郭艷榮

【摘 要】 目的：探討PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因并提供護(hù)理對策。方法：通過對48例發(fā)生PICC置管堵塞的患者進(jìn)行回顧性分析，探討PICC置管后堵塞原因，并提出針對性對策。結(jié)果：PICC置管后發(fā)生堵塞的原因主要有血凝性堵塞、肺血栓性堵塞、PICC接口處污染及機(jī)械性堵塞。針對以上原因提出護(hù)理對策包括置管部位選擇、脈沖式正壓封管、非血凝性導(dǎo)管堵塞護(hù)理措施、建立PICC系統(tǒng)管理機(jī)制以及緊急管理措施。結(jié)論：通過積極有效的針對性護(hù)理對策可以有效降低PICC置管后導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 PICC置管;堵塞;護(hù)理對策

PICC全稱為Peripherally Inserted Central Catheter，即經(jīng)外周靜脈途徑置管至中心靜脈的導(dǎo)管[1]。其主要應(yīng)用于長期輸液且靜脈條件較差的患者;毒性藥物或刺激性強(qiáng)的藥物治療的患者以及長期臥床需要輸液的患者，具有保護(hù)周圍血管。降低靜脈炎，減少反復(fù)注射的痛苦，以及方便操作的優(yōu)點。然而PICC置管后導(dǎo)管堵塞是置管后常見的并發(fā)癥，也是引起非正常拔管的重要因素[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)積極有效的護(hù)理可以有效降低PICC置管堵塞的發(fā)生率。在本項研究中，通過對本院發(fā)生PICC直觀化堵塞的患者進(jìn)行回顧性分析，探討發(fā)生PICC置管后堵塞的原因并提供護(hù)理對策。

1 置管后堵塞原因分析

對本院進(jìn)行PICC置管并發(fā)生導(dǎo)管堵塞的48例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性102例，女性78例，年齡32～78歲。鎖骨下靜脈置管21例，頸外靜脈置管14例，股靜脈置管13例。所有患者均采用4.0Fr 的PICC導(dǎo)管。通過對以上48例發(fā)生導(dǎo)管堵塞的患者回顧性分析，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生原因主要如下。

1.1 血凝性堵塞

患者發(fā)生管腔內(nèi)血凝性堵塞的主要原因是由于胸腔內(nèi)壓力的改變、患者由于體位的改變或疼痛造成的肌肉收縮、在輸液過程中壓力的改變，如輸液袋滴空等。

1.2 非血栓性阻塞

1.2.1 胃腸外營養(yǎng)支持的患者，由于通過血液途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液由于分子量較大而且需要長時間滴注，容易堵塞導(dǎo)管;而血管活性藥物，尤其是夜間長期補(bǔ)液后，使用1～2種血管活性藥物，液體流動減緩，易堵塞管壁;

1.2.2 脂肪乳劑與靜脈營養(yǎng)液中鈣磷發(fā)生反應(yīng)，形成磷酸鹽等沉淀物，阻塞PICC管，甚至在管內(nèi)可見到黃白色的沉淀;

1.2.3 PICC置管后，容易對血管壁上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致血管壁上皮細(xì)胞形成機(jī)械性損傷，局部血管發(fā)生炎性反應(yīng)，血管內(nèi)口周圍形成炎性沉淀物，從而堵塞;

1.2.4 藥物pH值的改變及藥物之間的相互作用，引起藥物產(chǎn)生沉淀，在更換藥物時未使用0.9%的氯化鈉溶液充分沖洗管壁，藥物與肝素發(fā)生反應(yīng)而出現(xiàn)沉淀堵塞管壁;靜脈營養(yǎng)液的pH值是決定脂肪乳穩(wěn)定性的關(guān)鍵，pH值低于5可使其喪失穩(wěn)定性，pH值高于6.6易產(chǎn)生大量的磷酸鈣沉淀，從而堵塞管壁;

1.3 PICC接口處污染，由于在置管過程中皮膚組織粘附于導(dǎo)管上在PICC表面形成纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘在24h形成1mm，為微生物的生長提供營養(yǎng)，同時使病原微生物受到纖維蛋白鞘的保護(hù)，為細(xì)菌的滋生提供庇護(hù)。

1.4 機(jī)械性阻塞

由于導(dǎo)管置管后患者體位改變等原因?qū)е聦?dǎo)管窩折，導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)理想位置;導(dǎo)管移位至頸靜脈或?qū)Σ哳^臂靜脈，導(dǎo)管未固定好，造成的導(dǎo)管移位，還有部分患者存在夾斷綜合癥。同時PICC的管腔細(xì)，容積?。?.44mL），留管長，殘留的液體不能快速的被沖凈，也會引發(fā)堵管。

