馮 錦 葉瑞華

（1.浙江省臨海市中醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2.浙江省臨海市第一人民醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

心力衰竭是目前多數(shù)心血管疾病進(jìn)展至最終節(jié)段，患者以心臟舒縮功能異常，靜脈淤血及動(dòng)脈灌注不足為主要特征［1]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，該病患者在外界因素刺激下極易出現(xiàn)急性加重，已成為導(dǎo)致死亡的主要原因［2]。目前對(duì)于慢性心力衰竭急性加重期患者治療多以積極有效支持干預(yù)為主，以控制癥狀為主要目的，但在總體心臟功能和生活質(zhì)量改善方面效果欠佳［3]。中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭急性發(fā)作基本病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，而近年來(lái)相關(guān)臨床報(bào)道證實(shí)，溫陽(yáng)補(bǔ)腎中藥輔助用于心力衰竭急性發(fā)作治療較西醫(yī)單用顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)［4]。本研究旨在觀察自擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎飲輔助治療老年慢性心衰急性加重期療效及對(duì)生存質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5]，中醫(yī)辨證屬心腎陽(yáng)虛證［6]；年齡≤85歲；NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近8周應(yīng)用研究有關(guān)藥物；近6個(gè)月內(nèi)心肌梗死病史；心源性休克；研究藥物過(guò)敏；重要臟器功能障礙；臨床資料不全。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2016年1月至2017年8月收治老年慢性心衰急性加重期患者共80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男性25例，女性15例；平均年齡（72.78±5.45）歲；平均慢性心衰病程（5.48±1.20）年；依據(jù)NYHA分級(jí)劃分，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)11例；依據(jù)心臟疾病類型劃分，冠心病27例，肺心病7例，高血壓性心臟病4例，擴(kuò)張性心肌病2例。觀察組男性27例，女性13例；平均年齡（72.90±5.49）歲；平均慢性心衰病程（5.33±1.17）年；依據(jù)NYHA分級(jí)劃分，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)10例；依據(jù)心臟疾病類型劃分，冠心病24例，肺心病8例，高血壓性心臟病6例，擴(kuò)張性心肌病2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用單純西醫(yī)治療，包括靜臥休息、吸氧、利尿及營(yíng)養(yǎng)支持等；地高辛（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20160314，規(guī)格0.25 mg）0.25 mg口服，每日1次；卡托普利（北京太洋藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20160477，規(guī)格25 mg）25 mg口服，每日3次；硝酸異山梨酯（邯鄲滏榮制藥有限公司，批號(hào)20161137A，規(guī)格5 mg）5 mg口服，每日3次。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用自擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎飲：茯苓15 g，豬苓15 g，附子10 g，白術(shù) 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，細(xì)辛 6 g及甘草 6 g。每日1劑，加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要證候評(píng)分包括心悸氣短、身寒肢冷、疲倦乏力、尿少浮胖、舌淡及脈沉細(xì)［7]；2）心功能影像學(xué)指標(biāo)包括LVED和LVEF，采用Siemens公司生產(chǎn)AUCSON 3000型彩超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)；3）日常生活質(zhì)量指標(biāo)包括 MLWHFQ 量表和 6MWT［5]；4）氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）和饑餓激素（Ghrelin）水平檢測(cè)采用ELISA法，試劑盒由上海生工生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［5]擬定。顯效：心衰癥狀體征明顯減輕，NYHA分級(jí)增加≥1級(jí)。有效：心衰癥狀體征有所減輕，NYHA分級(jí)增加1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 心悸氣短 身寒肢冷 疲倦乏力 尿少浮胖 舌淡 脈沉細(xì)觀察組 治療前（n＝40） 治療后對(duì)照組 治療前4.23±1.05 4.28±0.98 3.94±0.94 1.47±0.46*△ 0.77±0.20*△ 0.79±0.16*△4.18±1.02 4.20±0.95 3.88±0.90 3.98±0.87 0.77±0.19*△3.90±0.84 3.85±0.84 4.06±0.84 0.73±0.20*△ 0.82±0.16*△3.92±0.87 3.98±0.81（n＝40） 治療后0.83±0.17*1.35±0.38*1.20±0.39*1.28±0.37*1.20±0.36*1.35±0.40*

2.3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標(biāo)水平比較 見表3。觀察組治療后心功能影像學(xué)指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能影像學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 LVED（mm） LVEF（%）觀察組 治療前 62.89±10.22 38.44±4.74（n＝40） 治療后 46.32±4.60*△ 57.36±7.28*△對(duì)照組 治療前 62.43±10.14 38.19±4.68（n＝40） 治療后 54.87±6.95* 43.93±5.39*

2.4 兩組治療前后MLWHFQ評(píng)分和6MWT水平比較 見表4。觀察組治療后MLWHFQ評(píng)分和6MWT水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較見表5。觀察組治療后NT-proBNP和Ghrelin水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

