陳壁 李劍鋼 沈國(guó)燦 桂琳

摘要：目的? 探究高頻通氣在單肺通氣低氧血癥的臨床應(yīng)用及其效果。方法? 選取我院2016年4月～2018年3月收治的62例行胸外科手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組采用單肺通氣，觀察組采用高頻通氣，比較兩組的治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果? 治療后，觀察組PaO2、PaCO2均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前后pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在10 min、20 min等時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP的比較中，兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 高頻通氣應(yīng)用在單肺通氣低氧血癥中，可以有效改善血?dú)庵笜?biāo)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響較小，從而有效改善低氧血癥現(xiàn)象。

關(guān)鍵詞：高頻通氣;單肺通氣;低氧血癥

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.039

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0119-03

Abstract：Objective? To investigate the clinical application and effect of high-frequency ventilation in single-lung ventilation hypoxemia.Methods A total of 62 patients undergoing thoracic surgery from April 2016 to March 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into control group and observation group， with 31 cases in each group. The control group was treated with single-lung ventilation， and the observation group was treated with high-frequency ventilation. The blood gas analysis indexes and hemodynamic indexes at each time point were compared between the two groups.Results? After treatment， PaO2 and PaCO2 in the observation group were better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in pH value between the two groups before and after treatment（P>0.05）.There was no significant difference between the two groups in the comparison of HR and MAP at 10 min and 20 min（P>0.05）.Conclusion High-frequency ventilation in single-lung ventilation hypoxemia can effectively improve blood gas parameters and have less effect on hemodynamics， thus effectively improving hypoxemia.

Key words：High frequency ventilation;Single lung ventilation;Hypoxemia

胸腔外科手術(shù)中，單肺通氣對(duì)術(shù)側(cè)肺的隔離效果比較理想，能夠拓寬手術(shù)的視野，提升手術(shù)期間視野的清晰度，因而其應(yīng)用比較的普遍，具有較高的使用率[1-3]。但是從臨床大量的研究實(shí)踐來(lái)看，單肺通氣的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)分流出現(xiàn)增加，引發(fā)一定的低氧血癥，影響治療的效果[4，5]。要想進(jìn)一步提升單肺通氣應(yīng)用的效果，提高手術(shù)的治療水平，必須要采取相應(yīng)的措施防止低氧血癥的發(fā)生。研究表明，高頻通氣應(yīng)用在單肺通氣引發(fā)的低氧血癥中，能夠有效改善該癥狀，滿足肺保護(hù)性通氣策略的目標(biāo)[6]。本研究為進(jìn)一步了解高頻通氣在單肺通氣低氧血癥中的應(yīng)用效果，將我院胸外科在2016年4月～2018年3月收治的62例手術(shù)患者做為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年4月～2018年3月在曲靖市第一人民醫(yī)院胸外科接受治療的手術(shù)患者62例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙;②術(shù)前無(wú)明顯肺功能障礙;③心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑或存在困難氣道患者;②術(shù)前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物;③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性損傷者;④依從性不高者;⑤基本資料不全者。對(duì)照組男21例，女10例;年齡43～78歲，平均年齡（58.91±2.34）歲;肺葉楔形切除12例、食管癌10例、胸膜活檢術(shù)7例、其它2例。觀察組男22例，女9例;年齡42～76歲，平均年齡（58.03±2.45）歲;肺葉楔形切除13例、食管癌11例、胸膜活檢術(shù)6例、其它1例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 手術(shù)治療前，兩組均開(kāi)放外周靜脈，給予面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合使用芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格 10 ml∶0.5 mg）、異丙酚（中孚藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023744，規(guī)格：2 ml∶對(duì)乙酰氨基酚0.15 g，鹽酸異丙嗪10 mg）、琥珀膽堿（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054734，規(guī)格：2 ml：0.1 g），芬太尼5.0 μg/kg，異丙酚2.0 mg/kg，琥珀膽堿2.0mg/kg。實(shí)施麻醉前，靜注地塞米松（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052358，規(guī)格：5 mg/片）10 mg、東莨菪堿（蚌埠豐原涂山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10880042，規(guī)格：1.5 mg/片）0.3 mg。行雙腔支氣管插管，借助纖維支氣管鏡確定插管位置。麻醉維持選擇異丙酚、順式阿曲庫(kù)銨，異丙酚（中孚藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023744，規(guī)格 2 ml∶對(duì)乙酰氨基酚0.15 g，鹽酸異丙嗪10 mg）7.0 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183357，規(guī)格：5 mg/支）0.2 mg/kg，同時(shí)根據(jù)情況適當(dāng)?shù)刈芳恿_庫(kù)溴銨（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183105，規(guī)格：2.5 ml：25 mg）0.2 mg/kg。采用容量控制模式，吸氧濃度、吸氧頻率、潮氣量分別設(shè)置為100%、18次/min、7 ml/kg。在手術(shù)開(kāi)胸前進(jìn)行，麻醉誘導(dǎo)后首先予普通單肺通氣（CMV）20 min，模式為容量控制模式（VCV），潮氣量 6～8 ml/kg，平臺(tái)壓<30 cmH2O，頻率16 次/分，呼吸比為1∶2，吸入氧濃度（FiO2）100%。觀察組予高頻振蕩通氣（HFOV）20 min，呼吸機(jī)采用CareFusion生產(chǎn)的R3100B 呼吸機(jī)，頻率為6 Hz，F(xiàn)iO2：100%，功率（Power）6.0，側(cè)流（Baios Flow）：30～35 L/min，吸氣時(shí)間百分比（Ti%）33%，平均氣道壓（Paw）：初始設(shè)定為高于CMV 時(shí)5 cmH2O。20 min 后改普通單肺通氣。對(duì)照組使用單肺通氣，設(shè)置同前。

