胡 蕾，姜 凡，解 翔，孫 昀，趙旭東，張新書

BTDE在ICU評(píng)價(jià)瓣膜置換術(shù)后PASP的準(zhǔn)確性

胡 蕾1，姜 凡1，解 翔1，孫 昀2，趙旭東3，張新書1

目的評(píng)價(jià)床邊經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖（BTDE）在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）的準(zhǔn)確性。方法72例心臟瓣膜病需手術(shù)換瓣患者，術(shù)前放置右心導(dǎo)管，術(shù)后48h內(nèi)在ICU同時(shí)接受BTDE和右心導(dǎo)管對(duì)PASP評(píng)價(jià)。將BTDE估測(cè)的PASP與右心導(dǎo)管法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PASP結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果

床邊經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖；心臟瓣膜置換術(shù)；肺動(dòng)脈收縮壓；右心導(dǎo)管法

右心功能異?？捎绊憚?dòng)脈血氧含量和左心充盈，而肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)右心功能，因此臨床準(zhǔn)確測(cè)量PASP十分重要［1］。右心導(dǎo)管是測(cè)量患者PASP的金標(biāo)準(zhǔn)，BTDE是患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常用的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)PASP的方法。BTDE通過測(cè)量三尖瓣最大返流速度實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性測(cè)量PASP［2－3］，但對(duì)于瓣膜置換術(shù)后患者BTDE測(cè)量PASP結(jié)果的準(zhǔn)確性研究不多見。該研究以72例瓣膜置換術(shù)后患者為對(duì)象，以右心導(dǎo)管為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)BTDE在ICU定量估測(cè)瓣膜置換術(shù)后患者PASP的準(zhǔn)確性，來判斷BTDE在ICU對(duì)于瓣膜置換術(shù)后患者定量估測(cè)PASP的可靠性。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集本院2011年5月～2013年1月經(jīng)臨床確診瓣膜病需行瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)前行經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）＞50%者（Teichholz法）列入本組受檢檢對(duì)象。共72例，年齡39～62歲，女38例，男34例。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后（A組）12例，二尖瓣置換術(shù)后（B組）38例，雙瓣置換術(shù)后（C組）22例。右房＞50 mm者28例。

1.2 研究方法

1.2.1 BTDE法 儀器采用mindrary便攜式超聲檢查儀（mindrary M7），寬頻相控陣探頭，頻率3.5～5.5 MHz，掃描速度100 ram/s。瓣膜置換術(shù)后48h內(nèi)在ICU對(duì)受試患者行BTDE檢查，瓣膜置換術(shù)后患者在術(shù)后未完全清醒時(shí)均需要呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，為避開呼吸機(jī)及患者肺部氣體干擾，所有受試患者均選取氣體干擾最小的劍突下切面進(jìn)行檢查，測(cè)量時(shí)將連續(xù)波多普勒取樣線盡可能取到平行或接近平行于三尖瓣返流束的連續(xù)波頻譜［2，4］，并測(cè)量3次三尖瓣最大返流速度取平均值作為最終記錄值，見圖1。當(dāng)無右心室流出道梗阻時(shí)，PASP與右心室收縮壓（RVSP）相等［1］，RVSP可通過簡(jiǎn)化Bernoulli方程（右心室收縮壓＝4×TRv2＋RAP，TRv：三尖瓣最大返流速度，RAP：右房壓）推測(cè)，即PASP＝RVSP＝4×TRv2＋RAP。RAP可以通過對(duì)右房大小進(jìn)行估計(jì)，右房在心尖四腔心切面前后徑＜50 mm時(shí)，估測(cè)RAP＝1.3 kPa，≥50 mm時(shí)，估測(cè)RAP＝2.0 kPa［1－2］，術(shù)前通過經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖檢查所測(cè)RA的大小估計(jì)RAP。

1.2.2 右心導(dǎo)管檢查法 常規(guī)術(shù)中麻醉后經(jīng)皮穿刺頸靜脈，插入右心導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管，成人通用型，美國(guó)愛德華有限公司），通過上腔靜脈至右心房過三尖瓣口，見圖2，由右心室達(dá)肺動(dòng)脈瓣口，術(shù)中直視下調(diào)整右心導(dǎo)管位置，術(shù)后在ICU常規(guī)拍攝胸片，確定右心導(dǎo)管位置準(zhǔn)確，根據(jù)記錄儀記錄在ICU對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者行BTDE檢查同時(shí)實(shí)時(shí)PASP。

