蔡彬 黃偉 儲(chǔ)正達(dá) 周敏紅 李春偉

摘要：目的? 運(yùn)用Meta分析比較直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）與相控陣線圈磁共振（MRI）對(duì)直腸癌術(shù)前局部分期的準(zhǔn)確率。方法? 檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI電子數(shù)據(jù)庫確定ERUS和相控陣線圈MRI對(duì)直腸癌術(shù)前局部分期準(zhǔn)確率的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，建庫時(shí)間更新至2019年1月。使用STATA 12.0和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，使用Bgger's檢驗(yàn)方法檢測(cè)發(fā)表偏倚。結(jié)果? 共納入7項(xiàng)研究，發(fā)表年限為2005年～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者。Meta分析結(jié)果顯示，ERUS與相控陣線圈MRI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）。對(duì)于直腸癌術(shù)前N分期，相控陣線圈MRI的準(zhǔn)確率高于ERUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）。Bgger's檢驗(yàn)結(jié)果提示納入研究無發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。結(jié)論? 通過Meta分析發(fā)現(xiàn)在直腸癌術(shù)前T分期，ERUS與相控陣線圈MRI的準(zhǔn)確率相近，而在直腸癌術(shù)前N分期，相控陣線圈MRI相對(duì)于ERUS具有更高的準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞：超聲;磁共振成像;直腸癌;腫瘤分期;Meta分析

中圖分類號(hào)：R735.3+7;R730.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.024

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0070-05

Abstract：Objective? To compare the accuracy of intra-rectal ultrasound （ERUS） and phased-array magnetic resonance （MRI） in the preoperative partial phase of rectal cancer with meta-analysis.Methods? The PubMed， Cochrane Library， OVID， Web of Science， and CNKI electronic databases were used to determine the clinical randomized controlled trials of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative partial accuracy of rectal cancer. The database was updated to January 2019. Meta-analysis was performed using STATA 12.0 and RevMan 5.3 software， and publication bias was detected using Bgger's test method. Results? A total of 7 studies were included， with a publication period of 2005 to 2014， 3 in China， 2 in Italy， 1 in Turkey， and 1 in Spain. A total of 416 patients were included. Meta-analysis showed that the accuracy of ERUS and phased-array coil MRI for preoperative T staging of rectal cancer was not statistically significant （OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619）.For preoperative N staging of rectal cancer， the accuracy of phased array coil MRI was higher than that of ERUS， and the difference was statistically significant （OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002）.Bgger's test results suggest that there is no publication bias in the included study （Pr>|z|=0.453;P>0.05）.Conclusion? Meta-analysis found that the preoperative T stage of rectal cancer， ERUS and phased array coil MRI accuracy is similar， and in the preoperative N stage of rectal cancer， phased array coil MRI has higher accuracy than ERUS.

Key words：Ultrasound;Magnetic resonance imaging;Rectal cancer;Tumor staging;Meta-analysis

直腸癌（rectal cancer）是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國直腸癌發(fā)病率為13.64/10萬[1]，精準(zhǔn)的術(shù)前分期對(duì)于符合條件的直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前治療和選擇適合的手術(shù)方式是至關(guān)重要的因素[2]。因此，直腸癌術(shù)前局部分期的準(zhǔn)確性在直腸癌的治療中扮演著關(guān)鍵角色。局部分期的評(píng)估主要包括腫瘤浸潤深度（T分期）和鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）。直腸癌術(shù)前局部分期最常用的影像學(xué)方法是直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。ERUS和MRI均能夠準(zhǔn)確評(píng)估直腸壁層，直腸周圍筋膜以及淋巴結(jié)的情況，判斷是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前，選擇ERUS還是MRI檢查直腸癌術(shù)前局部分期一直存在爭(zhēng)議。2004年，Bipat S等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)包含了90篇文獻(xiàn)的Meta分析來比較ERUS和MRI在直腸癌分期中的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在直腸癌T分期方面，ERUS的準(zhǔn)確率優(yōu)于MRI，在N分期方面兩者的準(zhǔn)確性相似。但在上述Meta分析中，MRI檢查主要采用體線圈進(jìn)行。隨著MRI成像技術(shù)的發(fā)展，特別是相控陣線圈的出現(xiàn)，MRI對(duì)直腸癌分期的準(zhǔn)確率也有所提高[4]。因此，本文擬收集相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析比較ERUS與相控陣線圈MRI在直腸癌術(shù)前局部分期中的準(zhǔn)確率。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索? 通過檢索電子數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane Library、OVID、Web of Science和CNKI收集可能符合條件的研究。中文檢索關(guān)鍵詞為：“超聲”“磁共振”和“直腸癌”，英文檢索關(guān)鍵詞為：“ERUS” or “TRUS”“MRI”“rectal cancer”。建庫時(shí)間更新至2019年1月。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究ERUS和MRI對(duì)直腸癌分期準(zhǔn)確率的文獻(xiàn);②所有患者均接受切除病變組織的病理學(xué)檢查證實(shí)為直腸癌;③研究分別采用ERUS和MRI對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前T分期和N分期;④研究樣本量>20例;⑤可以直接或通過計(jì)算間接獲得研究所納入的患者總數(shù)、各組的例數(shù)（ERUS組和MRI組）、以及各組的準(zhǔn)確率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、專家意見、病例報(bào)告、評(píng)論類的文章;②無可用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的研究;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④非英文或非中文的文章;⑤研究中納入的直腸癌患者接受過術(shù)前新輔助治療或放療;⑥采用體線圈或直腸內(nèi)線圈進(jìn)行MRI檢查的研究。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

