楊緒娜

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，是集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益較重要而敏感的指標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者住院1～10天內(nèi)，檢查診斷治療較集中，醫(yī)療資源費(fèi)用較高，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)療資源的邊際效用越來(lái)越低[1-2]，醫(yī)院應(yīng)該在確保醫(yī)療安全的前提下盡量縮短平均住院日。超長(zhǎng)住院日患者雖然比例較少，但嚴(yán)重影響著醫(yī)院整體的平均住院日[3-4]。本文就某三級(jí)婦幼保健院2016年4月—2018年4月出院的小兒患者住院病例進(jìn)行研究，分析住院超過(guò)30 d病例的原因及存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)整改措施，以達(dá)到降低住院超過(guò)30 d小兒患者數(shù)量，縮短平均住院日、降低平均住院費(fèi)用的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取出院時(shí)間在 2016 年 4 月—2018年4 月某三級(jí)婦幼保健院出院的26 448例小兒患者（0～14歲）為研究對(duì)象。分別按照患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，出院診斷按主要診斷的 ICD-10 編碼進(jìn)行。

1.2 方法

根據(jù)選定的研究對(duì)象，從醫(yī)院病案系統(tǒng)中調(diào)取其相關(guān)信息，包括患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數(shù)、出院診斷、住院總費(fèi)用等信息，匯總Excel，進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，其中住院 30 d以上的患兒共 223例，NICU患兒165例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，以例表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院超過(guò)30 d患兒科室分布情況

26 448例小兒出院患者中NICU出院3 768例，其他科室出院22 680例。 223例住院超過(guò) 30 d小兒患者分別分布于醫(yī)院NICU、小兒呼吸內(nèi)科、小兒康復(fù)科、小兒心臟外科、小兒普外科、小兒耳鼻喉科（表1）。從科室例數(shù)占比看，排在首位的是NICU，165例，占74.0%；其次是小兒心臟外科，26例，占11.7%；再次是小兒康復(fù)科，18例，占8.1%；小兒普外科，10例，占4.5%；小兒呼吸內(nèi)科3例，占1.3%；小兒耳鼻喉科1例，占0.4%，住院超過(guò)30 d患兒NICU和其他兒科相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.2 住院超過(guò)30 d患兒疾病分布情況

從疾病構(gòu)成來(lái)看，住院超過(guò)30 d患兒以早產(chǎn)并發(fā)癥為主，分別為新生兒呼吸窘迫綜合征93例，占41.7%；新生兒肺炎28例，占12.6%；新生兒其他疾病25例，占11.2%；小兒先天性心臟病行手術(shù)治療26例，占11.7%；小兒腦癱康復(fù)治療18例，占8.1%，新生兒濕肺19例，占8.5%；小兒消化系統(tǒng)疾病手術(shù)治療7例，占3.1%；小兒呼吸內(nèi)科院內(nèi)感染3例，占1.3%；小兒燙傷2例及其他外傷1例，占1.3%、其他為耳前瘺管反復(fù)感染1例（0.4%），小兒呼吸內(nèi)科及耳前瘺管反復(fù)感染屬于院內(nèi)感染，此為負(fù)性事件，不僅會(huì)增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院聲譽(yù)，是醫(yī)療管理的重點(diǎn)[5]。見(jiàn)表2。

2.3 住院超過(guò)30 d患兒醫(yī)療費(fèi)用情況

223例住院超過(guò)30 d患兒中，醫(yī)療費(fèi)用最低5 342.2元，最高為368 543.45元，人均住院費(fèi)用74 111.0元。且隨著住院天數(shù)延長(zhǎng)，人均住院費(fèi)用上升明顯，對(duì)不同住院日患兒人均住院費(fèi)用分析，住院日越長(zhǎng)的患者，其住院費(fèi)用越高，經(jīng) Spearman 相關(guān)分析，r=0.991，P=0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是住院費(fèi)用與住院天數(shù)呈正相關(guān)（表3）。對(duì)醫(yī)療付費(fèi)方式分析，住院超過(guò)30 d患兒中絕大多數(shù)為醫(yī)療保險(xiǎn)患者，共213例，占95.5%，全自費(fèi)患者10例，占4.5%。

2.4 NICU住院超過(guò)30 d患兒來(lái)源情況

165例NICU住院超過(guò)30 d患兒，自行來(lái)院就診32例，占19.39%；醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診67例，占40.61%；救護(hù)車(chē)其他醫(yī)院接診66例，占40.00%（表4）。自行來(lái)院就診和其他醫(yī)院接診均存在診斷、治療延遲的可能，醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診主要是多科室協(xié)作的問(wèn)題。

3 討論

3.1 原因分析

從科室構(gòu)成及患兒年齡來(lái)看，住院超過(guò)30 d的患兒主要集中于NICU，占74.0%。該醫(yī)院NICU是省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，醫(yī)療技術(shù)水平在本區(qū)域具有較高影響力，收治一些病情較重的患者。其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診一般是病情較重的患者，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者人數(shù)的增加 。NICU住院時(shí)間超過(guò)30 d患兒中 40.61%來(lái)自于醫(yī)院產(chǎn)科轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診往往涉及多科診療，各科室之間溝通協(xié)調(diào)不力、會(huì)診不及時(shí)、轉(zhuǎn)科延遲、檢查滯后等，都是造成患者超長(zhǎng)住院的原因。自行來(lái)院就診可能會(huì)由于就診流程問(wèn)題、檢查滯后等問(wèn)題延誤病情。

