拿理論的優(yōu)勢，使二者理論有機融合，中西互鑒。本研究基于腦卒中后Brunnstrom的不同分期，采用不同的推拿方法，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2018年8月在我院腦科中心住院治療的腦卒中恢復期患者90例，入選標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》及《中國腦出血診治指南（2014）》[5，6]，腦血管意外為首次發(fā)病，且病程<3個月，沒有其他嚴重內(nèi)科疾病能配合治療，簽署知情同意書，排除意識障礙或嚴重認知障礙不能配合鍛煉者。采用計算機隨機抽取數(shù)字法分為觀察組45例，其中男26例，女19例，平均年齡（59.67±14.14）歲，平均病程（14.62±4.25）d，腦出血17例，腦梗死28例，Brunnstrom分期為：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期7例;對照組45例，其中男24例，女21例，平均年齡（60.36±15.23），平均病程（14.92±5.06）d，腦出血15例，腦梗死30例;Brunnstrom分期為：Ⅰ期3例，Ⅱ期7例，Ⅲ期27例，Ⅳ期8例;兩組患者在基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組共同治療方法：①康復護理：良肢位擺放;②基礎(chǔ)藥物治療：給予調(diào)控血壓、血糖、血脂藥物，腦梗死患者加用抗血小板凝聚藥物等對癥治療;③床旁康復治療：包括電療、針刺、氣壓肢體治療、Motomed訓練等。

對照組患者偏癱側(cè)肢體予以常規(guī)運動療法，包括偏癱側(cè)下肢各個關(guān)節(jié)的被動主動活動，抗痙攣模式訓練（主要適用于BrunnstromⅢ期以上，采用Bobath、PNF等技術(shù)），牽伸訓練及床上橋式運動等。

觀察組在對照組的治療手法上，根據(jù)Brunnstrom分期，Ⅰ期患者為軟癱期，重點循足陽明經(jīng)絡(luò)走行行一指禪推法，點按內(nèi)庭、解溪、豐隆、足三里、梁丘、伏兔等穴位。Ⅱ期在Ⅰ期手法上循行足三陽經(jīng)加用法及顫法;Ⅲ期治療方式如下：（1）全身放松訓練，患者取俯臥位，治療師在患者背部脊柱兩側(cè)豎直肌行一指禪及法，用肘推法施術(shù)于患側(cè)臀部及下肢后側(cè)，要求配合腰后伸被動運動同時配合髖外展被動運動，然后按揉大椎、膈俞、腎俞、命門、大腸俞穴以酸脹為度;（2）由腹股溝/臀-膝-足方向循足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)走行行一指禪推法，以瀉法為主;（3）由足-膝-腹股溝/臀方向循足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)走行行一指禪推法，以補法為主;（4）按揉環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山、昆侖、解溪等穴位，以酸脹為度。Ⅳ～Ⅴ期在BrunnstromⅢ期手法基礎(chǔ)上加用做扶膝搖髖、握踝搖膝及握足搖踝法，對大腿及小腿后群肌施拍法。

兩組均采用治療師和患者1對1治療方式，每天1次，每次40 min，每周訓練6次，連續(xù)治療6周。

1.3 療效評定

①采用簡化Fugl-Meyer下肢功能量表（Fugl-Meyer lower exteremity assessment，F(xiàn)MA-L）評定下肢功能，共17項檢查項目，各項最高分2分，總分34分，評分越低，下肢功能障礙越嚴重[7];②痙攣程度用改良的Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評定，按痙攣程度不同分為0、1、1+、2、3、4級，按0～5分計分，分值越高，痙攣程度越嚴重[8];③采用Berg平衡量表（Berg-balance scale，BBS）評估平衡能力，總分56分，得分越高表明平衡障礙越輕，跌倒的風險性越小[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者入組時FMA-L、MAS及BBS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。經(jīng)6周治療后，兩組FMA-L及BBS評分均較治療前明顯升高，而MAS評分則較前明顯降低，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05或P<0.01）。相比對照組，觀察組FMA-L及BBS評分明顯高于對照組，MAS評分明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P<0.05或P<0.01）。見表1。