1.3.1文獻(xiàn)篩選? 由兩名研究者根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立從符合條件的研究中進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識(shí)。

1.3.2數(shù)據(jù)提取? 由兩名研究員根據(jù)預(yù)先熟知的研究?jī)?nèi)容制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)提取表格，單獨(dú)閱覽文獻(xiàn)后提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)提取完成后，二者交叉核對(duì)。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識(shí)。提取數(shù)據(jù)及信息包括：第一作者、發(fā)表日期、國家或地區(qū)、各項(xiàng)研究的患者總數(shù)、各組的例數(shù)（ERUS組和MRI組）、各組的準(zhǔn)確率。

1.4納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 利用診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。QUADAS-2包含4個(gè)部分內(nèi)容：病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)以及病例流程和進(jìn)展情況。QUADAS-2評(píng)估運(yùn)用RevMan5.3軟件進(jìn)行，由兩名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果存在分歧，由另一名高職稱研究者進(jìn)行詳細(xì)分析以達(dá)成共識(shí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 利用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和Meta分析。為了確定研究的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，使用了基于？字2檢驗(yàn)的Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)方法。Q檢驗(yàn)中，P<0.05表示異質(zhì)性顯著;I2>50%則被認(rèn)為存在嚴(yán)重的異質(zhì)性。二分類數(shù)據(jù)使用比值比（odds ratio，OR）描述，以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，如果各研究間存在顯著的異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。通過“漏斗圖”和Bgger's檢驗(yàn)法檢測(cè)潛在的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果? 共收集相關(guān)文獻(xiàn)385篇，經(jīng)兩名研究員通過文獻(xiàn)篩選流程，最終納入7篇文獻(xiàn)[5-11]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征? 共7篇文獻(xiàn)，發(fā)表年限為2005～2014年，中國3篇，意大利2篇，土耳其1篇，西班牙1篇，共納入416例患者，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 根據(jù)QUADAS-2對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，3項(xiàng)研究在病例選擇上存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定[7，8，11]，1項(xiàng)研究在病例流程和進(jìn)展情況上存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)高[5]，2項(xiàng)研究在病例流程和進(jìn)展情況上存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定[7，10]，1項(xiàng)研究在病例選擇適用度上存在高風(fēng)險(xiǎn)[11]，2項(xiàng)研究在病例選擇適用度上存在不確定風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。

2.4 Meta分析結(jié)果? 針對(duì)直腸癌術(shù)前T分期，所納入的7項(xiàng)研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。針對(duì)直腸癌術(shù)前N分期，所納入的7項(xiàng)研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。

2.5發(fā)表偏倚? 采用Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所納入的7項(xiàng)研究T分期和N分期不存在發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。

3討論

在直腸癌的臨床診療過程中，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)選擇合適的患者進(jìn)行術(shù)前新輔助治療或放療，制定手術(shù)方式及確定手術(shù)范圍，以及判斷患者的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[12]。超聲成像是基于組織間聲阻抗的差異，由于不同的直腸壁層和周圍組織的聲阻抗不同，ERUS可以準(zhǔn)確區(qū)分被腫瘤破壞的直腸壁層的確切位置，以及是否存在直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。MRI通過磁場(chǎng)掃描能夠提供良好的解剖和組織分辨能力，并能對(duì)腫瘤及直腸周圍系膜做出準(zhǔn)確的評(píng)估。因此，ERUS和MRI成為直腸癌局部分期的主要檢查方法。

