蔡麗麗 朱 斌 徐青青 柳麗萍 董曉露

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性腦梗死（ACI）是由于多種因素所致顱腦內(nèi)血供驟然中斷，促使其病灶區(qū)域內(nèi)的腦組織及其相應(yīng)支配部分發(fā)生壞死及神經(jīng)功能缺失的癥狀，同時隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的趨勢日益明顯，其發(fā)生率亦隨之逐漸上升［1]。 而吞咽功能障礙（SFD）作為 ACI后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可因評價時間與診斷標(biāo)準的不同而產(chǎn)生一定的差異，但一般可達到20%～71%［2]，其中部分SFD患者屬于一過性反應(yīng)，會隨著患者ACI情況的緩解而恢復(fù)，但由于其恢復(fù)所需時間相對較長，致使患者在恢復(fù)周期內(nèi)存在營養(yǎng)不良、代謝紊亂、肺部感染等風(fēng)險，嚴重者甚或發(fā)生窒息性死亡［3]。同時隨著大量學(xué)者對于中醫(yī)藥研究與發(fā)展的深入進行，中醫(yī)藥療法也逐漸被應(yīng)用于更多種類的臨床疾病的治療之中，而其中針灸療法與中藥口服制劑均在ACI后并發(fā)SFD患者的治療方面取得了很好的臨床療效，但由于缺乏相關(guān)客觀指標(biāo)的支持，使中醫(yī)藥治療的臨床根據(jù)方面一直備受質(zhì)疑［4]?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸療法治療ACI后發(fā)生SFD的研究，以期為其臨床治療提供新的思路與方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準：西醫(yī)診斷標(biāo)準符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5]對于ACI的診斷標(biāo)準，并符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［6]對于SFD的診斷標(biāo)準。中醫(yī)診斷標(biāo)準符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［7]中風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準。主癥：舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，活動不利。次癥：面色萎黃，體倦乏力，舌暗紫有瘀斑或瘀點，舌苔薄白，脈弦滑。2）納入標(biāo)準：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準；經(jīng)過頭顱CT或MRI等檢查，確診存在新發(fā)梗死灶者；NIHSS 評分［8]在 4～20 分者；經(jīng)檢查存在飲水嗆咳和吞咽困難的情況，且存在有誤吸風(fēng)險者；病程在7 d以內(nèi)，且生命體征穩(wěn)定者；近7 d內(nèi)未服用相關(guān)藥物者；患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。3）排除標(biāo)準：雖診斷為SFD，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導(dǎo)致其繼發(fā)性發(fā)作者；存在口、咽、頸等部位先天性異常者；合并有完全性失語、運動性失語、感覺性失語者；合并有精神狀態(tài)異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2018年4月就診于本院的ACI后并發(fā)SFD的住院患者74例，按就診順序編號，分配選取的隨機數(shù)字，再按隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各37例。其中聯(lián)合組中男性27例，女性 10例；年齡在 45～75歲，平均為（62.28±10.63）歲；病程為 1～7 d，平均為（3.87±1.48） d；梗死部位：基底節(jié)區(qū)域內(nèi)有21例，枕葉區(qū)域內(nèi)有7例，額葉區(qū)域內(nèi)有6例，顳葉區(qū)域內(nèi)有3例；相關(guān)危險因素：并發(fā)高血壓有25例，并發(fā)冠心病有8例，并發(fā)糖尿病有5例，并發(fā)血脂異常有18例?；A(chǔ)組中男性病例為25例，女性病例為12例；年齡在43～75歲，平均為（60.78±11.15）歲；病程為 36 h 至 7 d，平均為（4.21±1.68）d；梗死部位：處于基底節(jié)區(qū)域內(nèi)有20例，處于枕葉區(qū)域內(nèi)有6例，處于額葉區(qū)域內(nèi)有7例，處于顳葉區(qū)域內(nèi)有4例；相關(guān)危險因素：并發(fā)高血壓有24例，并發(fā)冠心病有9例，并發(fā)糖尿病有7例，并發(fā)血脂異常有20例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予內(nèi)科治療。