1.3觀察指標(biāo)? 使用美國(guó)威士達(dá)醫(yī)療有限公司生產(chǎn)制造的GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x測(cè)定治療前后的各血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿值（pH）。監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)（10 min、20 min）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。比較兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平和血流動(dòng)力學(xué)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料使用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較? 治療前兩組各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組的PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較? 兩組HR、MAP水平在10 min、20 min時(shí)間點(diǎn)的比較中，對(duì)照組和觀察組均存在一定的差異，但組間和不同時(shí)間點(diǎn)分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3討論

單肺麻醉是胸科手術(shù)中的一種麻醉手段，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的背景下，尤其是在微創(chuàng)技術(shù)水平快速提高的情況下，單肺麻醉的使用率越來(lái)越高，也越來(lái)越常見(jiàn)，這在很大程度上推動(dòng)了單肺麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展[7-9]。但是從臨床單肺麻醉的應(yīng)用情況來(lái)看，多數(shù)患者會(huì)受到多種因素的影響，如術(shù)前肺功能異常、手術(shù)部位等，導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥[10，11]。相關(guān)研究顯示，在常規(guī)通氣模式的基礎(chǔ)上，胸外科手術(shù)行單肺通氣發(fā)生低氧血癥的可能性在5.0%以上，并且仰臥位的發(fā)生率通常在45%～47%范圍內(nèi)，明顯高于左側(cè)臥位25%～27%的發(fā)生率[12]。

缺氧性肺血管收縮（HPV）對(duì)血流分布的影響非常明顯，而HPV是肺通氣血流最為重要的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，其作用最高峰一般在10 min左右，此時(shí)PaO2水平會(huì)逐漸下降，并且持續(xù)的時(shí)間通常在10 min上下[13]。因此，在胸外科手術(shù)單肺通氣治療時(shí)，減少肺內(nèi)血液分流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。高頻通氣的呼吸頻率通常要高于常用頻率，受到氣體流速振幅增加的影響，肺泡內(nèi)氣體分子的彌散作用會(huì)隨之增強(qiáng)，在單肺通氣的胸外科疾病手術(shù)治療中，高頻通氣的應(yīng)用可以較大限度地減少肺內(nèi)分流現(xiàn)象，同時(shí)快速改善動(dòng)脈氧分壓，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減輕低氧血癥的目標(biāo)。臨床近年來(lái)對(duì)于高頻通氣在單肺通氣手術(shù)中的應(yīng)用研究比較多，王維等[14]的研究將10例行胸腺癌切除術(shù)的患者行高頻噴射通氣治療，并將其與左肺單肺通氣治療的效果展開(kāi)對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不同的時(shí)間點(diǎn)，PaO2、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性情況與治療前相比存在一定的差異，但是高頻射噴射通氣患者的各血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化幅度相對(duì)更小，表明血?dú)夥治鲋笜?biāo)更為穩(wěn)定，提示高頻噴射通氣對(duì)低氧血癥的預(yù)防有顯著的效果。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的PaO2、PaCO2水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明高頻通氣的治療效果比較理想，更能夠維持較好的動(dòng)脈氧分壓。在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面，對(duì)照組和觀察組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均存在波動(dòng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與臨床相關(guān)研究保持一致[8]，說(shuō)明高頻通氣的應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較小，進(jìn)而對(duì)手術(shù)實(shí)施的影響也比較小，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，提升手術(shù)治療的有效性。

綜上所述，單肺通氣胸外科手術(shù)治療中，低氧血癥的發(fā)生比較常見(jiàn)，實(shí)施高頻通氣治療可以有效預(yù)防和改善低氧血癥情況，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證手術(shù)操作的順利實(shí)施。

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收稿日期：2019-1-24;修回日期：2019-2-25

編輯/馮清亮