然而，ERUS對(duì)直腸癌分期的準(zhǔn)確率在以往的研究報(bào)道中存在較大的波動(dòng)。一項(xiàng)包含784例直腸癌患者的大樣本研究報(bào)道顯示，ERUS在評(píng)估直腸壁浸潤方面（T分期）的準(zhǔn)確率為69%，而評(píng)估淋巴結(jié)累及（N分期）的準(zhǔn)確率為64%[14]。然而，另一項(xiàng)研究則報(bào)道ERUS在直腸癌T分期評(píng)估中的準(zhǔn)確率卻高達(dá)85%，檢測(cè)N分期的準(zhǔn)確率則為86%[15]。ERUS對(duì)直腸癌T分期和N分期的準(zhǔn)確率存在如此大的差距，其原因在于ERUS在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)存在依賴性[16]。在ERUS臨床檢查實(shí)踐中存在著一條準(zhǔn)確率與操作者經(jīng)驗(yàn)成正比的學(xué)習(xí)曲線，操作者更多的實(shí)踐時(shí)間以及細(xì)致的訓(xùn)練可以將ERUS的準(zhǔn)確率從58%提高到87.5%以上[17]。此外，ERUS對(duì)已經(jīng)造成直腸狹窄的腫瘤的評(píng)估能力欠缺，原因在于進(jìn)行ERUS檢查時(shí)必須將直腸內(nèi)探頭置于腫瘤上方才能夠掃描整個(gè)直腸，由于這一限制可能會(huì)對(duì)ERUS分期的實(shí)際準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響。本研究中，采用Begg's檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，納入的7項(xiàng)研究T分期和N分期不存在發(fā)表偏倚（Pr>|z|=0.453;P>0.05）。然而，Harewood GC[18]對(duì)發(fā)表于1985～2003年關(guān)于ERUS在直腸癌分期方面的文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，以往文獻(xiàn)可能高估了ERUS在直腸癌分期中的作用。

MRI對(duì)直腸癌分期的準(zhǔn)確率在過往的研究報(bào)道中同樣表現(xiàn)出了很大的差異。最初MRI對(duì)直腸癌分期的相關(guān)研究中使用的是體線圈，然而，體線圈區(qū)分直腸壁層的能力相對(duì)較弱，導(dǎo)致最終得出的結(jié)果無法令人滿意。在Bianchi P等[19]報(bào)道中運(yùn)用體線圈進(jìn)行直腸癌T分期的準(zhǔn)確率僅為52%。隨著直腸內(nèi)線圈的引入，提高了MRI的空間分辨率，使得直腸壁的MRI成像效果有所提高，T分期的準(zhǔn)確率也提高到了83%[20]。但是由于直腸內(nèi)線圈的視野小，信號(hào)強(qiáng)度弱，使得MRI無法完整地評(píng)估直腸系膜及周圍盆腔的結(jié)構(gòu)，并且減弱了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分辨能力。隨著相控陣線圈的使用，強(qiáng)大的磁場(chǎng)強(qiáng)度以及梯度，能夠?qū)φ麄€(gè)骨盆進(jìn)行成像，進(jìn)一步提高了MRI分期的準(zhǔn)確性。

本研究中，針對(duì)直腸癌術(shù)前T分期，所納入的7項(xiàng)研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.853）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.91，95%CI：0.63～1.32，P=0.619。這一結(jié)果表明ERUS和相控陣線圈MRI在直腸癌術(shù)前T分期中具有相似的準(zhǔn)確率。ERUS依據(jù)不同直腸壁層次結(jié)構(gòu)的聲阻抗不同，能夠較好地分辨直腸壁的各層結(jié)構(gòu)，從而清晰地顯示直腸壁的層次結(jié)構(gòu)和腫瘤在腸壁的生長(zhǎng)狀態(tài)，對(duì)直腸癌T分期具有較高的準(zhǔn)確率。然而，相控陣線圈MRI則借助其對(duì)軟組織較高的分辨能力，以及更廣的掃描范圍，將直腸壁的各層結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，從而提高術(shù)前T分期準(zhǔn)確率。兩種檢查方式檢查原理不同，但對(duì)于直腸癌術(shù)前局部T分期都具有較好的準(zhǔn)群率。針對(duì)直腸癌術(shù)前N分期，所納入的7項(xiàng)研究之間不存在顯著異質(zhì)性（I2=0，P=0.805）。ERUS組與相控陣線圈MRI組準(zhǔn)確率比較，OR=0.58，95%CI：0.41～0.82，P=0.002。這表明相控陣線圈MRI對(duì)直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率高于ERUS。造成這一結(jié)果的原因可能在于相較于ERUS，MRI掃描范圍更廣且不受氣體干擾，能較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)，而ERUS無法掃描到視野范圍外的淋巴結(jié)，并且ERUS檢查結(jié)果更易受操作者影響。