慢性心力衰竭是一類因心血管疾病進(jìn)展導(dǎo)致心功能失代償、心室充盈及射血功能下降等出現(xiàn)的臨床綜合征［8]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，該病患者隨訪5年死亡率超過(guò)40%，而急性發(fā)作患者存活比例僅為60%～70%，嚴(yán)重威脅生命安全［9]。近年來(lái)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，NT-proBNP和Ghrelin水平異常廣泛參與到慢性心力衰竭特別是急性加重患者病情進(jìn)展過(guò)程中；其中NT-proBNP已被證實(shí)是反映心臟功能及心力衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后敏感指標(biāo)；患者心肌細(xì)胞損傷及凋亡可誘發(fā)心肌重塑，相關(guān)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)系統(tǒng)激活，NT-proBNP大量入血，故其水平與心肌損傷程度呈明顯正相關(guān)［10]。而Ghrelin則屬于內(nèi)源性腦腸肽，已被證實(shí)具有改善心室功能和心血管能量代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及抑制心肌細(xì)胞凋亡等多種作用［11]；同時(shí)其能夠抑制ET-1縮血管效應(yīng)，增加冠脈血流灌注，進(jìn)而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)［12]。

表4 兩組治療前后MLWHFQ評(píng)分和6MWT水平比較（±s）

表4 兩組治療前后MLWHFQ評(píng)分和6MWT水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 MLWHFQ評(píng)分（分） 6MWT（m）觀察組 治療前 56.77±9.09 341.56±26.40（n＝40） 治療后 35.23±4.26*△ 509.72±43.17*△對(duì)照組 治療前 56.43±9.05 335.08±24.97（n＝40） 治療后 42.70±6.62* 427.16±35.23*

表5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP和Ghrelin水平比較（pg/mL，±s）

組別 時(shí)間 NT-proBNP Ghrelin觀察組 治療前 4 638.85±689.39 297.10±42.91（n＝40） 治療后 1 824.16±301.94*△ 419.06±68.56*△對(duì)照組 治療前 4 615.68±692.14 295.46±41.35（n＝40） 治療后 3 407.40±545.57* 336.83±50.98*

盡管西醫(yī)對(duì)癥干預(yù)治療慢性心力衰竭急性加重可在短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀，但總體有效率多僅為50%～75%，且心肌重塑延緩效果欠佳，生活質(zhì)量提高難以滿足臨床需要，同時(shí)藥物安全性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦使得患者治療依從性受限［13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭急性發(fā)作可歸于“心悸”“水腫”范疇，病者因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵及年老體虛等因素致?。?4]；該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，以陽(yáng)氣虧虛為本，血癖、痰濁及水濕為標(biāo)實(shí)［15]；故中醫(yī)治療應(yīng)將溫陽(yáng)補(bǔ)腎放在首位。本次研究所用自擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎飲組方中，茯苓利水滲濕，豬苓化濕除痰，附子溫陽(yáng)益腎，白術(shù)燥濕補(bǔ)氣，干姜散寒助陽(yáng)，桂枝溫陽(yáng)通脈，細(xì)辛散寒化飲，而甘草調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎陽(yáng)、化痰濕之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，附子水提物能夠有效增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌血液灌注量，增強(qiáng)心肌對(duì)缺血缺氧狀態(tài)耐受程度，進(jìn)而調(diào)節(jié)心肌能量代謝狀態(tài)［16]；白術(shù)皂苷成分具有提高心力衰竭患者心肌舒縮功能，延緩心肌細(xì)胞凋亡及緩解心衰癥狀等多種作用［17]；而干姜?jiǎng)t可通過(guò)調(diào)節(jié)血清總抗氧化活性和心肌細(xì)胞相關(guān)能量代謝酶活性發(fā)揮直接心肌功能保護(hù)作用［18]。

本次研究結(jié)果中，觀察組近期療效，治療后主要證候評(píng)分、心功能影像學(xué)指標(biāo)、MLWHFQ評(píng)分及6MWT水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合療法用于老年慢性心衰急性加重期患者治療有助于控制臨床癥狀、提高心臟功能、增加運(yùn)動(dòng)耐力及改善生活質(zhì)量；而觀察組治療后NT-proBNP和Ghrelin水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，則表明老年慢性心衰急性加重期患者加用中藥方劑有助于降低血漿NT-proBNP和Ghrelin水平，筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效重要機(jī)制。

綜上所述，自擬溫陽(yáng)補(bǔ)腎飲輔助治療老年慢性心衰急性加重期能夠顯著緩解心衰癥狀，改善心臟舒縮功能，提高總體生存質(zhì)量，并有助于調(diào)節(jié)NT-proBNP和Ghrelin水平。