陳思　朱娟　尹世玉　喻船麗

[摘要] 該文通過介紹1例婦科婦計(jì)光學(xué)目鏡在送至消毒供應(yīng)中心處理過程中，因人為因素導(dǎo)致鏡頭損壞無法使用的不良事件中，運(yùn)用RCA根本原因分析法經(jīng)過收集資料，通過“魚骨圖”找出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] RCA根本原因分析法;消毒供應(yīng)中心;精密器械

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（c）-0090-02

根本原因分析法（Root Cause Analysis RCA）是一種回溯性失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達(dá)到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)管理的方法[1]。簡而言之，就是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面的探究，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)[2-3]。在工業(yè)界已使用多年。1997 年美國退伍軍人署的患者安全促進(jìn)機(jī)構(gòu)開始推進(jìn)、發(fā)展根本原因分析法，此后許多國家陸續(xù)將其應(yīng)用于異常事件的分析，包括警訊事件、風(fēng)險(xiǎn)評估為1 級或2 級的造成嚴(yán)重后果的異常事件、緣于系統(tǒng)因素的事件。

2017年7月27日，消毒供應(yīng)中心去污區(qū)回收婦科婦計(jì)3個(gè)宮腔鏡術(shù)中使用的光學(xué)目鏡，在清洗環(huán)節(jié)處理時(shí)其中1個(gè)宮腔鏡頭發(fā)生人為損壞。在護(hù)理部的指導(dǎo)下，消毒供應(yīng)中心護(hù)士長、核心小組及當(dāng)事人一起運(yùn)用RCA分析法進(jìn)行事件回溯并制定一系列整改措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 事件經(jīng)過

2017年7月27日，婦科婦計(jì)病房護(hù)理人員送奧林巴斯腔鏡器械至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行環(huán)氧乙烷低溫滅菌，回收人員在回收時(shí)已確認(rèn)鏡頭外表無破損、無裂痕，鏡頭視野清晰完好，鏡身無彎曲后由精密器械專職人員進(jìn)行手工清洗處理。清洗人員發(fā)現(xiàn)鏡身有銹跡便將器械放在水槽旁手握鏡頭準(zhǔn)備除銹，不慎手滑，導(dǎo)致鏡頭墜地，立即檢查，發(fā)現(xiàn)視野變黑后告知婦科婦計(jì)病房。病房負(fù)責(zé)人將鏡頭連接設(shè)備后檢查發(fā)現(xiàn)無法成像確定損壞使無法用。此鏡頭為婦計(jì)腹腔鏡手術(shù)使用器械，2014年之前購進(jìn)，價(jià)格8萬元左右。發(fā)生此事件后立即聯(lián)系奧林巴斯工程師，將損壞鏡頭送至原廠進(jìn)行損壞鑒定（鑒定故障為圖像黑屏，插入管彎折）需要更換A22001A的主干部分。最后進(jìn)行維修估價(jià)，奧林巴斯工程師出鑒定估價(jià)為16 170元。該次不良事件是因精密器械清洗人員處理流程不合理及工作人員操作注意力不集中造成的，宮腔鏡頭精密且貴重雖未直接造成患者損傷，但該次事件的發(fā)生還是需要及時(shí)反思。

2? 調(diào)查分析過程

2.1? 成立RCA小組

RCA小組成員：消毒供應(yīng)中心護(hù)士長、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量監(jiān)測員、消毒供應(yīng)中心核心小組成員。

2.2? 收集相關(guān)資料

①人員訪談：精密器械清洗人員、去污區(qū)組長、質(zhì)量監(jiān)測員。②查看各類登記資料，如《低溫物品回收登記本》。③確認(rèn)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行事件重現(xiàn)。④操作流程：光學(xué)目鏡清洗、消毒及滅菌流程。

2.3? 整理調(diào)查結(jié)果

消毒供應(yīng)中心護(hù)士長在知曉此不良事件發(fā)生后應(yīng)立即負(fù)責(zé)組織小組成員盡快收集與事件有關(guān)的資料，回到現(xiàn)場聽取并協(xié)助操作者及去污區(qū)組長真實(shí)還原整個(gè)事件過程并查看登記本確認(rèn)回收器械時(shí)間、科室、送物人。及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室負(fù)責(zé)人做好溝通解釋工作。該次不良事件具體經(jīng)過為精洗人員在手工清洗時(shí)發(fā)現(xiàn)目鏡外側(cè)有銹跡，便將鏡頭及放有保護(hù)墊的籃筐端至清洗水槽旁除銹，隱約聽見有人員呼喊，便轉(zhuǎn)身應(yīng)答，未注意手中正持握鏡頭，因手套上沾染除銹劑，較滑膩，轉(zhuǎn)身動作導(dǎo)致了鏡頭滑脫，直接摔到瓷磚地面上。立即檢查，發(fā)現(xiàn)視野變黑，鏡身彎曲。