3 討論

腦卒中后肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運動功能的主要因素。肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，腦卒中后早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情的恢復和主動運動的增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高，并出現(xiàn)痙攣，痙攣是中樞神經(jīng)損傷后的陽性癥狀，痙攣加重將會限制肢體的活動能力和掩蓋肢體恢復的潛力[10]。腦卒中后偏癱恢復過程中存在明顯的Brunnstrom分期現(xiàn)象，患者會出現(xiàn)聯(lián)合反應及共同運動模式，隨之出現(xiàn)分離運動，而后平衡及協(xié)調(diào)功能日趨完善[11]。Brunnstrom從神經(jīng)發(fā)育理論上提出腦卒中偏癱患者運動功能的恢復通常有6個分期[12]：Ⅰ期為肌肉遲緩，無任何運動;Ⅱ期產(chǎn)生聯(lián)合反應、共同運動;Ⅲ期異常肌張力明顯增高，隨意出現(xiàn)共同運動;Ⅳ期出現(xiàn)部分分離運動;Ⅴ期肌張力逐步恢復，出現(xiàn)精細運動;Ⅵ期正常動作。該方法評定法客觀地反映中樞性癱瘓的本質(zhì)恢復過程，成為評定偏癱患者運動功能的基本依據(jù)，也是偏癱臨床治療的基礎(chǔ)[13]。

推拿治療疾病，是通過手法作用于機體的特殊部位，如經(jīng)絡(luò)穴位等，從而起到調(diào)節(jié)人體的氣血、陰陽、五臟、六腑、四肢百骸，進而達到治療疾病的目的。推拿手法還可通過改善局部血液循環(huán)來改善局部神經(jīng)的營養(yǎng)狀況，促使神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維功能恢復[14]。祖國醫(yī)學認為，經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)外、左右、上下、表里之間的溝通和維系，臟腑通過經(jīng)絡(luò)運行氣血，調(diào)節(jié)陰陽，濡養(yǎng)周身各部，從而發(fā)揮營內(nèi)衛(wèi)外的重要生理功能。正如《靈樞·海論》記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”。循經(jīng)推拿正是以中醫(yī)學的氣血學說、臟腑學說為理論基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)學為指導，依據(jù)醫(yī)者兩手的不同部位，根據(jù)不同的病因、病癥，運用多種剛?cè)嵯酀?、輕重不同、有特定技巧的推拿手法，直接作用于人體的經(jīng)絡(luò)、穴位或部位上，由外達內(nèi)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)和臟腑，理筋整復，從而達到治療疾病的目的[15]。

Brunnstrom技術(shù)強調(diào)分階段對患者功能進行治療，每個階段側(cè)重點不同[16]。患者在開始行康復鍛煉時會分別處于Brunnstrom不同分期階段，隨著病情的進展或改善同樣也會處于Brunnstrom不同分期階段，因此，某一固定療法不能貫穿疾病始終，推拿治療同樣需根據(jù)辨證的不同及疾病發(fā)展階段的不同而使用不同的手法。BrunnstromⅠ期患者主要表現(xiàn)為肌力和肌張力的下降，一般以肌力強化訓練為主，引出聯(lián)合反應并應用其促進肢體恢復。中醫(yī)學認為由于風痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，經(jīng)絡(luò)不暢，氣不能行，血不能濡，致使肢體癱瘓，若中氣不足，血不養(yǎng)筋，則表現(xiàn)為遲緩性癱瘓。此期在中醫(yī)上可按“痿癥”論治，依據(jù)“治痿獨取陽明”[17]，可重點循陽明經(jīng)絡(luò)走行推拿及點按該經(jīng)絡(luò)穴位。陽明經(jīng)為五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，同時陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，循該經(jīng)推拿可疏通氣血、滑利關(guān)節(jié)、恢復肢體功能[18]。該期推拿治療手法以補法為主。BrunnstromⅡ期為痙攣出現(xiàn)的起始階段，但患者總體肌張力仍偏低，患者逐步出現(xiàn)聯(lián)合反應，為預防肌張力過快增高，故仍可按“痿癥”論治，治療以陽明經(jīng)推拿為主，并加用推拿■法及顫法，達到局部放松。BrunnstromⅢ期患者痙攣逐步加劇，伸肌異常運動模式達到高峰。該期治療主要目的是減輕肌張力，誘發(fā)分離運動。在痙攣狀態(tài)時，患肢的手足三陽經(jīng)筋和陽蹺脈走行部位（即優(yōu)勢肌群）的肌張力增高亢進，手足三陰經(jīng)筋和陰蹺脈走行部位（即非優(yōu)勢肌群）的肌張力相對較弱，下肢因伸肌張力高而呈伸直狀態(tài)，屬于陰緩而陽急[19]。因此，諸多報道認為，處于痙攣期，對拮抗肌的治療收效甚好[20，21]。中醫(yī)認為，若陰血內(nèi)虛，筋失孺養(yǎng)，風陽內(nèi)動，則形成痙攣性癱瘓。此期在中醫(yī)上可按“筋痹”論治[22]，《素問·長刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行名曰筋痹”。本研究先以全身放松推拿手法為主，并對足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)行循經(jīng)推拿，以期達到疏通經(jīng)絡(luò)、益氣活血的目的，并對足三陽經(jīng)諸穴實施瀉法按壓，足三陰經(jīng)穴位實施補法按壓，以達到“補其不足，瀉其有余”的目的。BrunnstromⅣ～Ⅴ期，患者肢體痙攣逐步減弱，而分離運動逐步增加，治療在前期基礎(chǔ)上增加核心肌群訓練、平衡功能訓練并逐步過渡到步行運動，本研究在該期主要增加搖法及拍法，以改善本體覺。通過總結(jié)本研究的各項數(shù)據(jù)可以看出，采用基于Brunnstrom分期的不同推拿手法聯(lián)合常規(guī)運動療法較常規(guī)運動療法更有助于改善腦卒中恢復期患者的平衡功能，減輕下肢肌張力，提高下肢功能活動。