表1 住院超過(guò) 30 天小兒患者科室分布

表2 住院超過(guò)30 d患兒疾病分布

表3 不同住院日區(qū)間人均住院費(fèi)用

表4 NICU住院超過(guò)30 d患兒來(lái)源

3.2 建議措施

3.2.1 關(guān)注重點(diǎn)科室及重點(diǎn)疾病 經(jīng)科室分布和疾病分類(lèi)構(gòu)成數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院超過(guò)30 d患兒74.0%為新生兒疾病，收治在NICU。疾病譜顯示新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺為住院超過(guò)30 d前三位疾病，與陳燕惠[6]、聶靜[7]等研究一致。其中住院超過(guò)30 d的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒占全院住院超30 d患兒的比例為41.7%，新生兒呼吸窘迫綜合征稱(chēng)新生兒肺透明膜病[8]。其基本特點(diǎn)為發(fā)育不成熟肺、肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的進(jìn)行性肺不張，肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，肺毛細(xì)血管-肺泡間高通透性滲出病變[9]。早產(chǎn)兒多發(fā)呼吸窘迫[10]，以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸極度困難窘迫為典型癥狀[11]。發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高，體重越輕病死率越高，低于35周的早產(chǎn)兒，其發(fā)生呼吸窘迫的幾率較高[12]。臨床上常采用補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)配合通氣進(jìn)行治療，但不同的通氣方式可誘發(fā)肺炎、顱內(nèi)出血、肺出血等不良反應(yīng)，進(jìn)一步增加了新生兒搶救、治療難度，影響患兒住院日及住院費(fèi)用。因此，針對(duì)呼吸窘迫綜合征，科室應(yīng)建立規(guī)范化處理流程，必要時(shí)實(shí)行臨床路徑管理，采用最合理、有效的治療，避免因治療方式問(wèn)題，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，建議醫(yī)院加強(qiáng)培養(yǎng)和引進(jìn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)高層次人才，提高該類(lèi)疾病的診治水平。

3.2.2 關(guān)注醫(yī)療資源合理利用 住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高。因此通過(guò)縮短平均住院日、加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療服務(wù)效率等措施可以降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。住院超過(guò)30 d患兒中95%以上的為醫(yī)療保險(xiǎn)患者，醫(yī)療保障制度在一定程度上影響平均住院日的長(zhǎng)短[13]，這可能與醫(yī)師的默許及患者的過(guò)度利用有關(guān)，醫(yī)?；颊哂捎陂L(zhǎng)期實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度缺乏有效的制約機(jī)制，“一方住院、一方治療、第三方付費(fèi)”模式，誘使患者小病養(yǎng)大，住院時(shí)間長(zhǎng)[14]。醫(yī)院管理部門(mén)可制定獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)臨床一線控制超長(zhǎng)住院日患者，以期達(dá)到降低該部分患者平均住院日的目的。

3.2.3 加強(qiáng)院內(nèi)學(xué)科協(xié)作，加強(qiáng)產(chǎn)科、新生兒科的協(xié)作能力，院內(nèi)轉(zhuǎn)診通暢 （1）對(duì)于足月胎膜早破等特殊產(chǎn)婦，及早停止妊娠，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。（2） 對(duì)于未足月胎兒應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，結(jié)合實(shí)際情況，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡，減少早產(chǎn)兒的發(fā)生。（3）嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，無(wú)明確指征情況下的剖宮產(chǎn)應(yīng)慎重再慎重。（4）加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理，完善高危孕產(chǎn)婦篩查標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，盡早篩查出高危孕產(chǎn)婦，加強(qiáng)收治和觀察，減少早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 加強(qiáng)院間協(xié)作，推行分級(jí)診療 （1）改變患者傳統(tǒng)看病意識(shí)，消除其后期的心理影響?；颊咴谠\療后期，即康復(fù)期，患者只要遵守醫(yī)生醫(yī)囑，出院后一樣可以得到有效的康復(fù)。但由于患者思想觀念的問(wèn)題，認(rèn)為只有在完全得到治愈的情況下，才能放心出院，這無(wú)疑增加了患者的費(fèi)用和延長(zhǎng)住院天數(shù)，因此醫(yī)院要做好宣傳工作，轉(zhuǎn)變患者觀念，與附近社區(qū)聯(lián)合讓達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而確實(shí)有實(shí)際困難的患者在社區(qū)醫(yī)院住院治療，有效縮短平均住院日，提高醫(yī)院的床位利用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者和醫(yī)保部門(mén)的負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的可持續(xù)發(fā)展[15]。（2）推行二級(jí)以上醫(yī)院檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。積極推行檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免患者重復(fù)檢查及杜絕接受相同檢查不必要的醫(yī)療和時(shí)間花費(fèi)。（3）加強(qiáng)與其他兄弟醫(yī)院協(xié)作。NICU住院超過(guò)30 d患兒中40%來(lái)自于救護(hù)車(chē)的接診，因此醫(yī)院加強(qiáng)與其他兄弟醫(yī)院協(xié)作，規(guī)范院外會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院流程，建立并完善轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院綠色通道，避免因院間協(xié)作問(wèn)題，耽誤新生兒疾病的救治，影響新生兒生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

2016年4月—2018年4月住院超過(guò)30 d患兒主要集中在新生兒，特別是NICU 患兒、醫(yī)?；純簽橹?，男女無(wú)明顯差異，NICU 患兒與其他兒科相比有顯著差異。新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺等早產(chǎn)并發(fā)癥可能是導(dǎo)致其住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的主要疾病因素。醫(yī)院應(yīng)加大NICU重點(diǎn)疾病的管理力度，科學(xué)合理地整合醫(yī)療資源、規(guī)范診療服務(wù)、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、診療水平,逐漸縮短患者住院天數(shù)。