吳憲宏 張鈺 李溫斌

先天性心臟病患者合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，其肺血管阻力大小往往與預(yù)后不良相關(guān)[1]。目前雖然右心導(dǎo)管檢查（right heart catheterization，RHC）對(duì)這類(lèi)患者是最佳選擇[2]，但RHC對(duì)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有較高的要求。然而，對(duì)于此類(lèi)患者放置swan-ganz漂浮導(dǎo)管，采集不同部位血?dú)猓褂没诜瓶硕傻墓接?jì)算[3]（Fick method），能夠較準(zhǔn)確地得出肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），為評(píng)估肺循環(huán)功能和合理選擇手術(shù)方法及治療可提供重要依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料 2014年10月至2017年6月，在北京安貞醫(yī)院行心臟手術(shù)的成人先天性心臟病患者69例，其中男性30例，女性39例，年齡18～33歲，體質(zhì)量45～70 kg。病種包括：房間隔缺損和室間隔缺損。心功能（NYHA分級(jí)）III～I(xiàn)V級(jí)，ASA分級(jí)III-IV級(jí)。手術(shù)前均行RHC檢查提示患者存在中至重度肺動(dòng)脈高壓。排除標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下任一條件：術(shù)前存在心臟功能不穩(wěn)定的患者，PVR＞4.6 Wood Unit（WU），艾森曼格綜合征，有藥物過(guò)敏史，哮喘史，肝病腎病史，過(guò)度肥胖（BMI＞28 kg/m2）。術(shù)前將麻醉過(guò)程及此測(cè)量的必要性告知患者及家屬，并簽署麻醉及有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。

2.麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)5導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、穿刺橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪噠唑侖0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼1.0～1.5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.3～0.6 mg/kg，肌松起效后經(jīng)口氣管內(nèi)插管。持續(xù)靜脈注射丙泊酚和右美托咪啶維持麻醉深度，BIS值維持在在40～60之間，必要時(shí)間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。

3.放置漂浮導(dǎo)管 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管完成后，將手術(shù)床調(diào)整至患者頭低腳高位（10～15°），并將頭微向左偏，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入鞘管及六腔漂浮導(dǎo)管。由于患者仰臥位時(shí)三尖瓣平面接近矢狀面，在置入漂浮導(dǎo)管時(shí)采取右傾位，使導(dǎo)管更易送達(dá)入右心室[4]。送管時(shí)密切觀察心電圖示波壓力波形的變化，送管至右心房時(shí)導(dǎo)管尖端段套囊充氣1.5 mL，套囊順著射血血流方向漂浮進(jìn)入右心室，繼續(xù)送管直至心電圖示波肺動(dòng)脈楔壓波形出現(xiàn)，然后將套囊放氣并連接Edward Vigilance II連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀（簡(jiǎn)稱Vigilance監(jiān)測(cè)儀）。操作者將患者的年齡、性別、身高（cm）和體質(zhì)量（kg）等基本數(shù)據(jù)輸入Vigilance監(jiān)測(cè)儀后，記錄從監(jiān)測(cè)儀上得到的心排血量（CO）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）等參數(shù)。

4.Fick method 漂浮導(dǎo)管置入成功后，立即采集上腔靜脈、右心室、肺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的血液標(biāo)本各1 mL后行血?dú)夥治?，依?jù)菲克定律，利用公式1可計(jì)算得到CO。

心排血量CO（L/min）=氧耗量（mL/min）/[動(dòng)脈血氧含量（CaO2）（vol%）-混合靜脈血氧含量（CvO2）（vol%）]×0.1（A）

通過(guò)氧耗量的體表指數(shù)計(jì)算得出該患者的CO，本研究中成年男性確定為129 mL·min-1·m-2；成年女性確定為119 mL·min-1·m-2。

CaO2和CvO2（vol%）指每100 mL體積中含氧氣的體積（mL）百分比，可以從血?dú)夥治鲋薪Y(jié)果中獲得，或者由公式B和C計(jì)算得出。

CaO2（vol%）=HGB（g/L）×1.34×SaO2（%）+PaO2（mmHg）×0.0031（B）

CvO2（vol%）=HGB（g/L）×1.34×SvO2（%）+PvO2（mmHg）×0.0031（C）

通過(guò)公式D和E計(jì)算得到肺循環(huán)血流量Qp和肺動(dòng)脈阻力PVR：

肺循環(huán)血流量（Qp）（L/min）=氧耗量（mL/min）/[肺靜脈氧含量（vol%）-肺動(dòng)脈氧含量（vol%）]×0.1（D）

肺動(dòng)脈阻力（PVR）（Wood Unit）

=[mPAP（mmHg）-PCWP（mmHg）]/肺循環(huán)血流量（Qp）（L/min）×80（E）

由于全麻期間機(jī)械通氣吸入氧濃度較高（FiO260%～100%），脈搏血氧飽和度均為100%，因此，肺靜脈氧含量可認(rèn)為約等于CaO2。將PVR除以體表面積（BSA）即可得到PVRI。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Graphpad Prism 7.0 for windows（La Jolla California，USA）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和繪制圖表。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用Bland-Altman分析評(píng)價(jià)不同計(jì)算方法之間的一致性，并計(jì)算出Pearson相關(guān)系數(shù)（r）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.通過(guò)Bland-Atlman分析比較，Vigilance監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)得的CO和通過(guò)Fick method計(jì)算得到的結(jié)果相近（圖1），相關(guān)系數(shù)r=0.96，故可認(rèn)為在成人先天性心臟病中，雖然存在左向右分流，但使用熱稀釋法測(cè)得的CO仍然能反應(yīng)出體循環(huán)血流量，有效心排血量。