[參考文獻]

[1] 邸鴻雁，材孝林，李雯雯，等.表里兩經(jīng)推拿法對腦卒中后上肢痙攣患者運動功能和日常生活活動能力的影響[J].四川中醫(yī)，2016，34（4）：185-186.

[2] 嚴連鳳，勵建安，朱毅，等.推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2015，21（12）：1566-1568.

[3] 昝興淳，唐巍，付周婷，等.基于Brunnstrom理論探討中風偏癱的針灸策略[J].安徽中醫(yī)藥大學學報，2018，37（1）：4-7.

[4] 竇娜，李丹，馬素慧，等.根據(jù)Brunnstrom不同分期采用神經(jīng)肌肉電刺激治療偏癱下肢的臨床觀察[J].中國老年學雜志，2016，36（15）：3828-3829.

[5] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[6] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[7] 樊留博，江毅卿，劉寶華，等.基于Bobath理念的強化膝關(guān)節(jié)控制訓練在痙攣性偏癱患者康復中的應用[J].溫州醫(yī)科大學學報，2017，47（1）：23-28.

[8] 杜琳，劉娜，廖賀，等.溫通陰蹺法治療中風足內(nèi)翻療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（4）：1189-1191.

[9] 樊留博，劉寶華，田瑛，等.基于Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運動控制訓練對痙攣性偏癱患者干預效應的臨床研究[J].中華全科醫(yī)學，2015，13（9）：1405-1407.

[10] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2017， 50（6）：405-412.

[11] 李偉利，葉祥明，聞萬順，等.神經(jīng)松動術(shù)聯(lián)合蠟療對腦卒中后上肢運動功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（21）：141-144.

[12] 黃曉琳，燕鐵斌.康復醫(yī)學[M].第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：153.

[13] 王詩忠，張泓.康復評定學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：405-406.

[14] 呂選民.推拿療法的基本作用和原理（一）[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（21）：38-39.

[15] 齊濟生，陳建，趙榮吉.淺談循經(jīng)推拿在臨床中的應用[J].按摩與導引，2010，16（4）：5.

[16] 張超.Brunnstrom分級取穴結(jié)合康復訓練治療腦卒中后上肢運動功能障礙療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（3）：221-223.

[17] 秦秋.獨取陽明治療痿癥100例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（9）：49-51.

[18] 田仕奇.補陽還五湯+止痙散辨證分型聯(lián)合針刺治療中風隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（9）：146-148.

[19] 汪軍華，曾美靈，王浩.針刺拮抗肌穴位治療腦卒中后下肢痙攣臨床觀察[J].上海針灸雜志，2015，34（4）：55-57.

[20] 劉剛，龔鵬，劉洋，等.電針拮抗肌結(jié)合Bobath療法治療中風后足內(nèi)翻的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2017， 33（12）：9-12.

[21] 楊杏萍，黃旭明，拉貴，等.電針刺激常規(guī)腧穴與拮抗肌運動點對腦卒中后肢體痙攣的對比分析[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2018，20（2）：91-93.

[22] 勞祥婷，郭耀光，賀洋洋，等.益肝止痙針法對腦卒中后日常生活活動功能的影響[J].上海針灸雜志，2013，32（2）：104-105.