2.4? 分析近端原因

使用“魚骨圖”列出導(dǎo)致此次不良事件發(fā)生的各種近端原因，分析出以下原因：①人（人員）：清洗工作時(shí)注意力不集中：在清洗精密貴重器械時(shí)未集中注意力進(jìn)行清洗;清洗人員操作錯(cuò)誤，清洗時(shí)脫離保護(hù)墊;此次精密器械清洗人員為非護(hù)理專業(yè)的勞務(wù)派遣人員，對清洗知識掌握欠缺：對目鏡等貴重器械在清洗時(shí)的保護(hù)不夠重視。②物（物料）：器械結(jié)構(gòu)精密且價(jià)格貴重，對此類器械的操作流程培訓(xùn)不到位;未選擇合適的清洗工具。③環(huán)（環(huán)境、材料）：手套遇水或接觸溶液后是否持物濕滑;清洗水槽是否防滑。④法（方法）：鏡頭在清洗時(shí)是否離開硅膠保護(hù)墊;清洗鏡頭流程是否不夠完善。

2.5? 分析根本原因

①清洗流程不合理：在處理鏡頭類器械時(shí)，未按照規(guī)范要求，采取保護(hù)措施。（《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》中提到：5.1.1 重復(fù)使用的診療器械應(yīng)采用保護(hù)措施，由CSSD集中回收處理）。②管理不到位：未規(guī)定精密器械與常規(guī)器械應(yīng)分開并分區(qū)域進(jìn)行處理。③未制定專科器械的處理流程：未制定?？凭芷餍祻幕厥窄h(huán)節(jié)到發(fā)放環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

2.6? 討論并分析如何改善

①要求精密器械從回收開始就應(yīng)該使用清洗籃筐并放置保護(hù)墊加以保護(hù)，轉(zhuǎn)移運(yùn)送時(shí)必須使用平臺車，禁止徒手搬筐，清洗、除銹時(shí)也不能脫離保護(hù)墊。②規(guī)定操作區(qū)域：劃分精密器械清洗區(qū)域與常規(guī)器械清洗區(qū)域，要求精密器械清洗人員在規(guī)定的操作臺上進(jìn)行清洗，禁止將精密器械放至濕滑的水槽處旁處理。③制定并細(xì)化光學(xué)目鏡在消毒供應(yīng)中心從回收到發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)精密器械清洗人員穿紅色防護(hù)服，在處理器械時(shí)禁止交談。培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核《婦科婦計(jì)光學(xué)目鏡處理流程》。④全科人員討論：在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程時(shí)，明確“清洗”和“包裝”兩大環(huán)節(jié)時(shí)應(yīng)禁止被打擾，禁止與他人交談。利用晨會交班時(shí)間討論并學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)定，并督促大家養(yǎng)成相應(yīng)習(xí)慣;做“正在包裝中，請勿打擾?！钡木緲?biāo)識放置在檢查包裝區(qū)域;由區(qū)域組長重點(diǎn)督查操作人員在禁止打擾環(huán)節(jié)時(shí)工作落實(shí)情況。

3? 結(jié)論

該院實(shí)行的是《無懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度》即護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動、自愿報(bào)告不良事件主動報(bào)告不良事件者，對當(dāng)事人不進(jìn)行懲罰，不影響其年終績效考核、晉升、評優(yōu)等[4]。正是在這樣的大環(huán)境下，通過運(yùn)用RCA的方法梳理不良事件發(fā)生的過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可以有效地避免護(hù)理不良事件與糾紛的發(fā)生，保障患者的安全。雖然消毒供應(yīng)中心不是臨床一線科室且此次不良事件未對患者造成傷害，但是日常工作屬于良心至上的行業(yè)，絲毫馬虎不得。由于在消毒供應(yīng)中心中的十大工作環(huán)節(jié)都充滿著人為的判斷與操作，因此人為的錯(cuò)誤無法避免，需從構(gòu)建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程、完善硬件設(shè)備等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤降至最低。在平時(shí)的工作中，要注意警訊事件，若不幸發(fā)生異常事件，無須氣餒，需本著根本原因分析的理念與方法，首先利用時(shí)間線、記流水帳、時(shí)間序列表等方法調(diào)查、收集資料，接著運(yùn)用魚骨圖、因果圖、5 whys 等工具分析出其根本原因，再針對根本原因運(yùn)用屏障分析和人因工程擬定改善方案。在患者安全日益受到重視的大環(huán)境下，雖然根本原因分析法不能提早阻止錯(cuò)誤發(fā)生，但仍能起到亡羊補(bǔ)牢的作用。并且，可采用根本原因分析法檢驗(yàn)高風(fēng)險(xiǎn)流程的潛在危險(xiǎn)，從而更好地確?；颊甙踩玔5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 曾月英.根本原因分析法在提高消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2011，11（1）：19-21.

[2]? Choksi VR，Marn C，Piotrowski MM，et al.Illustrating the rootpcause-analysis process：creation of a safety for the notification of critical findings in diagnostic imaging[J].J Am Coll Radiol，2005（2）：768-776.

[3]? Perkin JD，Levy AE，Duncan JB，et al.Using root cause analysis improve survival in a liver transplant program[J].J SURG Res， 2005（129）：6-16.

[4]? 汪暉，徐蓉，劉于，等.無懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度.同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理管理制度與崗位職責(zé)，2016（10）：29-34.

[5]? 楊勤熒.根本原因分析法在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2012，12（1）：17-19.