治療參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5]給予兩組患者相應(yīng)的ACI常規(guī)綜合療法進行治療，其中包括：保持呼吸道通暢，及時清理其內(nèi)的分泌物，以防止吸入性肺炎的發(fā)生；監(jiān)護心律及心肌缺血的情況，并及時處理；調(diào)控血壓、血糖、血脂等情況，使其處于安全范圍；合理運用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，以保證治療的安全性。1）基礎(chǔ)組：在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［6]給予全組患者吞咽功能綜合性康復(fù)訓(xùn)練，其中包括頸部活動、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、屏氣、發(fā)聲、進食等康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)患者具體的吞咽功能障礙程度，選擇與之相適合的康復(fù)訓(xùn)練項目，由易到難逐漸增加訓(xùn)練的強度與深度，每日訓(xùn)練時間為30 min。2）聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，給予自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸療法。包括（1）自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑，組成：天麻15 g，半夏5 g，膽南星 5 g，全蝎 2 g，地龍 3 g，丹參 10 g，紅花 10 g，當(dāng)歸15 g，黃芪 15 g，山茱萸 10 g，麥冬 10 g，炙甘草 3 g。將上述中藥顆粒劑加入10 mL水中進行攪拌混合后吞服或經(jīng)鼻飼管進行推注，每日2次。2）溫針灸療法：穴位以廉泉穴、天突穴、百會穴、風(fēng)池穴為主穴（進針時采用捻轉(zhuǎn)補法）；以金津穴、玉液穴、少商穴為輔穴（進針時采用捻轉(zhuǎn)瀉法），同時在主穴上加用艾絨炷，以患者自覺有溫?zé)岣谢蚓植科つw潮紅為宜，每次20 min，每日1次；同時在輔穴上以三棱針點刺放血治療為主，放血量以5 mL左右為宜，每隔3 d進行1次。兩組患者均以10 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 1）標(biāo)準吞咽功能評估量表（SSA）［2]：該量表主要分為 3 個部分，分別是臨床檢查、觀察患者吞咽5 mL水及吞咽60 mL水的情況，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。2）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［2]：該量表由進食時間、癥狀頻率心理負擔(dān)等44個條目組成，其中每個條目又細分為5個等級進行評分，1分表示為功能很差，5分表示為功能完全正常，其總分越高表示吞咽功能越好，生活質(zhì)量越高。3）洼田飲水試驗［9]：患者取端坐位，飲用 30 mL 溫開水，觀察患者在所需時間內(nèi)飲水的嗆咳情況。1級（優(yōu)）為患者能順利地1次將水咽下；2級（良）為患者可分2次以上，能在不嗆咳的情況下將水咽下；3級（中）為患者能1次將水咽下，但有嗆咳的情況；4級（可）為患者可分2次以上將水咽下，但有嗆咳的情況；5級（差）為患者嗆咳頻繁，且不能將水全部咽下。4）肌電信號（sEMG）波幅檢測：患者取坐位或仰臥位，并將電極板與所接觸的皮膚表面用乙醇棉球進行消毒，消毒后涂抹耦合劑，最后將4對電極板分別置于患者雙側(cè)左右的舌骨上肌群與下肌群處，測量在患者處于放松狀態(tài)、干吞咽狀態(tài)、咽水狀態(tài)時，其肌電活動情況，以上步驟重復(fù)進行3次，并記錄每次測量的最大波幅值，取3次平均值為最后測量結(jié)果。5）中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準［10]：顯效為癥狀與體征積分減少≥70%；有效為癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%；無效為癥狀與體征積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示。 SSA評分、SWAL-QOL評分及各維度得分采用重復(fù)測量方差分析比較；兩組患者在各時間段的SSA評分、SWAL-QOL評分、洼田飲水試驗、sEMG檢測結(jié)果、中醫(yī)證候療效等情況采用t檢驗或χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段各項評分比較 見表1。兩組患者在SSA評分與SWAL-QOL評分的比較上，經(jīng)過第1療程與第2療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05），在經(jīng)過第3療程的治療后，聯(lián)合組患者的改善程度均要顯著優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.01）。