2 護(hù)理集束干預(yù)策略

針對回歸性分析導(dǎo)管堵塞發(fā)生的原因給予針對性護(hù)理。主要包括以下護(hù)理措施：

2.1 選取正確的部位置管

選取直靜脈、靜脈瓣少的貴要作為首選穿刺靜脈，其次選取肘正中靜脈，再次為頭靜脈。有研究發(fā)現(xiàn)選取貴要靜脈、肘正中靜脈穿刺成功率可接近百分之百，而頭靜脈的穿刺成功率為78%[3]。

2.2 脈沖式正壓封管

在置管過程中應(yīng)保持導(dǎo)管末端位置正確，使用正壓封管，脈沖沖管。護(hù)理人員嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量及沖管頻率。封管方式采用SHSH方式（S為0.9%氯化鈉溶液、A為藥物注釋、S為0.9%氯化鈉溶液、H為肝素溶液，每100uL每毫升稀釋肝素），12H沖管一次，選取脈沖式?jīng)_管，在導(dǎo)管內(nèi)形成漩渦，增強(qiáng)沖管效果，正壓封管。輸入高濃度液體、脂肪乳或血漿類的易沉著于管壁的藥液，需要充分沖管以減少PICC內(nèi)的藥物沉淀，減少堵塞可能。間歇性使用肝素沖洗，保持肝素的最低濃度（50～125U/mL），減少對凝血的影響[4]。

2.3 非血凝型導(dǎo)管堵塞護(hù)理預(yù)防措施

選擇正確的導(dǎo)管及相應(yīng)器材;在置管前給予充分、正確的導(dǎo)管沖洗、在更換其他藥物時要及時沖洗導(dǎo)管，并在置管后確認(rèn)導(dǎo)管有無窩折、盤繞。每天更換輸液器，嚴(yán)格遵守藥物配伍禁忌，防止由于配伍不當(dāng)引起的藥物發(fā)生相互作用而產(chǎn)生沉淀。對于特殊人群如高血壓患者靜脈壓過高或肺癌等原因?qū)е碌男厍粌?nèi)壓力過大的患者，肝素封管注意PICC充分肝素化。

2.4 建立PICC置管系統(tǒng)管理機(jī)制

規(guī)范化的培訓(xùn)制度是降低PICC堵塞的關(guān)鍵手段。PICC操作者及護(hù)理直接影響導(dǎo)管的放置水平及堵塞的發(fā)生率。因此建立積極護(hù)理規(guī)范，提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)PICC知識的培訓(xùn)，如在輸液過程中加強(qiáng)巡視，滴速控制在80滴/min，若滴速低于50滴/min，提示導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞[5];在更換液體的過程中，應(yīng)防止輸液瓶內(nèi)液體滴盡所引起的血液反流。

2.5 護(hù)理流程的安排及日常維護(hù)

在置管前后應(yīng)對患者及家屬做好宣講工作，使患者放松心態(tài)，配合治療。并對患者的手術(shù)患者進(jìn)行耐心指導(dǎo)及護(hù)理。每天堅持對患者的巡視，導(dǎo)管固定是否牢固、有無打折、移動等情況。同時做好導(dǎo)管的消毒工作，防止感染，減少導(dǎo)管上附著物的產(chǎn)生。

2.6 緊急護(hù)理措施

若置管處出血較多，應(yīng)急查患者凝血功能，是否出現(xiàn)異常;患者患肢出現(xiàn)發(fā)脹、皮膚發(fā)紫、蒼白的異常情況，應(yīng)及時檢查患者是否有并發(fā)癥的發(fā)生;患肢出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，應(yīng)急查患者血常規(guī)，是否有感染情況，及時上報上級醫(yī)師，給予抗感染治療;若導(dǎo)管漏氣、脫落等情況，及時停止輸液，必要時拔管處理。

參考文獻(xiàn)

[1] 于雙美.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].實用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2016，01（03）：144-145.

[2] 呂琴.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].家庭醫(yī)藥.就醫(yī)選藥，2017，（09）：193-194.

[3] 吳玉芬，曾麗，羅艷麗，等.靜脈輸液工具的使用及穿刺部位選擇的調(diào)查分析[J].當(dāng)代護(hù)士（中旬刊），2014，（12）：4-6.

[4] 張玉霞，王心迎，王如美，等.三種PICC肝素封管液濃度效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（01）：75-76.

[5] 王凱，宋琦，孫文彥，等.不同途徑留置PICC的臨床使用情況總結(jié)[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，28（19）：81-83.