歐社祥　劉衛(wèi)　陳偉華

[摘要] 目的 調(diào)查郴州市Z幼兒園出現(xiàn)以嘔吐為主要癥狀的暴發(fā)疫情的發(fā)生原因，為類似事件的防控及處理提供依據(jù)。方法 開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，對所采集的病例及環(huán)境樣本進行諾如病毒核酸檢測，分析可能的傳染途徑和傳染源。結(jié)果 調(diào)查共發(fā)現(xiàn)病例18例，均為小一班師生，其中學(xué)生17例，老師1例，學(xué)生罹患率為17.2%（17/29），老師罹患率為20.0%（1/5）;采集到15份肛拭子和環(huán)境標(biāo)本，經(jīng)檢測7份肛拭子樣本為諾如病毒GⅡ型，其余均為陰性。疫情初期未及時發(fā)現(xiàn)并隔離首例病例，接觸病例、病例嘔吐物及其污染物是導(dǎo)致此次暴發(fā)疫情的主要危險因素。結(jié)論 該次是一起幼托機構(gòu)諾如暴發(fā)疫情，應(yīng)加強對學(xué)校傳染病防控的管理和培訓(xùn)，開展腸道傳染病防治知識的健康教育。

[關(guān)鍵詞] 幼兒園;諾如病毒;暴發(fā);疫情調(diào)查

[中圖分類號] R181.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0147-03

Investigation on the Outbreak of Norovirus in Kindergartens in Chenzhou

OU She-xiang， LIU Wei， CHEN Wei-hua

Chenzhou Center for Disease Control and Prevention， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To investigate the occurrence of outbreaks with vomiting as the main symptom in Z kindergarten in Chenzhou City， and to provide evidence for prevention and control of similar events. Methods Conduct epidemiological investigations， conduct norovirus nucleic acid detection on collected cases and environmental samples， and analyze possible infection routes and sources of infection. Results A total of 18 cases were found in the survey， all of which were small class teachers and students， including 17 students and 1 teacher. The student prevalence rate was 17.2% （17/29）， and the teacher's attack rate was 20.0% （1/5）. 15 anal swabs and environmental specimens， 7 anal swab samples were tested for Norovirus GII type， and the rest were negative. The first case was not detected and isolated in the early stage of the epidemic. The contact cases， cases of vomit and their pollutants were the main risk factors for the outbreak. Conclusion This is a case of outbreak of a child care institution， and it is necessary to strengthen the management and training of infectious disease prevention and control in schools， and carry out health education on prevention and treatment of intestinal infectious diseases.

[Key words] Kindergarten; Norovirus; Outbreak; Epldemic investigation

2018年9月14日上午，郴州市S區(qū)疾控中心接Z幼兒園電話報告，該幼兒園小一班多名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。S區(qū)疾控中心立即報告郴州市疾控中心。為快速查明原因，有效控制疫情，郴州市、S區(qū)疾控中心立即派出應(yīng)急隊伍趕赴Z幼兒園進行調(diào)查處置。

1? 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.1? 病例定義與病例搜索

可能病例：2018年9月8—17日，Z幼兒園學(xué)生和教職員工中出現(xiàn)腹瀉（≥3次/d）或嘔吐者;確診病例：可能病例中糞便或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)RT-PCR檢測出諾如病毒核酸者。通過查閱幼兒園醫(yī)務(wù)室門診日志和各班級晨午檢、缺勤登記本，訪談幼兒園負責(zé)人和各班班主任等方法搜索病例。

1.2? 現(xiàn)場調(diào)查和采樣

訪談校醫(yī)和班級老師及學(xué)生家長，了解病例發(fā)病時間和癥狀，查看學(xué)校飲食飲水衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，采集病例和老師肛拭子及環(huán)境樣本。

1.3? 統(tǒng)計方法

使用Excel 2007，Epiinfo7進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和繪圖制表。采用SPPS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（%）用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 病例臨床特征

共搜索到病例18例（其中可能病例11例，確診病例7例），無重癥和住院病例。臨床癥狀以嘔吐、腹痛等為主，部分學(xué)生出現(xiàn)低燒、腹瀉。見表1。

2.2? 三間分布

該幼兒園共兩棟教學(xué)樓，15個班級，其中大班6個，中班5個，小班4個。全園共有學(xué)生510名，職工93名。18例病例均集中在小一班，其中學(xué)生17例，老師1例。小一班共有學(xué)生29名，教師5名，學(xué)生罹患率為17.2%（17/29），老師罹患率為20.0%（1/5），師生罹患率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.24，P>0.05）。

首例病例發(fā)病時間為9月11日約16時出現(xiàn)嘔吐癥狀，末例病例發(fā)病時間為9月13日約21時，發(fā)病高峰為9月12日12時-13日0時（圖1）。

發(fā)病班級小一班位于二樓，小四班和中二班在同一樓層。教室分為學(xué)習(xí)區(qū)、休息區(qū)、飲水區(qū)和衛(wèi)生間，學(xué)習(xí)區(qū)和休息區(qū)均約40 m2，教室通風(fēng)狀況尚可，寢室和衛(wèi)生間衛(wèi)生狀況良好，有消毒和晨午檢記錄。