表1 兩組各時間段各項評分比較（分，±s）

表1 兩組各時間段各項評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 時 間 SSA評分 SWAL-QOL評分聯(lián)合組 治療前 34.87±4.23 92.37±13.22（n＝37） 第 1 療程 27.42±4.13*△ 117.59±15.31*△第 2療程 21.26±3.03*△ 147.28±16.28*△第 3 療程 12.54±1.93*△△ 186.27±19.31*△△基礎(chǔ)組 治療前 35.23±4.58 91.52±13.53（n＝37） 第 1 療程 30.84±4.26* 106.82±14.54*第 2 療程 25.63±3.56* 125.76±15.63*第 3 療程 20.47±2.89* 145.58±16.54*

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較 見表2。經(jīng)過全部療程的治療后，與治療前相比，聯(lián)合組患者在1級病例的人數(shù)上有較大幅度提升（P＜0.01），在4級和5級病例的人數(shù)上均有一定程度地降低（P＜0.05），而基礎(chǔ)組在1級和2級病例的人數(shù)上均有一定程度地提升（P＜0.05），在4級和5級病例的人數(shù)上均有一定程度地降低（P＜0.05）；同時在完成全部療程的治療后，兩組患者相比，只有在1級病例的人數(shù)上，聯(lián)合組要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，在其他4個等級比較上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗比較［n（%）]

2.3 兩組治療前后sEMG檢測結(jié)果比較 見表3。經(jīng)過全部療程的治療后，與治療前相比，聯(lián)合組與基礎(chǔ)組患者的sEMG檢測結(jié)果均有較大幅度地提升（P＜0.05或P＜0.01）。同時在完成全部療程的治療后，聯(lián)合組患者sEMG檢測結(jié)果的改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后sEMG檢測結(jié)果比較（μV，±s）

表3 兩組治療前后sEMG檢測結(jié)果比較（μV，±s）

組 別 時 間 咽水狀態(tài)放松狀態(tài) 干吞咽狀態(tài)聯(lián)合組 治療前 417.43±67.48（n＝37） 治療后 687.62±91.26**△基礎(chǔ)組 治療前 407.67±69.69 305.52±53.72 402.34±63.52 482.75±72.32**△ 615.72±84.39**△312.92±56.67 409.27±63.61（n＝37） 治療后 543.13±76.82*418.85±69.78* 527.95±74.46*

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。在總有效率方面，聯(lián)合組比基礎(chǔ)組有一定的提高（P＜0.05），但是在顯效率方面，聯(lián)合組較基礎(chǔ)組有較大幅度的提升（P＜0.01）。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）]

3 討 論

絕大多數(shù)ACI后并發(fā)SFD的患者屬于假性球麻痹，主要是由于顱腦內(nèi)局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)核束遭到損傷而引發(fā)，使其所支配的咽、喉、舌等肌肉發(fā)生運動功能障礙，導(dǎo)致患者不能自主攝入營養(yǎng)物質(zhì)，從而會引發(fā)營養(yǎng)不良、肺內(nèi)感染、窒息等并發(fā)癥［11]。而經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)擁有一定的重組能力，在神經(jīng)細胞未完全受損的前提下，具有發(fā)芽與再生的能力，同時其損傷后所殘留的部分神經(jīng)還能夠通過功能重組來起到一定的代償作用，而早期針對SFD的康復(fù)治療方案，即可有效地調(diào)動神經(jīng)亞細胞，發(fā)揮其代償功能，又可使與吞咽功能相關(guān)的肌肉力量得到恢復(fù)，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)［12]。而EMG檢查作為一種成熟的肌肉生物電檢查技術(shù)，可通過放置于皮膚表面適當(dāng)位置的電極來測定處于不同狀態(tài)下機體表面肌肉的電流情況，從而診斷出所檢測的神經(jīng)及肌肉是否處于異常狀態(tài)，而絕大多數(shù)SFD患者均會存在不同程度的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯情況，從而導(dǎo)致與其相關(guān)的肌肉活動一直處于異常狀態(tài)，因此可通過EMG的檢查結(jié)果來判斷SFD患者的恢復(fù)情況［13]。同時本項研究亦證明，隨著ACI后并發(fā)SFD的患者吞咽功能的恢復(fù)，其EMG檢測所知的最大波幅亦隨之提高，提示EMG可以作為評價ACI后并發(fā)SFD患者恢復(fù)情況的重要客觀指標(biāo)之一。