圖1 BTDE測(cè)量三尖瓣瓣口返流速度

圖2 劍突下切面BTDE顯示右房?jī)?nèi)右心導(dǎo)管回聲

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，測(cè)量指標(biāo)以±s表示。為在同一血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下對(duì)兩種方法所得PASP進(jìn)行比較，提高研究準(zhǔn)確性，3組分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson相關(guān)方法分析兩種方法來源PASP的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的PASP比較對(duì)BTDE及右心導(dǎo)管兩種方法所得數(shù)據(jù)按分組進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，A組（4.7±1.6）kPa vs（4.8±2.1）kPa，B組（5.1± 1.7）kPa vs（4.8±1.9）kPa，C組（5.1±1.9）kPa vs（5.3±1.6）kPa，A、B、C 3組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示BTDE估測(cè)PASP與右心導(dǎo)管所測(cè)PASP呈中度相關(guān)：A組r＝0.64，P＜0.05，B組r＝0.68，P＜0.05，C組r＝0.61，P＜0.05。

2.3 差異性分析將BTDE與右心導(dǎo)管所測(cè)PASP相差1.3 kPa者認(rèn)為高估值或者低估值，BTDE與右心導(dǎo)管測(cè)量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），其中BTDE低于右心導(dǎo)管測(cè)量者22例（30.5%），高于右心導(dǎo)管測(cè)量者9例（12.5%）。

3 討論

PASP的準(zhǔn)確性對(duì)于心臟病患者特別是需要手術(shù)及術(shù)后患者有重要的臨床意義，右心導(dǎo)管測(cè)量PASP是金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確反映患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，可以為危重病的診治提供非常有價(jià)值的資料，是臨床特別是ICU不可缺少的監(jiān)測(cè)手段。右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)性操作，而且有一定的并發(fā)癥，如動(dòng)脈血栓、感染和心律失常等［1］。隨著BTDE的不斷發(fā)展，操作者技術(shù)的不斷提高，BTDE在臨床特別是在ICU的應(yīng)用越來越廣泛［3－7］，其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、可重復(fù)性好、可快速進(jìn)行床邊檢查等優(yōu)勢(shì)，能迅速提供有價(jià)值的信息，在面對(duì)急危重癥心血管疾病患者時(shí)，是必不可少甚至惟一的心臟檢查手段［8］。在ICU對(duì)心臟疾病術(shù)后患者的PASP的監(jiān)測(cè)，BTDE不受患者術(shù)后因佩戴呼吸機(jī)輔助通氣限制，可實(shí)現(xiàn)床邊快速、重復(fù)監(jiān)測(cè)患者PASP，逐漸成為在ICU評(píng)價(jià)、診斷、監(jiān)測(cè)患者PASP的理想檢測(cè)手段［8］。有相關(guān)文獻(xiàn)［1－4］證實(shí)右心導(dǎo)管與BTDE測(cè)量的PASP存在不同程度的相關(guān)性，但特定瓣膜病置換術(shù)后患者在ICU兩種方法測(cè)量PASP的準(zhǔn)確性的研究不多見。

目前臨床已經(jīng)普遍采用經(jīng)胸超聲多普勒心動(dòng)圖取代右心導(dǎo)管測(cè)量PASP及其變化的趨勢(shì)［9－14］，經(jīng)胸超聲多普勒心動(dòng)圖與右心導(dǎo)管的研究日益增多，多數(shù)研究［10－14］發(fā)現(xiàn)兩者呈中度相關(guān)，少部分研究［2］提示相關(guān)性較差。研究對(duì)象選擇瓣膜置換術(shù)后并放置右心導(dǎo)管的患者，研究設(shè)計(jì)將BTDE與右心導(dǎo)管兩種方法所得PASP的測(cè)量時(shí)間段具體到瓣膜置換術(shù)后患者在ICU的48h內(nèi)，避免不同狀態(tài)下對(duì)測(cè)量產(chǎn)生影響。BTDE估測(cè)PASP受到很多因素影響，如呼吸性胸壓變化對(duì)三尖瓣返流速度影響是非常復(fù)雜的［4］，即使在平靜呼吸時(shí)，胸廓和心臟均會(huì)發(fā)生一定位移，連續(xù)多普勒聚焦區(qū)在三尖瓣口附近也會(huì)發(fā)生一定程度的位移，在ICU瓣膜置換術(shù)后患者在未完全清醒時(shí)均需佩帶呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)胸廓所發(fā)生的位移對(duì)三尖瓣瓣口最大返流速度的測(cè)定會(huì)產(chǎn)生的一定影響［2］。BTDE測(cè)量三尖瓣瓣口返流速度和右心導(dǎo)管實(shí)時(shí)測(cè)量均在患者佩帶呼吸機(jī)輔助通氣條件下進(jìn)行，使兩種方法可以在同一時(shí)間，在患者同一血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，在同一呼吸機(jī)輔助通氣條件下進(jìn)行比較，研究結(jié)果更加可信。