2.3? 特殊病例調(diào)查

首例病例陳某，男，3歲，于9月11日16時發(fā)病，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛癥狀。經(jīng)了解該學(xué)生11日中午與其母親到園外就餐，兩人之后都出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀。陳某當(dāng)日下午在教室嘔吐過1次。9月12日，陳某繼續(xù)照常入園，但之后未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。

病例侯老師，于9月13日20時左右出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，為該班5名老師中唯一發(fā)病的老師。9月11—12日，該班陸續(xù)有學(xué)生出現(xiàn)嘔吐，侯老師處理過嘔吐物，其他老師未參與。侯老師自述學(xué)生出現(xiàn)嘔吐后，自己先幫學(xué)生身上嘔吐物給擦拭干凈，然后用掃把和拖把將地上嘔吐物處理干凈，但未用消毒劑處理。在整個處理過程中未佩戴口罩、手套，但處置后有用洗手液洗手。

2.4? 飲食與飲水情況

全園實行統(tǒng)一供應(yīng)食物和飲用水。用餐時統(tǒng)一將飯菜分發(fā)至各班級，然后由各班級老師分裝給學(xué)生。學(xué)生生活用水為市政自來水，飲用水為園內(nèi)集中統(tǒng)一燒開的自來水，然后分裝至各班級。學(xué)生飲水時用自己專用水杯，水杯由學(xué)校每天統(tǒng)一清洗消毒。水杯集中有序放置在飲水區(qū)，其外形大小均一致，外表無學(xué)號或姓名等標(biāo)識區(qū)分，不排除有學(xué)生交叉互用的現(xiàn)象。

2.5? 實驗室檢測

采集到7名學(xué)生、4名老師肛拭子及玩具、杯子、物體表面等涂抹樣共15份樣品進行諾如病毒核酸檢測，檢測結(jié)果為7份諾如病毒GⅡ型陽性，其中6份為學(xué)生樣本，1份為老師樣本，其他樣本均為陰性。

3? 討論

諾如病毒變異快、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時間長，極易引起學(xué)校等集體單位的暴發(fā)疫情。諾如病毒可通過食物、水、生活接觸、空氣氣溶膠等途徑傳播[1-2]。根據(jù)病例臨床特征、流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測，可以判定該起疫情為一起諾如病毒感染引起的急性胃腸炎暴發(fā)疫情。分析此次疫情暴發(fā)的可能原因有：①首發(fā)病例在校外就餐感染諾如病毒，在教室出現(xiàn)嘔吐癥狀后，老師未引起重視，未及時隔離治療患者，導(dǎo)致其他學(xué)生可能通過接觸病例、病例嘔吐物或與病例共用玩具、生活用品等方式感染發(fā)病，與吳楊、胡廣義等[3-7]調(diào)查結(jié)果類似;②老師在處理患病學(xué)生嘔吐物時未采取任何防護措施，事后繼續(xù)從事學(xué)生護理和教學(xué)工作，未及時對教室、玩具等物品消毒，導(dǎo)致了老師本人和更多學(xué)生的發(fā)病;③學(xué)生飲水的杯子存在交叉互用的可能，增加病毒在學(xué)生中交叉?zhèn)鞑サ娘L(fēng)險;④首例病例發(fā)生在9月11日，學(xué)校報告疫情為9月14日，學(xué)校未及時上報疫情導(dǎo)致病例在班級擴散。疫情發(fā)生后，要求對小一班采取停課措施，所有病例在家隔離至癥狀消失后3 d，并持屬地醫(yī)療機構(gòu)開具的復(fù)課證明才可返校上課。首發(fā)病例發(fā)病前有外出就餐史，且家人亦有發(fā)病，但未采集到病例及其家庭成員標(biāo)本是本次調(diào)查的局限性。此次疫情采集到了該教室的環(huán)境樣本，但均為陰性，可能與采樣時老師已經(jīng)用消毒液進行了全面消毒有關(guān)。盡管經(jīng)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，此次疫情經(jīng)飲水和食物傳播的可能性較小，但近年來，常有報道通過飲水食物引起諾如病毒感染暴發(fā)的事件[8-12]。這次事件反映了該幼兒園在傳染病報告、處置等工作環(huán)節(jié)存在的一些漏洞。教育部門要重視學(xué)校和托幼機構(gòu)傳染病管理工作，加強對校醫(yī)常見傳染病防治知識的專業(yè)培訓(xùn)，同時加強晨檢，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有發(fā)熱、嘔吐或腹瀉等癥狀時，要及時通知家長到醫(yī)院就診，排除傳染性疾病的可能。此外，還應(yīng)做好學(xué)校老師、護理人員等工作人員衛(wèi)生知識的培訓(xùn)，在處置嘔吐物、排泄物時要做好個人防護，在護理學(xué)生過程中要做好手部衛(wèi)生，避免通過接觸形成交叉感染。

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