在中醫(yī)學(xué)的認識中，一般可將發(fā)生ACI的患者歸類于“中風(fēng)病”的范疇進行辨證，而對于ACI后并發(fā)SFD的患者歸類于“中風(fēng)病”之中“恢復(fù)期”的范疇進行論治，同時可因患者所處的不同時期及表現(xiàn)而分成多種不同的證型，其中尤以風(fēng)痰瘀阻型較為多見，其病機主要是由于患者經(jīng)急性期治療后素體內(nèi)外邪殘留，風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運行不暢而發(fā)?。?]。而筆者認為，由于臨床患者均為ACI后而發(fā)病，導(dǎo)致本文所述之SFD患者均會存在一定程度的素體虛弱之基礎(chǔ)，因此不能將風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病以單純的實證進行論治，應(yīng)將其歸類于“本虛標(biāo)實”之證進行分析，其中標(biāo)實是指風(fēng)、痰、瘀等實邪內(nèi)停于局部，而本虛是指祛邪而傷正，病邪雖祛而正氣未復(fù)，兩種因素相互搏結(jié)而發(fā)為本病。同時本項研究亦證明，聯(lián)合組患者所采用的治療方式，由于更為注重標(biāo)本兼治的治療原則，導(dǎo)致其不論是在SSA評分與SWAL-QOL評分方面，還是在洼田飲水試驗與中醫(yī)證候療效方面，其改善效果均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，提示采用自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸治療ACI后并發(fā)SFD更為快速有效，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時的價值。

在自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑的藥物組成上，以天麻為君藥，其味甘而性平，既能息風(fēng)止痙以治內(nèi)風(fēng)，又能祛風(fēng)通絡(luò)以治外風(fēng)，不論寒熱皆能應(yīng)用。再輔以半夏與膽南星，以達息風(fēng)化痰之效；全蝎與地龍，以達搜風(fēng)通絡(luò)之效；丹參與紅花，以達活血化瘀之效；黃芪與當(dāng)歸，以達益氣養(yǎng)血之效；山萸肉與麥冬，以達滋養(yǎng)肝腎之效；最后再輔以炙甘草，以達緩解諸藥之毒性，調(diào)和諸藥之功效的目的。本方諸藥配合使用，共奏搜風(fēng)化痰、行瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎之功［14-15]。而中藥配方顆粒作為一種由中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代化制作工藝相結(jié)合的新型配方用藥，具有不需煎煮、便于攜帶、服用簡單等優(yōu)勢，尤其是在急性病癥的治療方面，其優(yōu)勢更顯珍貴［16]。在溫針灸穴位的選擇上，以金津與玉液為局部取穴，以達開竅通痹之效；天突為任脈之穴，百會為督脈之穴，風(fēng)池為膽經(jīng)之穴，少商為肺經(jīng)之穴，四者相合共同起到開閉醒神的目的；廉泉為任脈與陰維脈交會之穴，作為溝通天部上下水濕之樞紐，可調(diào)節(jié)循行部位之氣血；諸穴配合共達行氣活血、開閉醒神、開竅通痹之效［16]。同時溫針灸作為一種針法與灸法相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)針刺相比，更能促進ACI后并發(fā)SFD患者受損傷神經(jīng)元軸突的恢復(fù)，從而提高其神經(jīng)受損癥狀的恢復(fù)速度［17]。

綜上所述，采用自擬活血祛風(fēng)中藥顆粒劑聯(lián)合溫針灸的聯(lián)合組，在治療ACI后并發(fā)SFD的患者時療效更為顯著，但也存在著諸如，中藥化學(xué)成分復(fù)雜，患者耐熱程度不一等問題，仍需廣大臨床工作者對其進行更進一步的研究與分析。