圖1 Fick method和Vigilance監(jiān)測(cè)儀測(cè)量心排量CO的比較

圖2 Fick method和Vigilance監(jiān)測(cè)儀測(cè)量心排量和肺血流量的比較

圖3 Fick method和RHC測(cè)量PVR的比較

2.通過(guò)Wilcoxon matched-pairs signed rank test統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)表明，Vigilance監(jiān)測(cè)儀所得的CO要高于Fick method（P=0.0028），肺血流量（Qp）則顯著低于Fick method（P＜0.001，圖2），由于Vigilance II監(jiān)測(cè)儀在計(jì)算PVRI時(shí)以CO值代替Qp值，故監(jiān)測(cè)儀得到的PVRI值較實(shí)際誤差不大。

3.Fick method計(jì)算所得的PVR和患者術(shù)前RHC的結(jié)果大致相似，相關(guān)系數(shù)r=0.94，Bland-Altman分析表明這兩種方法一致性較高（圖3）。

討論

盡管目前臨床上心臟手術(shù)的成功率已經(jīng)很高，但合并肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病仍然是圍術(shù)期棘手的問(wèn)題。圍術(shù)期對(duì)肺動(dòng)脈壓力及阻力的評(píng)估十分重要，雖然術(shù)前用經(jīng)胸?zé)o創(chuàng)超聲心動(dòng)圖能夠通過(guò)三尖瓣反流速度（TRV）來(lái)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力[5]，甚至利用TRV與右心室流出道的時(shí)間-速度積分的比值來(lái)估測(cè)肺阻力[6]，但受限于右心壓力的估測(cè)偏差、右心室流出道狹窄等因素，該方法的準(zhǔn)確性依然有待證實(shí)[7]。到目前為止右心導(dǎo)管檢查依然是評(píng)價(jià)和診斷肺動(dòng)脈高壓的重要方法[8]，但是心導(dǎo)管檢查費(fèi)用較高，且在許多基層醫(yī)院尚缺乏行心臟導(dǎo)管檢查的條件，臨床上通過(guò)放置漂浮導(dǎo)管來(lái)評(píng)估及用公式計(jì)算來(lái)評(píng)估肺動(dòng)脈壓力及肺循環(huán)阻力則相對(duì)容易實(shí)施。從本研究中也證實(shí)了其他作者的觀點(diǎn)。

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管相比常規(guī)導(dǎo)管有許多優(yōu)勢(shì)，但在臨床使用中曾導(dǎo)致許多嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。雖然前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示[10]，在危重癥患者中使用漂浮導(dǎo)管并未帶來(lái)任何益處。但由于漂浮導(dǎo)管是一種診斷性工具而非治療性工具，該結(jié)論并不足以否定漂浮導(dǎo)管的價(jià)值，在許多情況下，使用漂浮導(dǎo)管來(lái)獲得血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然是必要且必需的。

有觀點(diǎn)[11]認(rèn)為放置漂浮導(dǎo)管技術(shù)難度大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。我們認(rèn)為實(shí)施者只要有中心靜脈操作的基礎(chǔ)和漂浮導(dǎo)管應(yīng)用的知識(shí)，按規(guī)范操作，就能取得成功，避免并發(fā)癥。本研究中69例病例放置漂浮導(dǎo)管過(guò)程均順利，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)漂浮導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。通過(guò)術(shù)中及術(shù)后漂浮導(dǎo)管提供的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)肺阻力高的患者積極處理，對(duì)患者術(shù)后病情的判斷和治療起到了重要作用。

在先天性心臟病且存在心內(nèi)分流的患者圍手術(shù)期使用漂浮導(dǎo)管，除了直接監(jiān)測(cè)PAP的變化，也能較準(zhǔn)確地計(jì)算出CO。但是因監(jiān)測(cè)儀程序設(shè)定是基于血流正常的患者，即流經(jīng)肺動(dòng)脈的血流量等于心臟的排出血量；所以對(duì)于存在左向右分流的先天性心臟病患者，漂浮導(dǎo)管測(cè)定的肺血流量是不準(zhǔn)確且偏低的。由本研究結(jié)果可見(jiàn)：與右心導(dǎo)管檢查的結(jié)果作比較，利用漂浮導(dǎo)管采集血?dú)馔ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的計(jì)算（Fick method）可以獲得較為準(zhǔn)確的肺血流量、肺阻力等參數(shù)，能夠較簡(jiǎn)便直觀地評(píng)估此類(lèi)患者的肺循環(huán)阻力，這對(duì)于手術(shù)的選擇以及術(shù)中麻醉管理都具有重要的指導(dǎo)作用。

理論上，對(duì)于先天性心臟病患者，由于心內(nèi)分流（不管是左向右還是右向左分流）降低了指示劑的溫度-時(shí)間曲線面積，故通過(guò)熱稀釋法測(cè)得的心排血量將高于實(shí)際CO。本研究所得的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，直接從Vigilance監(jiān)測(cè)儀獲得的CO偏高，為取得準(zhǔn)確CO值建議使用Fick method公式來(lái)校正。雖然麻醉狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜和吸氧會(huì)導(dǎo)致輕度肺動(dòng)脈舒張，但通過(guò)和右心導(dǎo)管檢查結(jié)果相比，其對(duì)計(jì)算結(jié)果影響并不顯著。

綜上所述，對(duì)于先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的成年患者，在缺乏右心導(dǎo)管檢查的情況下，放置漂浮導(dǎo)管并采集不同部位血?dú)猓Y(jié)合菲克定律計(jì)算肺阻力，能夠提供患者體內(nèi)較準(zhǔn)確的數(shù)值，為外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及ICU醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估和治療提供重要參考。