黃朝梅， 高平明， 邵巧儀， 何力， 賈曉琴

(佛山市婦幼保健院 新生兒科， 廣東 佛山 528000)

由于高齡產(chǎn)婦生育二胎以及試管嬰兒數(shù)量增多，致使早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈上升趨勢。為了提高早產(chǎn)兒的存活率以及未來生存質(zhì)量，早期的營養(yǎng)支持具有重要的作用。雖然腸外營養(yǎng)及管飼喂養(yǎng)能夠滿足早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)需求[1]，然而早產(chǎn)兒的各種神經(jīng)反射在發(fā)育方面具有缺陷，在喂養(yǎng)時容易出現(xiàn)吸吮—吞咽—呼吸失調(diào)[2]、降低必須營養(yǎng)的攝入、減緩早期的發(fā)育、延長住院時間，甚至有可能對未來造成長期的喂養(yǎng)問題[3]。目前，臨床上通常在管飼喂養(yǎng)前后，給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮安慰奶嘴及常規(guī)口腔管理，直至早產(chǎn)兒達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)束[4-6]，然而其對于口腔內(nèi)感覺神經(jīng)的刺激相對而言依然欠缺?？谇贿\(yùn)動干預(yù)(oral motor interventions,OMI)主要采用按摩的手法對早產(chǎn)兒口腔組織進(jìn)行物理性刺激，能夠鍛煉早產(chǎn)兒口腔肌肉，促進(jìn)吸吮吞咽功能正常發(fā)育，最終盡早過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)[7]。OMI在國外早產(chǎn)兒護(hù)理中已經(jīng)被適當(dāng)應(yīng)用，然而在國內(nèi)卻鮮有報道，本研究目的在于探討早產(chǎn)兒OMI對其從管飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的效果，以此確定OMI的臨床意義，并指導(dǎo)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2018年6月出生的早產(chǎn)兒共254例。參照《2013年中國新生兒營養(yǎng)支持指南》[8]及《實(shí)用新生兒學(xué)第四版》[9]設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量1 000～2 500 g，糾正胎齡32周；(2)接受全管飼喂養(yǎng)；(3)Apgar>7分；(4)家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性疾病，如染色體異常、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性心臟病、先天性消化道畸形、支氣管及肺發(fā)育不良；(2)重度室息、嚴(yán)重感染；(3)嚴(yán)重的小于胎齡兒；(4)其他嚴(yán)重合并癥，如壞死性小腸結(jié)腸炎等；(5)口腔畸形，如唇裂、腭裂等；(6)其他一些易導(dǎo)致吸吮困難的疾病，如肌松癥等。根據(jù)隨機(jī)對照原則分為對照組及干預(yù)組。對照組早產(chǎn)兒采用常規(guī)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，干預(yù)組早產(chǎn)兒采用OMI喂養(yǎng)。兩種喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較Tab.1 General information comparison of both groups

1.2 喂養(yǎng)方式

對照組早產(chǎn)兒采用常規(guī)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)[4]，在管飼喂養(yǎng)前后，給予早產(chǎn)兒吸吮無孔橡皮安慰奶嘴及常規(guī)口腔管理，直至早產(chǎn)兒能夠完全經(jīng)口喂養(yǎng)；人員固定，采用統(tǒng)一規(guī)格奶嘴。干預(yù)組早產(chǎn)兒采用OMI喂養(yǎng)，在管飼喂養(yǎng)之前15～20 min進(jìn)行15 min早產(chǎn)兒OMI，每天1次，直至早產(chǎn)兒能夠完全經(jīng)口喂養(yǎng)；人員固定，采用統(tǒng)一規(guī)格奶嘴。具體運(yùn)動方式主要參考Boiron M等[7]及肖文等[3]報道的喂養(yǎng)方法：早產(chǎn)兒正確體位及精神狀態(tài)下進(jìn)行按摩，包括臉頰按摩、上唇按摩、下唇按摩、雙唇協(xié)調(diào)性按摩、舌頭按摩、上牙齦按摩、下牙齦按摩及軟硬腭按摩。

1.3 觀察指標(biāo)

在采用不同方式喂養(yǎng)后第1、2、3、4周，對兩組早產(chǎn)兒進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)能力評分，采用Fujinaga等[10]的《早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表》進(jìn)行每周評估，量表由糾正胎齡、行為、口型、口腔反射、非營養(yǎng)吸吮1 min共5個維度18個條目構(gòu)成，每個條目計分范圍為0～2分，各條目相加為總分，最高為36分，評分越高表示經(jīng)口喂養(yǎng)的耐受性越好。其它觀察指標(biāo)包括：基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)時間[生后經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)120 mL/(kg·d)所需時間]、腸外靜脈營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)使用時間、達(dá)全腸道營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)時間、喂養(yǎng)過渡時間(開始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)間隔)、喂養(yǎng)不耐受率、呼吸暫停發(fā)生率、消化道并發(fā)癥發(fā)生率、矯正胎齡37周時體格指標(biāo)增長情況(體質(zhì)量、身長及頭圍)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 喂養(yǎng)能力

兩種喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力比較，喂養(yǎng)后第2、3、4周，干預(yù)組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)能力評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力比較Tab.2 Comparison of feeding ability of both groups