術(shù)后監(jiān)測(cè)往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，PASP的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)于臨床醫(yī)師判斷患者術(shù)后狀態(tài)以及藥物調(diào)整十分重要，本研究結(jié)果表明對(duì)于瓣膜置換術(shù)后的患者BTDE估測(cè)PASP與右心導(dǎo)管法相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。右心導(dǎo)管的佩帶有一定的時(shí)間限制，為了避免和減少術(shù)后感染機(jī)率，臨床常在患者術(shù)后心功能穩(wěn)定后就不在佩帶右心導(dǎo)管，對(duì)于術(shù)后需要連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)PASP的患者，BTDE無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速，并可進(jìn)行床邊測(cè)量，重復(fù)性好，優(yōu)于右心導(dǎo)管法，成為不可替代的檢查手段。本研究以瓣膜置換術(shù)后患者為對(duì)象，分析BTDE法估測(cè)PASP與右心導(dǎo)管相比較，具體分析BTDE估測(cè)PASP的高估率和低估率。本研究結(jié)果表明，針對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者BTDE通過測(cè)量三尖瓣最大返流速度估測(cè)的PASP與右心導(dǎo)管相比較，72例受試對(duì)象中，其中有30.5%的患者BTDE與右心導(dǎo)管對(duì)比低估PASP，整體低估率大于高估率。有相關(guān)研究［2，4］表明，在肺動(dòng)脈高壓患者無創(chuàng)TDE估測(cè)PASP與右心導(dǎo)管相比，低估PASP的可能性明顯大于高估，與本研究的結(jié)果相一致，這為臨床無創(chuàng)BTDE能夠更加準(zhǔn)確估測(cè)PASP提供了參考依據(jù)。此外有文獻(xiàn)［4］報(bào)道BTDE估測(cè)PASP還能推廣到存在嚴(yán)重三尖瓣返流及右心功能不全的患者中，這表明BTDE估測(cè)PASP的準(zhǔn)確性在患者存在嚴(yán)重三尖瓣返流及右心功能不全情況下不受影響。

綜上所述，在ICU評(píng)價(jià)瓣膜置換術(shù)后患者PASP，BTDE與右心導(dǎo)管比較，準(zhǔn)確性好，相關(guān)性高，可重復(fù)操作性強(qiáng)，并且有床邊快速測(cè)量的效果，對(duì)于ICU需要呼吸機(jī)輔助通氣的瓣膜置換術(shù)后患者PASP的測(cè)量BTDE有不可替代的優(yōu)越性。

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The accuracy of BTDE for PASP after cardiac valve replacement in ICU

Hu Lei，Jiang Fan，Xie Xiang，et al
（Dept of Ultrasonic Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveTo evaluate the accuracy of bedside transthoracic Doppler echocardiography（BTDE）vs right-heart catheterization in detecting pulmonary artery systolic pressure（PASP）in ICU patients whohave already receivedheart valve replacement surgery.MethodsWe enrolled 72 patients with valvular diseases who were available for aheart valve replacement surgery.A right cardiac catheter was placed before surgery.48hours after the surgery，PASP was measured directly through right cardiac catheterization or indirectly，by calculation according totricuspid maximum reverse flow velocity measured by BTDE.Results72 patients were devided into three groups：12 with aortic valve replacement（Group A），38 with mitral valve replacement（Group B）and 22 with double valve replacement（Group C）.There were no statistical significance in all three groups.The PASP estimated from BTDE was positively correlated with the PASP measured by right cardiac catheterization.PASP measurements obtained by BTDE were correlated with those obtained through right cardiac catheterization：the correlation coefficients in Group A，B and C.In 31（43.0%）cases，the gratitude between BTDE-estimated PASP and right cardiac catheterization-measured PASP exceeded 1.3 kPa.In 22（30.5%）out of these 31 cases，BTDE-estimated PASP exceeded right cardiac catheterization-measured PASP and 9（12.5%）vice versa.ConclusionBTDE may provide reliable estimated PASP values comparing with those generated by right cardiac catheterization.

bedside transthoracic Doppler echocardiography；cardiac valve replacement；pulmonary artery systolic pressure；right cardiac catheterization

R 445.1；R 654.2

A

1000－1492（2014）04－0523－04

2013－10－10接收

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1超聲科、2重癥醫(yī)學(xué)科、3心胸外科，合肥 230001

胡 蕾，女，碩士研究生；張新書，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhangxsh＠m(xù)ail.HF.AN.cn

在72例受試對(duì)象中，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后12例，二尖瓣置換術(shù)后38例，雙瓣置換術(shù)后22例。兩種方法所得PASP按主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后（A組）、二尖瓣置換術(shù)后（B組）及雙瓣置換術(shù)后（C組）分組進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩種方法對(duì)3組中測(cè)定PASP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析顯示兩種方法對(duì)3組所受試患者測(cè)量的PASP呈中度相關(guān)。BTDE與右心導(dǎo)管測(cè)量PASP差值在1.3 kPa以上者31例（43.0%），BTDE低于右心導(dǎo)管測(cè)量者22例（30.5%），高于右心導(dǎo)管測(cè)量者9例（12.5%）。結(jié)論BTDE在ICU對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后患者可快速提供可靠的PASP資料。