綜上所述，相控陣線圈MRI對(duì)直腸癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確率高于ERUS，對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確率與ERUS相似。由于報(bào)道的相控陣線圈MRI和ERUS準(zhǔn)確率差異較大，且缺乏大樣本研究，因此，后續(xù)有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)合理、大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證此次研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王錫山.中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征對(duì)比及防控策略分析[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2019，8（1）：1-5.

[2]宋丹.直腸癌術(shù)前分期診斷中MRI技術(shù)的應(yīng)用分析[J].臨床研究，2019，27（2）：132-133.

[3]Bipat S，Glas AS，Slors FJ，et al.Rectal cancer：local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US，CT，and MR imaging[J].Radiology，2004，232（3）：773-783.

[4]商亞軍，陳艾.MRI在直腸癌術(shù)前TNM分期的診斷價(jià)值[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（3）.

[5]Bianchi PP，Ceriani C，Rottoli M，et al.Endoscopic ultrasonography and magnetic resonance in preoperative staging of rectal cancer：Comparison with histologic findings[J].J Gastrointest Surg，2005，9（9）：1222-1227.

[6]Halefoglu AM，Yildirim S，Avlanmis O，et al.Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer[J].World Journal of Gastroenterology，2008，14（22）：3504-3510.

[7]De Vargas Macciucca M，Casale A，Manganaro L，et al.Rectal villous tumours：MR features and correlation with TRUS in the preoperative evaluation[J].Eur J Radiol，2010，73（2）：329-333.

[8]羅婭紅，于韜，何翠菊，等.MRI、MSCT、TRUS在直腸癌術(shù)前分期上的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（8）：51-57.

[9]Fernandez-Esparrach G，Ayuso-Colella JR，Sendino O，et al.EUS and magnetic resonance imaging in the staging of rectal cancer：a prospective and comparative study[J].Gastrointest Endosc，2011，74（2）：347-354.

[10]Yimei J，Ren Z，Lu X，et al.A comparison between the reference values of MRI and EUS and their usefulness to surgeons in rectal cancer[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2012，16（15）：2069-2077.

[11]Guo F，Ren J，Wang S，et al.Comparative study of endorectal ultrasonography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer[J].National Medical Journal of China，2014，94（17）：1318-1321.

[12]Samdani T，Garcia-Aguilar J.Imaging in Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Versus Endorectal Ultrasonography[J].Surg Oncol Clin N Am，2014，23（1）：59-77.

[13]仲光熙，齊振紅，戴晴，等.直腸腔內(nèi)超聲對(duì)直腸癌術(shù)前新輔助放化療療效評(píng)估[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（1）：54-58.

[14]Garcia-Aguilar J，Pollack J，Lee SH，et al.Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors[J].Diseases of the Colon and Rectum，2002，45（1）：10-15.

[15]Panzironi G，Guerrieri D，De Cristofaro F，et al.Endorectal ultrasonography performance in staging rectal cancer before and after neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Ann Ital Chir，2014，85（6）：569-575.

[16]劉小銀，劉廣健，周智洋，等.經(jīng)直腸超聲術(shù)前評(píng)估直腸癌累及直腸系膜筋膜[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33（9）：1357-1361.

[17]Carmody BJ，Otchy DP.Learning curve of transrectal ultrasound[J].Diseases of the Colon and Rectum，2000，43（2）：193-197.

[18]Harewood GC.Assessment of publication bias in the reporting of EUS performance in staging rectal cancer[J].Am J Gastroenterol，2005，100（4）：808-816.

[19]Bianchi P，Ceriani C，Palmisano A，et al.A prospective comparison of endorectal ultrasound and pelvic magnetic resonance in the preoperative staging of rectal cancer[J].Annaliitaliani Di Chirurgia，2006，77（1）：41-46.

[20]Dinter DJ，Hofheinz RD，Hartel M，et al.Preoperative staging of rectal tumors：comparison of endorectal ultrasound，hydro-CT，and high-resolution endorectal MRI[J].Onkologie，2008，31（5）：230-235.

收稿日期：2019-3-19;修回日期：2019-3-29

編輯/杜帆