2.2 喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

兩種喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較，干預(yù)組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)時間、PN時間、TEN時間喂養(yǎng)過渡時間短于對照組，喂養(yǎng)不耐受率、呼吸暫停發(fā)生率、消化道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of feeding conditions in preterm infants with two feeding methods

2.3 體格指標(biāo)

兩種喂養(yǎng)方式早產(chǎn)兒矯正胎齡37周時體格指標(biāo)增長情況比較，干預(yù)組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長、頭圍明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 矯正胎齡37周時早產(chǎn)兒體格指標(biāo)增長情況Tab.4 Correction of growth in physical indicators of preterm infants at 37 weeks of gestational age

3 討論

早產(chǎn)兒為出生胎齡早于37周的嬰兒，其大腦中樞神經(jīng)對口腔、咽喉、氣道等周圍神經(jīng)的調(diào)控功能尚未完全成熟，因此在出生后不具有正常的吸吮及覓食等本能反應(yīng)，難以進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)[8]，給護(hù)士喂養(yǎng)工作帶來一定的困難。早產(chǎn)兒一般需借助腸外營養(yǎng)方式輔助腸內(nèi)營養(yǎng)方式。鼻胃管喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要途徑，但是有研究認(rèn)為長期的鼻胃管喂養(yǎng)方式由于缺少適當(dāng)?shù)目谇淮碳?，不利于早產(chǎn)兒的早期發(fā)育[6-7]。因此，國內(nèi)外開始采用OMI作為一個干預(yù)措施，并且獲得一定的臨床成效。

近年來國外學(xué)者Touzet S等[11]及Arvedson J等[12]認(rèn)為通過OMI，有助于改善吸吮-吞咽-呼吸能力，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率，縮短住院時間。此外，有研究表明OMI干預(yù)能夠縮短早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的時間，從而增加喂養(yǎng)效率[13-17]。即便如此，目前國內(nèi)針對于OMI有效性的研究證據(jù)較少，且大部分缺乏對早產(chǎn)兒OMI的整體評估。本研究即從喂養(yǎng)能力評分、基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)時間、TPN使用時間、TEN時間、喂養(yǎng)過渡時間、喂養(yǎng)不耐受率、呼吸暫停發(fā)生率、消化道并發(fā)癥發(fā)生率以及矯正胎齡37周時體格指標(biāo)增長情況等多方位探討OMI對早產(chǎn)兒的影響，以此確定OMI的臨床意義，并指導(dǎo)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的工作。

OMI是對口周及口腔內(nèi)的按摩手法，主要是按照沿吸吮相關(guān)肌肉進(jìn)行輕按和運(yùn)動刺激的大體原則，通過外力的輔助引導(dǎo)式運(yùn)動，幫助早產(chǎn)兒產(chǎn)生肌肉、黏膜對吸吮刺激的吸吮反射運(yùn)動，并早期適應(yīng)口腔接觸的觸覺，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)沖動，建立神經(jīng)反射弧[3-4]。首先采用《早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表》對早產(chǎn)兒進(jìn)行評估，結(jié)果顯示在第2周開始干預(yù)組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力評分高于對照組，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明在給予早產(chǎn)兒OMI的第2周開始其喂養(yǎng)行為、口型、口腔反射、非營養(yǎng)吸吮等能力均出現(xiàn)顯著改善。同時，在矯正胎齡37周時通過喂養(yǎng)情況對早產(chǎn)兒進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示干預(yù)組基礎(chǔ)達(dá)標(biāo)時間、TPN時間、TEN時間、喂養(yǎng)過渡時間、喂養(yǎng)不耐受率、呼吸暫停發(fā)生率以及消化道并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明OMI能夠改善早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能。Rocha A D[18]等及Pinelli J等[19]認(rèn)為，OMI一方面可持續(xù)鍛煉口腔、面部肌肉的協(xié)調(diào)性及力量，利于吸吮運(yùn)動的發(fā)育形成，另一方面可產(chǎn)生口腔軀干感覺的傳入促進(jìn)腸道蠕動、吸收，改善腸道功能。因此，正確的OMI有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮相關(guān)肌肉、相關(guān)神經(jīng)以及胃腸道的發(fā)育。此外，在矯正胎齡37周時對早產(chǎn)兒體格指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的體質(zhì)量增長、身長增長以及頭圍增長均大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明干預(yù)組早產(chǎn)兒的體格指標(biāo)增長情況明顯優(yōu)于對照組。Asadollahpour F等[20]研究發(fā)現(xiàn)，給予早產(chǎn)兒OMI能夠提高早產(chǎn)兒口腔吸吮能力，從而有利于早產(chǎn)兒體格系統(tǒng)的增強(qiáng)，因此，接受OMI的早產(chǎn)兒在體質(zhì)量增長、身長增長以及頭圍增長方面均出現(xiàn)顯著的改善。

綜上所述，OMI對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力的改善作用優(yōu)于常規(guī)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)。OMI在早產(chǎn)兒早期的恢復(fù)、縮短住院時間、減少醫(yī)療費(fèi)用具有一定的促進(jìn)意義，并且能夠提高醫(yī)療管理質(zhì)量，最終產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)與社會效益。