李小建 郗海濤 李兵 李淵博 劉國良 呂昌偉

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament,PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要發(fā)生在脛骨近端向后暴力時(shí)，傷后早期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，晚期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)向后及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，對(duì)于骨折斷端錯(cuò)位明顯的病例，需手術(shù)內(nèi)固定治療。如不及時(shí)治療，可能出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能［1-3］。

目前常用的手術(shù)入路有開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，其中內(nèi)固定材料主要有空心螺釘、門形釘、錨釘?shù)?。?nèi)固定材料的選擇主要取決于撕脫骨折塊的大小，而且均屬于單純骨折斷端原位固定，對(duì)于撕脫骨折塊較小、合并PCL脛骨止點(diǎn)韌帶纖維撕裂的病例，內(nèi)固定強(qiáng)度不可靠，術(shù)后均需輔助石膏外固定，以避免內(nèi)固定失效［4］。

本文回顧性分析了我院骨科26例利用帶線錨釘結(jié)合骨橋內(nèi)固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折病人的臨床資料，通過隨訪觀察本組病人的膝關(guān)節(jié)功能，探討該手術(shù)方法治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為20～50歲；②主因膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛入院；③膝關(guān)節(jié)X線片、MRI均表現(xiàn)為單純PCL脛骨止點(diǎn)新鮮撕脫骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脛骨平臺(tái)骨折、半月板撕裂、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者；②合并其他部位組織器官明顯病變或損傷的病例。

二、一般資料

2017年1月至2017年6月我院收治的26例病人納入本研究。其中，男22例（22膝），女4例（4膝）；年齡為17～39歲，平均31歲；病程為1～8 d。

入院體檢主要體征為：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限交鎖、疼痛，后抽屜試驗(yàn)陽性。

三、手術(shù)方法

硬腰聯(lián)合麻醉成功后，病人俯臥位，取膝后倒“L”型切口，向外側(cè)牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端。對(duì)于骨折塊大于1 cm×1 cm的病例（本組有20例），清除骨折斷端血凝塊及軟組織，復(fù)位后選取4.5 mm錨釘穿入骨折塊中心，利用錨釘手柄復(fù)位后，繼續(xù)擰入錨釘至骨折脛骨端，錨釘尾線編織縫合PCL纖維；對(duì)于粉碎性撕脫骨折病例（本組有6例），錨釘釘入脛骨骨折斷端松質(zhì)骨，錨釘尾線編織縫合PCL纖維。體外利用關(guān)節(jié)鏡ACL脛骨導(dǎo)向器，由PCL脛骨止點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm，分別用1.5 mm克氏針制備骨隧道2個(gè)，脛前出口上下間距約為1 cm，形成脛骨骨橋，使用腰穿針分別牽引錨釘尾線至脛前，不切開脛前皮膚，反向縫合針皮下過線，收緊尾線打結(jié)，埋于皮下，依次縫合后側(cè)關(guān)節(jié)囊、筋膜及皮膚，創(chuàng)口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，加壓包扎，膝可調(diào)支具（0°～30°固定）。術(shù)后24 h拔除引流。

四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

拔除引流管后開始康復(fù)功能鍛煉。第1周主要進(jìn)行下肢等長肌力鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸（踝泵），直腿抬高鍛煉；術(shù)后2周佩戴下肢膝可調(diào)支具（0°～60°），開始仰臥主動(dòng)屈膝功能鍛煉，負(fù)重行走鍛煉；術(shù)后4周佩戴膝可調(diào)支具（0°～90°），開始抗阻直腿抬高，股四頭肌抗阻訓(xùn)練，腘繩肌抗阻訓(xùn)練；術(shù)后第6周佩戴膝可調(diào)支具（0°～130°），開始患肢力量訓(xùn)練單腿提足跟，功率自行車抗阻訓(xùn)練，蹲起訓(xùn)練，上下臺(tái)階訓(xùn)練；術(shù)后12周去除膝可調(diào)支具，開始兩側(cè)肌力恢復(fù)平衡，訓(xùn)練神經(jīng)控制，恢復(fù)本體感覺；術(shù)后6個(gè)月逐漸進(jìn)行跑、跳等高沖擊項(xiàng)目訓(xùn)練，恢復(fù)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，逐漸全面恢復(fù)并提高膝關(guān)節(jié)功能。

五、觀察指標(biāo)

收集本組病例的手術(shù)時(shí)間、感染情況等資料；通過術(shù)后1年復(fù)查的X線片評(píng)估骨折愈合情況；收集并比較術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。Lysholm、Tegner評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后的評(píng)分?jǐn)?shù)值進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組26例的手術(shù)時(shí)間為（48.00±16.50）min，范圍為30～65 min；術(shù)后無感染病例。術(shù)后1年復(fù)查X線片顯示骨折完全愈合（圖1），病人未訴膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，后抽屜試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性。

26例（26膝）病人術(shù)前的Lysholm評(píng)分為（24.08±9.50）分，范圍為12～36分；術(shù)后1年的分值為（97.60±1.04）分，范圍為96～99分；手術(shù)前后的數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.165，P=0.038）。本組術(shù)前的Tegner評(píng)分為（3.15±0.92）分，范圍為2～5分；術(shù)后1年的分值為（8.60±0.32）分，范圍為8～9分；術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.304，P=0.027）。

討 論

一、手術(shù)切口的選擇

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折開放手術(shù)切口的選擇較多，主要包括膝后“S”型切口、倒“L”型切口及腓腸肌內(nèi)側(cè)緣斜切口等［4］?！癝”型切口位于腘窩后正中位置，對(duì)膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)區(qū)顯露比較清楚，但術(shù)中需要對(duì)腘窩血管、神經(jīng)進(jìn)行分離保護(hù)，切口較大，有損傷腘窩血管神經(jīng)以及增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。腓腸肌內(nèi)側(cè)緣斜切口為腘窩內(nèi)側(cè)半膜肌與腓腸肌之間長約5～7 cm的斜行切口，較“S”型、倒“L”型切口而言，取切口相對(duì)較小，不需分離腘窩處血管神經(jīng)，創(chuàng)傷小，但顯露視野較小，骨折復(fù)位及內(nèi)固定置入較困難。膝后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口在腘窩橫紋上3 cm處橫行向內(nèi)側(cè)，至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下至關(guān)節(jié)線下。該切口能較好地顯露PCL止點(diǎn)附著處，骨折端暴露清楚，利于復(fù)位固定，術(shù)中無需分離腘窩血管神經(jīng)，降低了腘窩血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前有些醫(yī)院開展了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)內(nèi)固定治療手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，只需于脛前、膝內(nèi)側(cè)分別作長約2 cm的切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，但是骨折復(fù)位固定操作難度大，對(duì)于撕脫骨塊粉碎的，復(fù)位固定更為困難，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后需要輔助外固定［5-8］。相信隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生的操作技術(shù)進(jìn)步，以后關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)將成為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療的首選。

圖1 病人，男，27歲，因膝關(guān)節(jié)扭傷入院 a：術(shù)前MRI示右膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；b：術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示骨折完全愈合；c：術(shù)后1年右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示骨折完全愈合

二、內(nèi)固定物的選擇

目前PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)采用的復(fù)位固定材料主要有鋼絲、愛惜幫縫合線、空心螺釘、門型釘、錨釘?shù)龋?］。部分醫(yī)生利用鋼絲捆扎撕脫骨折塊，術(shù)后通過患肢制動(dòng)、逐步功能鍛煉取得了較好的臨床效果［10］；但目前更多的臨床醫(yī)生采用可吸收螺釘或空心螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行局部固定，對(duì)于骨折碎裂嚴(yán)重者，利用螺釘墊片加強(qiáng)固定，同時(shí)可以使用高強(qiáng)度縫線縫合無法用螺釘固定的韌帶纖維固定［11］。近年來，帶線錨釘固定PCL撕脫骨折，因其操作簡易、固定牢靠，受到很多臨床醫(yī)生的肯定［12］。操作時(shí)將螺釘深入骨內(nèi)，同時(shí)利用錨釘自帶的尾線縫合撕脫骨折塊，錨釘尾線抗張強(qiáng)度約為300～400 N，增加了早期固定強(qiáng)度，并且不需再次手術(shù)取出［13］。但是既往錨釘內(nèi)固定均為局部固定，固定強(qiáng)度和撕脫骨折塊的大小、錨釘數(shù)量有較大關(guān)系。本組病例復(fù)位后先用錨釘局部固定，再使用錨釘尾線縫合PCL局部韌帶纖維，使錨釘與撕脫骨折塊成為整體，達(dá)到局部內(nèi)固定效果，再通過PCL止點(diǎn)至脛前骨隧道，再次收緊打結(jié)錨釘尾線，形成骨橋固定，再次加強(qiáng)了內(nèi)固定的強(qiáng)度。對(duì)于粉碎性骨折或者PCL脛骨止點(diǎn)韌帶纖維撕裂的病例，通過錨釘尾線加強(qiáng)縫合PCL韌帶纖維，利用脛骨隧道打結(jié)于脛前皮下，使撕脫骨折直接固定于PCL脛骨止點(diǎn)。加強(qiáng)了固定強(qiáng)度，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，和既往單純空心釘、錨釘原位縫合、門型釘固定相比，更加牢固可靠；術(shù)后不需要輔助外固定，縮短了康復(fù)時(shí)間。

三、術(shù)中注意事項(xiàng)

既往利用鋼絲或者愛惜幫縫合線內(nèi)固定手術(shù)方法，只是單純利用骨橋固定，而且PCL至脛前骨隧道的制備主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，脛前出口位置不能夠準(zhǔn)確控制，鋼絲或者牽引線脛前打結(jié)固定時(shí)，有損傷或捆扎鵝足處肌腱的風(fēng)險(xiǎn)，損傷后導(dǎo)致術(shù)后鵝足局部疼痛不適。本組病例借助關(guān)節(jié)鏡交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，通過反向體外導(dǎo)向，提高了骨隧道方向以及脛前出口的準(zhǔn)確性，避免了損傷鵝足韌帶，以及脛前皮下打結(jié)損傷鵝足的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)打結(jié)時(shí)脛前皮膚不作切開，通過反向利用縫合針皮下引線，打結(jié)后埋于皮下，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是較為常見的膝關(guān)節(jié)損傷，目前手術(shù)治療方法比較多［14-17］。尤其近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)有較大發(fā)展，但是各種內(nèi)固定方法術(shù)后均需要輔助外固定，以減少早期活動(dòng)而導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。通過利用帶線錨釘結(jié)合骨橋內(nèi)固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，病人術(shù)后不需要輔助外固定，可早期行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，避免了關(guān)節(jié)粘連，縮短了康復(fù)時(shí)間，治療效果良好，但對(duì)于帶線錨釘結(jié)合骨橋固定的生物力學(xué)強(qiáng)度定量還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。